?？埔曨l教育結(jié)合回授教育在婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防效果*

王彩芳 陳北秀 王少梅 何 勇 黃小舟

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東省清遠(yuǎn)市 511518

視頻教育是隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、移動互聯(lián)網(wǎng)普及背景下逐漸在國內(nèi)外興起的健康教育方式，與傳統(tǒng)的“灌輸式”教育比較，其具有內(nèi)容豐富、形象、生動、直觀，教育方式靈活等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。視頻教育被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院疾病管理、門診患者健康行為教育中，文獻(xiàn)報(bào)道可改變目標(biāo)人群的健康行為，使其從中獲益[3]。美國的一項(xiàng)基于HIV患者健康教育計(jì)劃顯示，視頻教育與傳統(tǒng)醫(yī)生口頭宣教比較，可為1萬名HIV患者節(jié)省500多萬美元的健康教育支出[4]。Melender等[5]認(rèn)為視頻教育消除了教育者與被教育者之間的矛盾，平衡了健康教育信息內(nèi)容，教育方式更加標(biāo)準(zhǔn)化。本研究將?？埔曨l教育結(jié)合回授教育應(yīng)用于婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年1—12月婦科接收的行婦科腹腔鏡手術(shù)患者207例作為對照組；2019年1月—2020年4月婦科接收的行婦科腹腔鏡手術(shù)患者264例作為觀察組。對照組患者年齡22～78歲，平均年齡(53.36±9.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.54～27.28，平均BMI 24.18±4.29；手術(shù)方式：全子宮切除術(shù)59例，廣泛全子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)45例，子宮肌瘤剔除術(shù)37例，附件切除術(shù)26例，異位妊娠輸卵管開窗取胚術(shù)16例，輸卵管切除術(shù)12例，其他12例；手術(shù)時(shí)間32～158min，平均手術(shù)時(shí)間(96.84±23.58)min。觀察組患者年齡24～81歲，平均年齡(53.94±10.08)歲，BMI 18.12～27.85，平均BMI 24.52±4.61；手術(shù)方式：全子宮切除術(shù)72例，廣泛全子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)58例，子宮肌瘤剔除術(shù)45例，附件切除術(shù)31例，異位妊娠輸卵管開窗取胚術(shù)24例，輸卵管切除術(shù)18例，其他16例；手術(shù)時(shí)間28～170min，平均手術(shù)時(shí)間(95.42±25.36)min。兩組患者年齡、BMI、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為婦科腹腔鏡手術(shù)患者；(2)年齡≥18周歲；(3)具備語音、理解、聽力能力，可配合完成相關(guān)量表調(diào)查工作；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；(2)伴肢體功能障礙；(3)凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾??；(4)術(shù)前DVT、動脈栓塞；(5)大量腹水、內(nèi)出血后休克；(6)既往多次腸道手術(shù)或嚴(yán)重粘連手術(shù)史；(7)過度肥胖(BMI指數(shù)≥28.0)；(8)嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病，如糖尿病、甲亢；(9)精神疾病、意識障礙；(10)術(shù)后病情惡化死亡或入住ICU。

1.3 方法 對照組實(shí)施傳統(tǒng)健康教育，入院后由管床護(hù)士口頭宣教配合健康教育小冊子實(shí)施飲食及生活指導(dǎo)、DVT分級風(fēng)險(xiǎn)管理及肺功能鍛煉，入院宣教完畢后，由患者家屬監(jiān)督執(zhí)行；住院期間若患者存疑，可通過病房床頭鈴呼叫管床護(hù)士再次宣教。觀察組實(shí)施專科視頻教育結(jié)合回授教育，具體內(nèi)容如下。

1.3.1 視頻制作：視頻制作由院護(hù)理部聯(lián)系影像公司拍攝配有字幕的健康教育視頻，考慮到本地居民日常溝通以粵語為主，且部分年齡較大的患者對普通話理解能力不高，因此在錄制視頻后，采用普通話及粵語雙語配音，?？埔曨l教育包含飲食指導(dǎo)、DVT預(yù)防及肺功能鍛煉內(nèi)容。

1.3.2 飲食指導(dǎo)：術(shù)前以高熱量、高蛋白、富含維生素的食物為主，如散養(yǎng)雞鴨、鱸魚、排骨、紫菜、豆腐、綠色青菜等；術(shù)后早期(術(shù)后1d)以流食或半流質(zhì)飲食為主，如排骨湯、鯽魚湯、雞湯、鴿子湯、豬心湯等，配合粥食，滿足機(jī)體所需的熱量、蛋白質(zhì)及糖分需求?；謴?fù)期(術(shù)后2d)過渡至普食，如牛羊肉、瘦豬肉、雞鴨肉、黃豆制品，多食用富含纖維素的蔬菜水果，如新鮮蔬菜、水果、五谷雜糧等。術(shù)后忌諱油炸、冷硬、腌制等刺激性食物，術(shù)后忌營養(yǎng)價(jià)值低的食物，如漢堡、面包等。

