腹腔鏡下經(jīng)肝圓韌帶入路行左肝蒂鞘內(nèi)解剖性左半肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究*

王春榮 官 艷

四川省宣漢縣人民醫(yī)院肝膽外科 636150

原發(fā)性肝癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，若不及時(shí)治療，將威脅患者生命[1]。肝癌常行手術(shù)治療，以往多行開(kāi)腹肝切除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢及并發(fā)癥多，致預(yù)后欠佳。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，腹腔鏡被應(yīng)用在各種疾病治療中，尤其是肝膽外科。有研究[2]將腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用在肝癌治療中，已取得理想療效。但患者行腹腔鏡肝切除術(shù)，可能致其圍術(shù)期肝功能、血糖、免疫功能發(fā)生變化，甚至出現(xiàn)異常，需引起重視。基于此，本文探討肝癌患者接受腹腔鏡肝切除術(shù)圍術(shù)期肝功能、血糖及免疫功能動(dòng)態(tài)變化特征，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年7月—2021年1月經(jīng)病理診斷為肝癌并接受手術(shù)治療的患者62例，其中男34例，女28例；年齡35～69歲，平均年齡(51.32±3.64)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)38例；肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)30例，B級(jí)32例。按術(shù)式不同將患者分為對(duì)照組與研究組，各31例。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床相關(guān)檢查符合2019年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[3]；②患者簽署知情同意書(shū)；③符合兩種手術(shù)治療指征[4]；④獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤全身狀況良好，耐受手術(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②伴嚴(yán)重心腦血管疾病；③多部位原發(fā)腫瘤；④繼發(fā)性肝癌；⑤中途退出或死亡；⑥臨床資料不完整；⑦ ASAⅢ～Ⅳ級(jí)；⑧姑息治療；⑨聯(lián)合其他手術(shù)或急診手術(shù)。

1.3 方法 研究組行腹腔鏡肝切除術(shù)。患者取平臥分腿位，按病灶位置適當(dāng)抬高床頭且手術(shù)床據(jù)肝癌部位向左或右傾斜。用5孔法，戳孔以肚臍為中心成扇形分布于腹壁，各孔間隔8cm以上。行氣管內(nèi)插管靜脈吸入復(fù)合麻醉，術(shù)前行胃腸減壓及留置導(dǎo)尿。氣腹壓力設(shè)定在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左肝手術(shù)時(shí)術(shù)者站于患者右側(cè)，第1助手站于患者左側(cè)，右肝手術(shù)時(shí)術(shù)者及第1助手位置互換，扶鏡手站于患者兩腿之間。Pringle法預(yù)置腹腔鏡肝門(mén)阻斷裝置，探查肝臟后，超聲刀離斷肝圓韌帶游離段，向頭側(cè)牽拉肝圓韌帶游離段，電刀向下以肝圓韌帶裂為導(dǎo)向切開(kāi)肝圓韌帶裂隙以擴(kuò)大肝圓韌帶裂至肝圓韌帶與門(mén)靜脈左支終末端匯合處后繼續(xù)向右稍游離即可顯露門(mén)靜脈左支；于門(mén)靜脈左支上方分離解剖即可顯露左肝管橫部；在肝圓韌帶裂底部的左側(cè)打開(kāi)腹膜鞘顯露左肝動(dòng)脈，經(jīng)以上操作后即可完成左側(cè)門(mén)管三聯(lián)體的鞘內(nèi)解剖，分別予以結(jié)扎離斷，此時(shí)即可見(jiàn)左半肝缺血線(xiàn)，電刀沿缺血線(xiàn)標(biāo)記預(yù)切線(xiàn)，超聲刀配合電刀游離預(yù)切除肝臟周?chē)g帶，采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)，維持中心靜脈壓在3～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，使肝內(nèi)小血管塌陷。以缺血線(xiàn)或預(yù)切線(xiàn)為標(biāo)志，使用腹腔鏡肝門(mén)阻斷裝置間斷阻斷第一肝門(mén)，用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，>10mm肝內(nèi)管道予腔鏡型內(nèi)鏡下切割吻合器夾閉離斷，≥2mm管道予生物夾、鈦夾、合成夾夾閉后離斷，<2mm肝內(nèi)管道采用超聲刀階梯凝閉后離斷。肝靜脈上篩孔出血用適量植物止血材料壓迫止血，必要時(shí)用5-0 Prolene線(xiàn)縫合止血。肝斷面及溫氏孔各置腹腔引流管1根。移除標(biāo)本裝入自制標(biāo)本袋(老式尿袋)從臍下開(kāi)適當(dāng)橫行切口取出。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切除術(shù)治療[5]。術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同研究組，患者取仰臥位，根據(jù)腫瘤部位將手術(shù)床適當(dāng)向左右傾斜，取右上腹反“L”切口，游離肝臟周?chē)捻g帶，顯露病灶部位，Pringle法預(yù)置肝門(mén)阻斷帶，切肝過(guò)程中間斷阻斷第一肝門(mén)，鉗夾法配合超聲刀、電刀離斷肝臟，≥2mm管道予Prolene線(xiàn)縫扎止血，雙極電凝止血。完整切除標(biāo)本后移除腫瘤，創(chuàng)面予植物止血材料覆蓋，肝斷面留置腹腔引流管，逐層關(guān)閉腹腔。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組觀察指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化情況。于術(shù)前及術(shù)后1d、3d、5d、7d動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝功能(AST、ALT)、空腹血糖、免疫功能(IgM、IgG)，取受檢對(duì)象清晨空腹靜脈血4～5ml，采用BECKMAN CX5型全自動(dòng)生化分析儀(上海科華公司)進(jìn)行檢測(cè)，各項(xiàng)測(cè)定按說(shuō)明書(shū)設(shè)定參數(shù)執(zhí)行。(2)比較兩組術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期肝功能比較 術(shù)前兩組肝功能水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；兩組肝功能術(shù)后3d上升至峰值，隨后逐漸下降，但術(shù)后1d、3d、5d、7d組間肝功能差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝功能水平比較

