基于系統(tǒng)營養(yǎng)評估的優(yōu)化營養(yǎng)配方膳食對老年CHF伴營養(yǎng)不良患者的影響

張 莉 牛曉華 高毅鵬

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院CCU，河南省洛陽市 471000

慢性心力衰竭(CHF)患者持續(xù)性處于體循環(huán)、肺循環(huán)淤血狀態(tài)，將嚴重影響其消化、呼吸系統(tǒng)功能，多發(fā)生食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，并處于負氮平衡狀態(tài)，使營養(yǎng)狀態(tài)下降，尤其是老年患者。老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)與其預(yù)后緊密相關(guān)，營養(yǎng)不良會誘發(fā)心肌供血供能不足，進而加重心臟代謝障礙，損傷患者心肌功能。常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)可恢復患者胃腸道吸收功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，但其缺乏對鈉、維生素、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入控制，對心功能改善效果欠佳?；谙到y(tǒng)營養(yǎng)評估的優(yōu)化營養(yǎng)配方膳食是對患者每日攝入能量、營養(yǎng)素配比嚴格控制，使患者營養(yǎng)狀態(tài)、心功能均得以改善。本文旨在觀察基于系統(tǒng)營養(yǎng)評估的優(yōu)化營養(yǎng)配方膳食對老年CHF伴營養(yǎng)不良患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年9月—2020年9月收治的107例老年CHF伴營養(yǎng)不良患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組53例和觀察組54例。對照組男29例，女24例，平均年齡(76.90±3.12)歲。觀察組男28例，女26例，平均年齡(75.79±3.65)歲。兩組一般資料對比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。納入標準：所有患者均符合慢性心衰診斷標準[1]，NRS 2002≥3分，患者及家屬知情。排除標準：伴有肝腎功能疾病、急性冠脈綜合征，精神異常、認知功能障礙。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)措施干預(yù)及常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，(1)常規(guī)措施干預(yù)：責任護士給予患者常規(guī)健康宣教、心理疏導，密切觀察患者生命體征，并回訪解決問題。(2)常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：可正常進食患者口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，難以進食患者通過鼻飼管道輸注腸內(nèi)營養(yǎng)劑；心力衰竭癥狀顯著時每日能量維持2 500kJ，癥狀緩解后增至4 100～6 200kJ/d，病情穩(wěn)定后每日能量保持在104～125kJ/kg。觀察組增加基于系統(tǒng)營養(yǎng)評估的優(yōu)化營養(yǎng)配方膳食措施，(1)組建干預(yù)小組：根據(jù)《臨床營養(yǎng)護理指南》詳細制定營養(yǎng)支持質(zhì)量檢查表標準和內(nèi)容，并對營養(yǎng)支持加以指導；嚴格培訓組內(nèi)成員保證每位成員可按照營養(yǎng)質(zhì)量檢查表內(nèi)操作要求干預(yù)實施；同時建立營養(yǎng)管理微信群，追蹤營養(yǎng)干預(yù)效果，完善質(zhì)量控制。(2)參照Harris-Benedict公式計算患者基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，根據(jù)患者能量消耗計算出患者每日所需能量，CHF每日總能量=BEE×應(yīng)激系數(shù)×活動系數(shù)。(3)根據(jù)患者心功能分級實施個體化膳食指導，嚴格控制鈉鹽、水分攝入量，心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級者每日鈉鹽控制在3～4g，心功能為Ⅳ者控鈉鹽攝入<2g。囑咐患者及家屬記錄每日食物含水量和出入量，每日出量應(yīng)多于入量200ml，每次飲水量控制在30～60ml。(4)可正常進食患者按照上述總能量和營養(yǎng)素配比為患者提供每日膳食，無法進食者通過胃管鼻飼，病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口進食。(5)每周對患者評估1次營養(yǎng)狀態(tài)、心功能恢復情況，并對營養(yǎng)干預(yù)效果評定。兩組均干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標 (1)營養(yǎng)狀態(tài)：采用微型營養(yǎng)評估(MNA)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，總分為30分，分數(shù)<17分為營養(yǎng)不良；采集患者空腹靜脈血，采用雙縮脲法檢測總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。(2)炎性反應(yīng)：抽取患者空腹外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、長正五聚蛋白-3(PTX-3)。(3)心功能指標：采用GE730型多普勒超聲診斷儀檢測左心室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)對比 干預(yù)后觀察組MNA、TP、ALB高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比

