骨髓增生異常綜合征并發(fā)肝膿腫老年患者2例伴文獻復習*

江錦紅 林黎明 方炳木

溫州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院 麗水市人民醫(yī)院 1 血液科 2 放射科，浙江省麗水市 323000

骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic syndromes，MDS)是一組起源于造血干細胞的高度異質性的惡性克隆性疾病[1]。MDS好發(fā)于老年人，臨床主要表現(xiàn)為乏力、納差、出血，繼發(fā)感染等。感染是導致低中危組MDS患者死亡的最主要原因[2]。而流行病學顯示肝膿腫發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢[3]，尤其是免疫缺陷者死亡率增高[4]。有關MDS并發(fā)肝膿腫的報道很少，筆者觀察了2例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者男性，68歲，因“頭暈、乏力1年余，再發(fā)1周”于2021年7月7日入院。

既往史：頭暈、乏力1年余，多次血常規(guī)提示大細胞性中度貧血；基本造血原料不缺，肝腎甲狀腺功能、自身免疫抗體、血清促紅素均正常；骨髓形態(tài)、病理、流式表型及基因突變支持MDS改變。診斷“MDS”，口服環(huán)孢素無效。

現(xiàn)病史：患者近1周感乏力明顯，食欲差，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無其他不適癥狀。入院查體：神志清，精神軟，體溫37.7℃，貧血貌，皮膚、黏膜、心肺腹體檢未發(fā)現(xiàn)異常體征，雙下肢浮腫+。血常規(guī)：白細胞7.1×109/L，中性粒細胞占比82.1%，紅細胞2.31×1012/L，血紅蛋白78g/L，血小板正常；血清C反應蛋白51.3mg/L；肝功能：白蛋白31g/L，球蛋白22g/L，轉氨酶、膽紅素正常，AKP 138U/L，GGT 74U/L，腎功能、乙肝三系定性、血凝分析均正常；血培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌生長；腹部B超無異常；上腹部CT平掃(見圖1)：肝腫大，肝臟Ⅳ、Ⅵ段片狀稍低密度區(qū)，邊緣模糊,動脈期膿腫呈蜂窩狀強化，周圍見大片狀異常灌注代表炎癥充血,靜脈期中央無強化區(qū)為膿腔液化區(qū)域，病灶范圍縮小區(qū)域代表膿腫周圍水腫帶對比劑填充進入，肝門淋巴結不大，膽囊、膽管、脾臟、胰腺未見異常；胸部CT平掃正常。診斷“MDS伴多系血細胞發(fā)育異常(IPSS 0.5分，中危-Ⅰ)并發(fā)細菌性肝膿腫”。予頭孢哌酮舒巴坦注射液2g靜滴，1次/8h，及B超下肝膿腫穿刺抽出黃色液體少量，膿腔生理鹽水加慶大霉素沖洗。治療2周后癥狀改善，體溫正常。膿液培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌生長?？垢腥局委煿?周。

圖1 上腹部CT平

1.2 病例2 患者女性，61歲，因“乏力10個月，納差10d”于2019年7月31日入院。

既往史：乏力10個月，多次血常規(guī)提示白細胞減少，重度大細胞性貧血，血小板計數(shù)基本正常：基本造血原料、肝腎甲狀腺功能均正常；自身免疫抗體均陰性；骨髓形態(tài)、病理、流式表型及基因突變支持MDS改變。診斷“MDS”，輸血治療。近半年地西他濱治療2個療程，末次治療后出現(xiàn)腹脹、腹瀉，發(fā)熱，血培養(yǎng)陰性，腹部B超無異常，予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療10d后好轉，2周后停用，仍胃納差、全身無力，無其他不適癥狀。

現(xiàn)病史：本次入院復查血常規(guī)(1.2～2.5)×109/L，中性粒細胞占比(67.5～84.0)%，紅細胞(2.16～2.3)×1012/L，血紅蛋白63～69g/L，血小板(10～15)×109/L；血CRP 109.5mg/L；肝功能：白蛋白26.6g/L，球蛋白25.7g/L，轉氨酶、膽紅素、AKP、GGT、乙肝三系定性、血凝分析、腎功能均正常。胸部CT平掃：兩肺小結節(jié)，心臟增大；上腹部CT平掃(見圖2)：肝Ⅵ段混雜密度區(qū)，中央低密度區(qū)為膿腔液體，膿強周圍環(huán)形稍高密度帶為膿腫壁，膿腫壁外周低密度區(qū)為周圍水腫帶，動脈期膿腔液化區(qū)無強化，膿腫壁環(huán)形強化，膿腫壁外周水腫帶輕度強化構成“雙環(huán)征”；血培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌生長。診斷“MDS伴多系血細胞發(fā)育異常(IPSS 0.5分，中危-Ⅰ)并發(fā)細菌性肝膿腫”。予頭孢哌酮舒巴坦注射液2g靜滴，1次/8h，3周后癥狀好轉。6周后復查B超肝膿腫明顯縮小，改口服頭孢西丁片口服2周。未行膿腫穿刺引流。

