超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯加快胃癌根治術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)

胃癌現(xiàn)居全球癌癥發(fā)病譜的第5位與死因譜的第4位，手術(shù)是目前治療胃癌最有效的、最主要的方法。胃癌手術(shù)破壞了胃腸道的生理解剖和腹腔植物神經(jīng)系統(tǒng),引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，胃腸激素調(diào)節(jié)失衡也會(huì)加劇胃腸道功能的抑制。因此，降低胃癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定胃腸激素水平意味著患者有更好的治療結(jié)局，同時(shí)也符合ERAS理念。研究表明，神經(jīng)調(diào)節(jié)可有效調(diào)節(jié)圍術(shù)期應(yīng)激和胃腸道功能。交感神經(jīng)通過抑制平滑肌收縮，粘膜分泌和增強(qiáng)血管收縮而對(duì)胃腸道產(chǎn)生抑制作用。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）作為一種交感神經(jīng)阻滯術(shù)，目前已安全廣泛應(yīng)用于臨床。SGB能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，穩(wěn)定手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。胃腸激素參與胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，相關(guān)胃腸激素水平的變化可以從本質(zhì)上反應(yīng)術(shù)后胃腸功能的狀態(tài)，其根據(jù)生理作用可以分為興奮型胃腸激素和抑制型胃腸激素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明SGB可通過調(diào)節(jié)兩種類型的胃腸激素分泌進(jìn)而促進(jìn)小鼠腹部手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。同時(shí)也有臨床研究表明SGB能夠促進(jìn)脊柱和腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，但術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的觀察指標(biāo)均為術(shù)后首次排氣、排便及經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間或僅涉及興奮型胃腸激素水平變化。SGB對(duì)腹腔鏡下胃癌患者圍術(shù)期兩種類型胃腸激素分泌水平影響的臨床研究報(bào)道目前尚無，本研究通過觀察超聲引導(dǎo)下右側(cè)SGB對(duì)腹腔鏡下胃癌患者圍術(shù)期應(yīng)激水平、兩種類型胃腸激素和胃腸功能恢復(fù)情況，為臨床治療提供思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020KY107），患者術(shù)前均簽署知情同意書。選取2020年12月～2021年5月?lián)衿谛懈骨荤R下胃癌根治術(shù)患者60例，年齡35～75歲，性別不限，BMI 18.5～26 kg/m，ASA分組Ⅱ～Ⅲ級(jí)，基礎(chǔ)心率≥60次/min，入選患者無嚴(yán)重心臟、肝腎疾患、神經(jīng)及精神疾病史，無糖尿病史、無免疫性疾病史或處于免疫抑制狀態(tài)，無凝血功能異常，無穿刺部位感染。

1.2 分組與處理

入選患者采取單盲處理，用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（S）和對(duì)照組（NS），各30例，所有患者SGB操作均由同一位麻醉醫(yī)師完成。實(shí)驗(yàn)組于麻醉誘導(dǎo)前15 min行超聲（Sonosite）引導(dǎo)下右側(cè)SGB 操作，具體操作方法為：患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)，頸部稍過伸，右肩部墊薄枕抬高30°，常規(guī)消毒鋪巾，S組將超聲探頭置于右側(cè)C平面，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，避開頸部大血管及神經(jīng)，尋找C橫突后結(jié)節(jié)，當(dāng)針尖抵達(dá)高回聲的椎前筋膜深面與頸長(zhǎng)肌筋膜之間時(shí)，回抽無血無腦脊液且推注無阻力后注入0.5%羅哌卡因（批號(hào)：H20100103，阿斯利康）7 mL并見其擴(kuò)散良好，操作完成后觀察10 min，出現(xiàn)Horner綜合征可判為阻滯成功。NS組采用超聲技術(shù)于相同部位推注生理鹽水7 mL。