2.2 兩組患者干預(yù)前后炎性反應(yīng)對比 干預(yù)后觀察組TNF-α、IL-6、PTX-3低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性反應(yīng)對比

2.3 兩組患者干預(yù)前后心功能指標對比 干預(yù)后觀察組LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心功能指標對比

3 討論

CHF疾病是多種心血管疾病的終末期階段，我國CHF發(fā)病率為0.9%～1.4%，其病死率、致殘率較高，5年病死率可達50%[2]。在CHF疾病發(fā)展過程中會出現(xiàn)心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，其心肌能量代謝途徑呈異常狀態(tài)，當心肌能量代謝發(fā)生障礙時，會造成心肌細胞數(shù)量減低、心肌纖維化，使CHF患者心臟舒張和收縮能力降低，進而促進心肌組織缺血缺氧，心肌損傷程度加重，故心功能與能量代謝密切相關(guān)。針對CHF伴營養(yǎng)不良患者實施常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其可保護患者胃黏膜，抑制腸道內(nèi)菌群移位，增強胃腸道黏膜血液循環(huán)，使黏膜細胞結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，提高黏膜的修復能力和保護功能，并生成免疫屏障，有效預(yù)防腸源性感染等不良事件發(fā)生；通過為患者以鼻飼或口服兩種途徑提供百普素營養(yǎng)劑，可使營養(yǎng)劑直接輸注至胃腸道內(nèi)，胃內(nèi)容物會增加胃腸激素的大量分泌，增強胃腸道蠕動能力和膽囊收縮功能，為吸收營養(yǎng)物質(zhì)、消化食物創(chuàng)造了良好有利條件，有效減低蛋白質(zhì)流失，進而提高了CHF伴營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀態(tài)[3-4]。對照組采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)，可有效緩解患者營養(yǎng)不良癥狀，但其缺乏對患者病情系統(tǒng)性評估，未能制定合理個體化營養(yǎng)膳食方案及有效的動態(tài)監(jiān)測，營養(yǎng)膳食干預(yù)措施操作性、針對性相對較差。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組MNA、TP、ALB均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)基于系統(tǒng)營養(yǎng)評估的優(yōu)化營養(yǎng)配方膳食聯(lián)合常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)，可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)?；谙到y(tǒng)營養(yǎng)評估的優(yōu)化營養(yǎng)配方膳食是根據(jù)患者病情程度、營養(yǎng)情況、能量需求、心功能分級等多種方面調(diào)整熱量攝入量，具有動態(tài)性和適時性；在系統(tǒng)化營養(yǎng)評估實施過程中，根據(jù)個體化配餐表、能量需求量，可讓患者在營養(yǎng)師制定的熱量、蛋白質(zhì)攝入標準范圍內(nèi)進食，摒棄了傳統(tǒng)強制性干預(yù)的弊端，使患者減少不良進食行為；并定期評估患者胃腸道功能及時調(diào)整營養(yǎng)素比例，可為患者機體補充所需能量和營養(yǎng)物質(zhì)，進而改善其營養(yǎng)狀態(tài)[5]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組TNF-α、IL-6、PTX-3、LVEF、LVESD、LVEDD均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)基于系統(tǒng)營養(yǎng)評估的優(yōu)化營養(yǎng)配方膳食和常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合干預(yù)，可有效降低患者炎癥反應(yīng)，促進心功能恢復?；谙到y(tǒng)營養(yǎng)評估的優(yōu)化營養(yǎng)配方膳食措施通過提高蛋白質(zhì)、高纖維、低脂肪、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)攝入，可全面補充機體代謝所需能量而達到維持機體正常運行的目的，并促進代謝平衡，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正其負氮平衡狀態(tài)，提高機體免疫力，使炎癥因子分泌合成得以抑制，降低炎癥因子及機體炎癥反應(yīng)對心肌細胞的損傷；其還可促進胃腸功能恢復，避免腸道內(nèi)毒素移位、菌群失調(diào)，減低內(nèi)源性炎癥反應(yīng)，為心肌收縮提供能量，進而改善心功能[6]。

綜上所述，基于系統(tǒng)營養(yǎng)評估的優(yōu)化營養(yǎng)配方膳食聯(lián)合常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)老年CHF伴營養(yǎng)不良患者，可有效降低機體炎癥反應(yīng)，提高營養(yǎng)狀態(tài)及心功能。