1.3.3 DVT預(yù)防：(1)入院至出院每日行深呼吸、主動咳嗽、抬臀運(yùn)動、引體向上、踝泵運(yùn)動，床上模擬踩單車運(yùn)動，4～5次/d，10～20min/次，或20～30下/h。(2)圍手術(shù)期多飲水，每日飲水量達(dá)2 000ml左右。(3)術(shù)后避免下肢血管損傷，加強(qiáng)肢體保護(hù)。(4)采用專業(yè)梯度壓力抗血栓襪(Gradient compression stockings，GCS)預(yù)防DVT，GCS依據(jù)患者大腿周長及小腿周長可分為S型、M 型、L 型、XL型，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適宜的型號，穿著時(shí)將GCS套于腳上及后跟，緩慢將襪子拉過腳踝及小腿，后向腿彎處向上提拉卷動，防滑帶位于臀溝，拉直后保持腳背部及腳踝平整，保證腳尖舒適。(5)早期下床。腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、損傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后疼痛可耐受條件下，在護(hù)理人員攙扶下早期離床行走。

1.3.4 肺功能鍛煉：(1)深呼吸：取坐位，吸鼻深吸氣，吸氣時(shí)，同時(shí)緩慢抬高雙臂并過頭，呼氣時(shí)同時(shí)將雙臂緩慢放回；呼氣時(shí)間較吸氣時(shí)間長，反復(fù)7～8次。(2)縮唇呼吸：取坐位，全身肌肉放松，閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)口唇做吹口哨樣緩慢呼氣，同時(shí)收緊腹部，吸氣3s，呼氣6s，15min/次，3～4次/d。(3)腹式呼吸：腹式呼吸是將縮唇呼吸與腹式呼吸相結(jié)合的呼吸方法。呼吸方法：依據(jù)患者病情，腹式呼吸可采取坐位、半坐位，伸右手置于胸前部，左手置于上腹部，吸氣時(shí)由鼻深吸氣，口唇緊閉，盡量保持胸部不動，腹部向外隆起；后經(jīng)縮唇，將口唇做吹口哨樣緩慢呼氣，使腹部下陷，呼氣時(shí)要深長而緩慢；吸氣3s，呼氣6s，15min/次，3～4次/d。(4)排痰：取坐位，進(jìn)行深而慢的腹式呼吸5～6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5s，繼而縮唇，緩慢的經(jīng)口將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣，屏氣3～5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)同時(shí)收縮腹肌，如有胸痛或傷口的患者，可采用軟枕或手按壓傷口而咳嗽，有利于減輕疼痛并促使痰液咳出。

1.3.5 回授健康教育：(1)視頻播放：患者入院后由管床護(hù)士經(jīng)移動護(hù)理車播放?？埔曨l，患者亦可經(jīng)病房內(nèi)電視或通過科室微信公眾號在線觀看視頻教育；告知患者仔細(xì)觀看，耐心體會，尤其注意視頻中相關(guān)訓(xùn)練的技巧。(2)評估效果：視頻反復(fù)播放數(shù)次后，讓患者復(fù)述視頻重點(diǎn)內(nèi)容、實(shí)施方法、鍛煉方式、鍛煉頻次等內(nèi)容，復(fù)述完畢后，由責(zé)任護(hù)士向患者提問，如“請您復(fù)述術(shù)后飲食早期飲食相關(guān)內(nèi)容”“請您演示低風(fēng)險(xiǎn)DVT分級的功能鍛煉”“請您演練深呼吸運(yùn)動”等。(3)澄清糾正：待患者復(fù)述或演示相關(guān)內(nèi)容后，對掌握良好的給予肯定及表揚(yáng)，對掌握不佳的錯(cuò)誤點(diǎn)給予指出、糾正，加深患者對視頻教育內(nèi)容的掌握程度，糾正完畢后，讓患者再次觀看視頻。(4)確認(rèn)掌握：確認(rèn)患者掌握了視頻教育的所有信息，即能復(fù)述、演練視頻教育內(nèi)容，否則重復(fù)1～3步，直至掌握。(5)鼓勵堅(jiān)持：在患者掌握了視頻教育內(nèi)容后，積極鼓勵患者嚴(yán)格按照相關(guān)指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行術(shù)后管理，責(zé)任護(hù)士從旁觀察、指導(dǎo)、協(xié)助；強(qiáng)化患者“知信行”理念，說明良好的依從性對降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)的重要性。