1.3 麻醉方法

入室后常規(guī)面罩吸氧，行指脈氧飽和度、心電圖和麻醉深度監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈、鎖骨下靜脈穿刺置管并接傳感器測(cè)壓。入室后持續(xù)輸注右美托咪定負(fù)荷量1.0 μg/kg（10～15 min）進(jìn)行鎮(zhèn)靜。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫(kù)溴銨1.0 mg/kg，氣管插管后接呼吸機(jī)。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)為：FiO50%,氧流量2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率10～12次/min，I∶E 1∶2，維持PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～8mg·kg·h，羅庫(kù)溴銨0.5 mg·kg·h，右美托咪定0.2～0.4 μg·kg·h，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚1.0%～2.0%，按需追加舒芬太尼，術(shù)中維持BIS值45～60，心率（HR）、收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）上下波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的20%，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射舒芬太尼10 μg?；颊甙喂芗纯踢B接靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。采用舒芬太尼0.5 μg/mL，地佐辛0.3 mg/mL，托烷司瓊0.1 mg/mL，生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，自控劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間20 min。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者SGB前（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后第2天（T3）、術(shù)后第6天（T4）外周靜脈血樣，3000 r/min，離心10 min，留取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）測(cè)定標(biāo)本中胃動(dòng)素（MOT）、血管活性腸肽（VIP）、皮質(zhì)醇（Cor）、血糖（Glu）水平，記錄術(shù)后36、48、60、72、84、96 h腸鳴音恢復(fù)率和首次排氣時(shí)間。

階段性主要指學(xué)生數(shù)學(xué)核心素養(yǎng)所表現(xiàn)出的不同層次水平.比如說，學(xué)生在解決數(shù)學(xué)難題時(shí)會(huì)采取不同方法進(jìn)行，而學(xué)生之間的理解水平、思維能力等都存在很大差距，進(jìn)而形成了階段性數(shù)學(xué)核心素養(yǎng).

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

與NS組相比，S組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)率在術(shù)后36、48、60、72、84 h時(shí)點(diǎn)更高（＜0.05），S組術(shù)后首次排氣時(shí)間更短（＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況的比較

胃腸激素水平的變化可以從本質(zhì)上反應(yīng)術(shù)后胃腸功能狀態(tài)。已有相關(guān)研究探討了SGB對(duì)興奮型胃腸激素的影響。而本研究選擇興奮型胃腸激素MOT和抑制型胃腸激素VIP共同作為胃腸功能恢復(fù)判斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，探究SGB對(duì)術(shù)后胃腸功能調(diào)節(jié)除通過影響興奮型胃腸激素分泌外，是否能夠同時(shí)影響抑制型胃腸激素的分泌來調(diào)節(jié)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。MOT為近端小腸黏膜內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，主要作用是促進(jìn)胃排空。VIP是胃腸維持正常功能的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)之一，對(duì)胃腸活動(dòng)有明顯的抑制作用。MOT和VIP分泌紊亂可導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能障礙。研究采用ELISA法測(cè)定血漿MOT、VIP水平。研究結(jié)果顯示，與NS組相比，S組在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MOT水平較高、VIP水平較低，表明SGB可以同時(shí)降低術(shù)后MOT下降和抑制VIP水平的升高。同時(shí)本研究結(jié)果表明，與NS組相比，S組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)率在術(shù)后36、48、60、72、84 h較高和首次經(jīng)肛排氣時(shí)間縮短，與兩組患者圍術(shù)期胃腸激素水平的波動(dòng)幅度變化相符，表明SGB可促進(jìn)腹腔鏡下胃癌患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。其機(jī)制可能是：（1）SGB阻斷支配胃腸的交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)張胃腸道血管，調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，增加血供，使胃腸道管壁內(nèi)分泌細(xì)胞分泌增加，從而使胃腸激素水平波動(dòng)幅度減小，對(duì)兩種類型激素的分泌均起到調(diào)節(jié)作用。（2）SGB通過調(diào)節(jié)交感-副交感神經(jīng)平衡,使副交感神經(jīng)相對(duì)興奮,促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),進(jìn)而促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。（3）SGB通過減輕術(shù)中失血引起的腸道屏障功能障礙進(jìn)而加快術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

2.2 兩組患者血漿MOT、VIP、Cor和Glu水平比較

須野豬晝伏夜出，主要以水果、根莖、樹葉以及蚯蚓等小昆蟲為食。由于一些植物的果實(shí)非常難以消化，所以須野豬不得不把它們排泄出來。這些植物種子就這樣被須野豬帶到了四面八方，并且生根發(fā)芽。熱帶雨林能夠擁有如此繁茂的植物群落，離不開須野豬的功勞呢！

2.3 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)率及術(shù)后排氣時(shí)間的比較

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間差異性比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

考慮到Fe0-PRB技術(shù)在含鈾廢水處理方面的廣闊前景以及零價(jià)鐵本身存在的一些不足，很多學(xué)者開始研究在Fe0-PRB中再加入其它物質(zhì)組成混合反應(yīng)介質(zhì)，以提高其處理含鈾廢水的效率.