圖2 上腹部CT平掃

2 討論

眾多文獻報道，感染是導致低中危MDS患者死亡的最常見因素，其原因主要與MDS疾病性質、治療手段、高齡等因素相關[5]。肝膿腫是一種嚴重感染性疾病，如不能及時診治死亡率很高,免疫缺陷者并發(fā)肝膿腫的風險更大。董葉子等[6]回顧性了北京市海淀醫(yī)院96例細菌性肝膿腫患者，其中35例患者治療后癥狀加重或者死亡。筆者整理了2例老年MDS并發(fā)肝膿腫患者的臨床資料進行分享。

老年MDS并發(fā)肝膿腫缺乏典型臨床特征。肝膿腫發(fā)病無年齡限制，臨床上以成人及老年人多見[7]。有文獻報道[8-9]，細菌性肝膿腫患者多存在糖尿病或膽道疾病或既往有肝膽手術史三大常見因素，只有少數(shù)患者存在腫瘤或者HIV感染。臨床癥狀以畏寒、高熱、背痛或胸痛或腹痛最為常見，少部分患者表現(xiàn)為乏力、食欲下降，體征以右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛為主要表現(xiàn)。也有文獻報道，免疫缺陷患者肝膿腫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性[6]。筆者觀察的2例患者均是老年人，雖然均沒有誘發(fā)肝膿腫的常見基礎疾病，但均明確存在MDS基礎疾病，而且均在接受各種免疫抑制治療，包括環(huán)孢素A膠囊、地西他濱注射液。臨床只表現(xiàn)為乏力、胃納減少，無其他自覺不適癥狀，其中1例低熱37.7℃，另1例測體溫一直正常，也未查到腹部陽性體征。筆者認為，2例肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)之所以非常不典型與多個因素相關，包括老年人自身反應能力減退、MDS疾病導致的免疫缺陷、MDS的免疫抑制治療手段。而乏力是MDS的典型癥狀之一，進一步掩蓋了肝膿腫的不典型表現(xiàn)。

MDS并發(fā)肝膿腫的實驗室及影像學改變。通常情況下，絕大多數(shù)肝膿腫患者白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比例增高[7,9]，部分患者CRP、轉氨酶、膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶增高，部分患者白蛋白、血紅蛋白減少。膿液培養(yǎng)病原體陽性檢出率明顯高于血培養(yǎng)，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、屎腸球菌最為常見。多普勒超聲、計算機斷層成像、磁共振成像檢查陽性率都高達95%以上[8]，膿腫以肝右葉多見，肝左葉或者同時累及左、右葉，單發(fā)或多發(fā)病灶，部分膿腫累及膈下、胸腔、肺部、泌尿系、眼部，甚至少部分累及顱內。本文的2例患者白細胞計數(shù)均不高，甚至明顯低下，其他實驗室項目、影像學結果無顯著性差異。提示MDS患者白細胞計數(shù)可能不宜作為肝膿腫感染的觀察指標。

MDS并發(fā)肝膿腫的治療反應情況。細菌性肝膿腫的常規(guī)治療策略多主張在選擇敏感的靜脈抗生素治療的基礎之上，再根據(jù)膿腫大小、部位、數(shù)量決定是否聯(lián)合局部處理，包括膿腫穿刺抽除、膿腫引流、膿腫切除不同方案。療程在2～3周后序貫口服抗生素維持治療1～2周，大部分患者好轉。筆者觀察的2例MDS并發(fā)肝膿腫患者，均選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉單藥靜脈應用，例1未停用環(huán)孢素A，但聯(lián)合局部膿液穿刺去除及局部沖洗處理，例2終止去甲基化治療，持續(xù)應用粒細胞集落刺激因子，血小板極低沒有聯(lián)合局部處理。2例患者均順利好轉。例2的抗感染療程較例1延長3周，可能與其持續(xù)白細胞低下及缺乏局部處理有關。

老年中危MDS患者在疾病治療過程中可能容易并發(fā)肝膿腫，但缺乏特異性臨床表現(xiàn)及白細胞計數(shù)改變，CRP增高及影像學改變有助于及時診斷，常規(guī)抗感染治療或聯(lián)合局部膿腫處理效果顯著，療程長短有所差異。