1.4 評價(jià)指標(biāo) (1)DVT：參考美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]: ① 患肢靜脈造影陽性。②彩超檢查顯示DVT。③ D-二聚體>0.5mg/L。④有DVT 的臨床表現(xiàn)，如疼痛、軟組織張力升高、淺表靜脈充盈、疼痛感、皮膚溫度上升、Neuhof征。若滿足上述條件即可診斷為顯性DVT; 若滿足③+④，但不滿足①或②，則診斷為隱性DVT。(2)并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后3d肩痛、季肋下痛、肺部感染及低氧血癥發(fā)生率。肩痛：肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉疼痛；季肋下痛：季肋下及其周圍肌肉疼痛；肺部感染：X線提示有片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變；低氧血癥：脈搏血氧飽和度<90%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后DVT發(fā)生率 術(shù)后3d、7d觀察組DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后3d觀察組肩痛、季肋下痛、肺部感染及低氧血癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3d并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3d、7d觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。說明?？埔曨l教育結(jié)合回授教育可有效降低婦科腹腔鏡術(shù)后DVT發(fā)生率。原因主要有：(1)視頻教育可將語音、文字、圖片、模擬演練整合為視頻，讓患者全方位掌握鍛煉技術(shù)要領(lǐng)，視頻內(nèi)容生動、直觀、形象，極大地方便患者理解、記憶及模仿，與傳統(tǒng)的健康教育比較極大地提升了患者對信息的接受效率。(2)在發(fā)達(dá)的移動互聯(lián)網(wǎng)體系下，視頻制作完畢后，可通過移動護(hù)理車、平板電腦、電視機(jī)、微信公眾號觀看及下載，視頻獲取極為便利，可提升患者的掌握水平，有助于理解、記憶與執(zhí)行，規(guī)范健康行為，采取積極應(yīng)對措施提升對DVT的預(yù)防效率，進(jìn)而降低DVT發(fā)生率。(3)回授健康教育是雙向的信息傳遞方式[7]，在專科視頻教育觀看后，讓患者用自己的語言復(fù)述或演示相關(guān)內(nèi)容，宣教者從旁評估，通過糾正、強(qiáng)化的方式，加深患者對專科視頻教育的理解與掌握水平，可提升患者對DVT預(yù)防的掌握程度及預(yù)防能力，降低DVT的發(fā)生率。

肩痛、季肋下痛是婦科腹腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥，主要與術(shù)中CO2制造人工氣腹有關(guān)。術(shù)后肩痛、季肋下痛多于術(shù)后1周內(nèi)自行緩解，緩解速率不僅與個(gè)體CO2氣體吸收差異有關(guān)，還與術(shù)后相關(guān)鍛煉的執(zhí)行相關(guān)。肺部感染及低氧血癥是婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥，與術(shù)后咳嗽無力，呼吸道細(xì)菌下移有關(guān)。低氧血癥與術(shù)中創(chuàng)傷、失血、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉藥物刺激、疼痛、營養(yǎng)不良引起的肺換氣功能降低，免疫功能下降有關(guān)。本文結(jié)果顯示，術(shù)后3d觀察組肩痛、季肋下痛、肺部感染及低氧血癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明?？埔曨l教育結(jié)合回授教育可降低婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。原因考慮為?？埔曨l教育提升了患者對肺功能鍛煉的掌握程度，增強(qiáng)了鍛煉的依從性，加速了腔鏡術(shù)后CO2的吸收效率，緩解了由于CO2過久殘留引起的肩痛與季肋下痛；同時(shí)肺功能鍛煉有助于促進(jìn)呼吸道纖毛擺動，減少肺葉呼吸死腔，促進(jìn)痰液排除，降低肺部感染及低氧血癥發(fā)生率。

綜上所述，視頻教育打破了傳統(tǒng)的“灌輸式”教育模式，改變了傳統(tǒng)教育中“老師—學(xué)生”的角色關(guān)系，患者獲取方便，可反復(fù)觀看，化被動學(xué)習(xí)為主動，在婦科腹腔鏡患者圍手術(shù)期管理中，實(shí)現(xiàn)了降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。視頻教育是近年來興起的健康教育方式，是當(dāng)下健康教育的改革方向，視頻教育內(nèi)容應(yīng)考慮患者的理解、認(rèn)知水平，采用通俗、易懂的語言，多以演練的方式，讓患者在輕松、愉悅的視頻環(huán)境下獲取所需的健康知識。