3 討論

頸部交感神經(jīng)干的頸下神經(jīng)節(jié)又稱星狀神經(jīng)節(jié)，在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié)。超聲引導(dǎo)下SGB較傳統(tǒng)盲穿法成功率更高。因人體兩側(cè)交感神經(jīng)分布存在差異，右側(cè)SGB對(duì)循環(huán)影響更小，故本研究行超聲引導(dǎo)下右側(cè)SGB。與左側(cè)SGB相比，右側(cè)SGB能更好的調(diào)節(jié)交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，減少手術(shù)等一系列刺激引起的交感活性增高。但由于心臟電生理也存在左、右星狀神經(jīng)節(jié)的偏側(cè)效應(yīng)，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)分支神經(jīng)密集分布于竇房結(jié)，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)在維持心率方面比左側(cè)發(fā)揮更重要的作用，故行右側(cè)SGB要求患者術(shù)前基礎(chǔ)心率≥60次/min。

兩組患者在T1時(shí)點(diǎn)血漿MOT、VIP、Cor、Glu水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2、T3、T4 時(shí)點(diǎn)兩組血漿MOT水平均較T1時(shí)點(diǎn)降低，S組MOT水平高于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05，圖1）；T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)血漿VIP水平、Cor水平均較T1時(shí)點(diǎn)升高，S組血漿VIP水平、Cor水平均低于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05，圖2，圖3）；T2、T3時(shí)點(diǎn)兩組患者Glu水平均較T1時(shí)點(diǎn)升高，S組Glu水平低于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05，圖4）。

本研究納入患者年齡跨度較大，年齡與激素分泌有一定關(guān)系，可能會(huì)導(dǎo)致組內(nèi)激素水平基線不一致，但兩組患者年齡資料組間比較并無明顯差異，說明兩組患者年齡分布相似。同時(shí)經(jīng)統(tǒng)計(jì)可見兩組患者主要激素指標(biāo)T1時(shí)點(diǎn)基線值也無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI值和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中舒芬太尼用量、失血量、術(shù)中輸液量和尿量的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05，表1）。

根據(jù)調(diào)繪成果，坡體受斷層F切割，斷層破碎帶寬約1.5 m，斷層破碎帶由角礫、泥質(zhì)等充填膠結(jié)，膠結(jié)程度很差，對(duì)坡體發(fā)展不利。此外，坡體存在一組順向結(jié)構(gòu)面，傾向160°～170°，傾角40°～61°，這組結(jié)構(gòu)面極有利于滑坡的形成。

手術(shù)創(chuàng)傷激活應(yīng)激反應(yīng)，過度應(yīng)激反應(yīng)不利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。同時(shí)術(shù)中和術(shù)后負(fù)反饋機(jī)制失效，Cor分泌增多且持續(xù)存在于血液中，Cor增加分解代謝，同時(shí)促進(jìn)糖異生，升高血糖，高血糖降低傷口愈合率，增加術(shù)后感染。本研究結(jié)果表明兩組患者Cor水平在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)均升高，與NS組相比，S組在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)Cor升高水平較低。兩組患者血糖水平在T2、T3時(shí)點(diǎn)均升高，與NS組相比，S組在T2、T3時(shí)點(diǎn)血糖水平升高較低。表明SGB可以降低患者術(shù)后的應(yīng)激水平，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。其機(jī)制可能為：（1）SGB擴(kuò)張腦血管，改善大腦循環(huán)，增加下丘腦血供，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的紊亂，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力。（2）來自頸部交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)可支配下丘腦，而SGB抑制了交感神經(jīng)張力，抑制了傷害性刺激對(duì)下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸的激活，并維持其部分負(fù)反饋功能。

本研究?jī)?yōu)缺點(diǎn)：本研究在評(píng)價(jià)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的指標(biāo)上選擇客觀指標(biāo)即實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)指標(biāo)和主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)相結(jié)合，能更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況。同時(shí)本文創(chuàng)新性的從興奮型胃腸激素和抑制型胃腸激素兩方面共同評(píng)價(jià)SGB對(duì)圍術(shù)期胃腸功能的影響，能夠更加明確SGB在改善術(shù)后胃腸功能方面發(fā)揮的作用。但在本研究中納入的患者年齡跨度較大，樣本量相對(duì)較少。在今后的工作中，本課題組將進(jìn)行更大樣本量的研究，并進(jìn)行年齡分層，以明確SGB對(duì)不同年齡段患者的作用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SGB能夠降低腹腔鏡下胃癌患者圍術(shù)期應(yīng)激水平，同時(shí)可以通過增加興奮型胃腸激素的分泌和降低抑制型胃腸激素的分泌來共同調(diào)節(jié)并促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。