彈性橡膠探條聯(lián)合視頻喉鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用

羅大林 杭錦玲 楊玉珍

重慶市東南醫(yī)院ICU 401336

困難氣道管理一直是ICU醫(yī)師工作的重中之重，盡管臨床上已經(jīng)有很多困難氣道預(yù)測(cè)指標(biāo)，但是預(yù)測(cè)喉鏡暴露困難和插管困難的床旁篩查實(shí)驗(yàn)仍有一定的局限性，針對(duì)國人較為理想的預(yù)測(cè)指標(biāo)尚無定論，ICU醫(yī)師更需要的是熟練掌握困難氣道各種緊急處理措施，以降低氣道管理失敗的發(fā)生率[1]。視頻喉鏡無須口、咽、喉三軸線一致即可窺見聲門，能明顯改善聲門顯露程度，而彈性橡膠探條引導(dǎo)氣管插管也是處理因聲門顯露不佳而引起插管困難的有效手段，但兩者聯(lián)合用于困難氣道支氣管插管卻鮮見報(bào)道[2]。本文旨在觀察彈性橡膠探條聯(lián)合視頻喉鏡應(yīng)用于預(yù)計(jì)困難氣道支氣管插管的效果，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。選擇我院急診、ICU和麻醉科2019年1月—2020年12月行急診和擇期氣管插管患者48例，男29例，女19例，年齡27～68歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前訪視氣道評(píng)估張口度>3cm，Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，甲頦距離<6.5cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)會(huì)厭囊腫和聲帶息肉；(2)氣管、支氣管有腫瘤壓迫、移位、狹窄和畸形。按隨機(jī)數(shù)字表法分為彈性橡膠探條聯(lián)合視頻喉鏡組(研究組)和纖維支氣管鏡組(對(duì)照組)。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均采用Robertshaw支氣管導(dǎo)管(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司)，所有插管均由具有多年纖維支氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成，助手不變。研究組方法：提前將彈性橡膠探條套入視頻喉鏡(珠海博導(dǎo)醫(yī)療器械有限公司)導(dǎo)管引導(dǎo)槽，開啟光源后喉鏡片沿舌背生理彎曲面進(jìn)入口腔，鏡片前端抵達(dá)會(huì)厭谷充分顯露聲門，彈性橡膠探條明視下沿引導(dǎo)槽充分推送入氣管內(nèi)，深度距門齒28cm左右固定彈性橡膠探條，退出視頻喉鏡，這時(shí)由助手托下頜保持一定張口度，操作者保持導(dǎo)管前端向前套入彈性橡膠探條，沿彈性橡膠探條推送過支氣管導(dǎo)管聲門(深度距門齒24cm)后向右旋轉(zhuǎn)90°，拔出彈性橡膠探條同時(shí)繼續(xù)送管直至遇到阻力，然后調(diào)整合適深度給氣囊充氣，接手控呼吸，用PETCO2監(jiān)測(cè)儀判斷插入氣管是否成功，進(jìn)一步調(diào)整導(dǎo)管深度，傳統(tǒng)聽診法行支氣管對(duì)位確認(rèn)良好后，用纖維支氣管鏡(日本OlympusMAF-GM，插入部外徑3.9mm)驗(yàn)證直至符合支氣管對(duì)位成功，具體標(biāo)準(zhǔn)為：纖維支氣管鏡進(jìn)入左管開口處可見氣管隆突和左支氣管開口大部，右支氣管藍(lán)色套囊充氣后上緣位于隆突下；纖維支氣管鏡進(jìn)入右管在側(cè)孔可見右上葉支氣管開口，在端口可見右中、下葉支氣管開口。對(duì)照組方法：助手托下頜保持一定張口度，先用纖維支氣管鏡套入支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡前端沿舌背正中向下找到會(huì)厭、聲門插入氣管，前端向前沿纖維支氣管鏡鏡干推送過聲門后向右旋轉(zhuǎn)90°，待纖維支氣管鏡進(jìn)入支氣管后繼續(xù)推送導(dǎo)管直至遇到阻力，退出纖維支氣管鏡，同法用PETCO2監(jiān)測(cè)儀判斷插入氣管是否成功，進(jìn)一步在纖維支氣管鏡明視下調(diào)整導(dǎo)管深度，直至符合支氣管對(duì)位成功標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。因插管操作時(shí)間過長(zhǎng)出現(xiàn)SpO2<92%或其他原因造成插入氣管不能一次成功者均不納入后續(xù)研究。

1.3 觀察指標(biāo) (1)插管首次成功例數(shù)和成功率：即經(jīng)PETCO2監(jiān)測(cè)儀判斷插入氣管一次成功的患者。(2)插管首次成功患者的置管時(shí)間：從視頻喉鏡鏡片或纖維支氣管鏡置入口腔開始到推送導(dǎo)管遇到阻力為止。(3)支氣管對(duì)位用時(shí)：研究組從聽診法開始到纖維支氣管鏡驗(yàn)證支氣管對(duì)位成功時(shí)為止，對(duì)照組在纖維支氣管鏡明視下調(diào)整導(dǎo)管深度直至達(dá)到支氣管對(duì)位成功標(biāo)準(zhǔn)為止。(4)記錄麻醉誘導(dǎo)前和支氣管對(duì)位成功后2min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)，并于這兩個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取動(dòng)脈血2ml，用雙抗體兩步夾心ELISA檢測(cè)血漿去甲腎上腺素(NE)濃度(金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)研究所)。(5)觀察并記錄兩組插管引起咽喉部黏膜出血的例數(shù)，術(shù)后24h隨訪咽喉疼痛和發(fā)音嘶啞例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 插管首次成功率、置管時(shí)間、支氣管對(duì)位用時(shí)和氣道損傷并發(fā)癥比較 研究組插管首次成功22例(成功率為91.7%)，其中1例DLT主氣囊因剮蹭患者突出的門齒發(fā)生破裂，1例彈性橡膠探條引導(dǎo)插管時(shí)操作時(shí)間過長(zhǎng)致SpO2<92%；對(duì)照組插管首次成功23例(成功率為95.8%)，1例咽喉部血生分泌物過多致纖維支氣管鏡視野受阻，SpO2<92%。兩組插管首次成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，插管未能一次成功的3例患者未納入后續(xù)研究。研究組置管時(shí)間短于對(duì)照組，研究組支氣管對(duì)位用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；但兩組氣道損傷并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組置管時(shí)間、支氣管對(duì)位用時(shí)和氣道損傷并發(fā)癥比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)和血漿NE濃度變化 在支氣管對(duì)位成功后2min，兩組患者SBP、DBP、HR和血漿NE濃度均較麻醉誘導(dǎo)前顯著升高，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)和血漿NE濃度變化比較

3 討論

視頻喉鏡是一種相對(duì)普及的新型氣管插管工具，因其良好的聲門顯露和較小的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，已越來越廣泛地應(yīng)用于普通或困難氣道的氣管插管及氣道管理培訓(xùn)；但普通的視頻喉鏡導(dǎo)管引導(dǎo)槽不適合于管徑粗大的DLT[5-6]。DLT專用的視頻喉鏡，能夠明顯改善聲門暴露程度，有效用于雙腔氣管插管，但其鏡體較寬(約19mm)，對(duì)于張口度相對(duì)較小、下頦前伸困難和伴有牙齒疾病的患者置入鏡體困難[7]。另外，在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，即使用視頻喉鏡后聲門暴露良好，但將聲門置于視野正中有時(shí)仍較為困難，DLT會(huì)抵在后聯(lián)合處，不易調(diào)節(jié)導(dǎo)管前端方向[8]。彈性橡膠探條由內(nèi)置銅絲和硅塑外膜制成，直徑5mm，兩端為平滑的圓凸型，前端可塑性好，其一定的硬度和彈性有利于引導(dǎo)氣管導(dǎo)管插管[9]。

研究組置管時(shí)間比對(duì)照組略短，可能用視頻喉鏡插入彈性橡膠探條較纖維支氣管鏡沿舌根尋找會(huì)厭聲門插入氣管更加快捷，這在一些緊急困難氣道處理上顯得尤為重要[10]。對(duì)照組支氣管對(duì)位用時(shí)短于研究組近80s，說明纖維支氣管鏡可視化技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)聽診法優(yōu)勢(shì)明顯[11]。因傳統(tǒng)聽診法存在較大的主觀性和盲目性，如氣道分泌物、肺部病變等因素影響雙肺聽診效果。

本文結(jié)果顯示，兩組插入氣管和行支氣管對(duì)位都會(huì)引起心血管應(yīng)激反應(yīng)，且研究組反應(yīng)程度高于對(duì)照組，可能由于研究組傳統(tǒng)聽診法支氣管對(duì)位用時(shí)較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)所引起。因?yàn)橐曨l喉鏡對(duì)聲門容易顯露，置入上提力量小、時(shí)間短，對(duì)舌根和會(huì)厭谷刺激較?。欢覐椥韵鹉z探條直徑較小、柔韌可彎曲，對(duì)氣道的損傷刺激較輕[12-13]。兩組應(yīng)激程度強(qiáng)弱應(yīng)該主要取決于對(duì)聲門、氣管壁、隆突和右支氣管壁黏膜感受器的刺激。值得注意的是，本文中操作者是高年資麻醉醫(yī)師，對(duì)兩種方法插管、對(duì)位均很熟練，如無纖維支氣管鏡相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)可能對(duì)結(jié)果有所影響，但彈性橡膠探條聯(lián)合視頻喉鏡插管簡(jiǎn)單易行，即使是低年資麻醉醫(yī)師也易于掌握[14]。

綜上所述，在缺乏纖維支氣管鏡設(shè)備或培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的情況下，采用彈性橡膠探條聯(lián)合視頻喉鏡引導(dǎo)方法安全有效、簡(jiǎn)單易行，而支氣管對(duì)位較慢，應(yīng)激反應(yīng)稍強(qiáng)，但均在可控范圍，值得臨床借鑒。