2.2 兩組圍手術(shù)期空腹血糖指標(biāo)比較 術(shù)前兩組空腹血糖水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1d兩組空腹血糖上升至峰值，隨后逐漸降低，術(shù)后1d、3d研究組低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)，術(shù)后5d、7d組間比較差異不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血糖水平比較

2.3 兩組圍術(shù)期IgM及IgG比較 術(shù)前兩組IgM及IgG比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后兩組IgM及IgG均呈升高趨勢(shì)，且研究組術(shù)后1d、3d、5d、7d高于對(duì)照組，兩組差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后2周觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異顯著(χ2=6.213,P=0.015<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

目前肝癌常用手術(shù)治療。而腹腔鏡肝癌切除術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)、三維成像輔助技術(shù)等，明確病灶位置、大小等，還精確顯示病灶鄰近部位，特別是腫瘤與肝內(nèi)大血管、膽管的關(guān)系。腹腔鏡肝癌切除術(shù)創(chuàng)傷小，可避免腹腔內(nèi)器官過(guò)度暴露，縮短術(shù)中肝臟缺血時(shí)間，進(jìn)而減少對(duì)肝功能損傷[6]。本研究圍手術(shù)期兩組肝功能無(wú)顯著差異，說(shuō)明兩組同為解剖性肝切除術(shù)，在徹底切除癌變病灶同時(shí)，對(duì)剩余肝臟具有保護(hù)作用，最大限度保留兩組殘余肝組織功能[7]。術(shù)后3d兩組肝功能至峰值，隨后逐漸恢復(fù)正常，可能原因：(1)手術(shù)刺激后，一些肝細(xì)胞發(fā)生損傷，ALT值增高。(2)在術(shù)后1d、3d肝功能水平明顯升高，故需注重術(shù)后3d內(nèi)肝功能檢測(cè)，以科學(xué)監(jiān)測(cè)病情。本研究血糖動(dòng)態(tài)變化類(lèi)似于肝功能變化，但血糖術(shù)后1d達(dá)峰值，且血糖恢復(fù)更快，可能原因：手術(shù)刺激可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)產(chǎn)生一系列代謝和功能改變，同時(shí)致皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，促進(jìn)糖原分解，升高血糖。手術(shù)創(chuàng)傷后，機(jī)體對(duì)糖利用率下降，糖異生活躍易發(fā)生血糖升高。但因研究組手術(shù)創(chuàng)傷小，機(jī)體恢復(fù)較快，故血糖水平恢復(fù)較快。

當(dāng)發(fā)生肝損傷或肝衰竭，血清IgG、IgM水平能反映肝受損程度，還可據(jù)免疫指標(biāo)推測(cè)患者預(yù)后。圍術(shù)期兩組IgM及IgG均呈升高趨勢(shì)，差異顯著?？赡茉颍?1)手術(shù)致患者免疫組織被破壞，但研究組手術(shù)創(chuàng)傷小，受破壞免疫組織少，則對(duì)患者免疫功能影響小；(2)肝切除術(shù)增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，激發(fā)免疫保護(hù)機(jī)制，而對(duì)照組手術(shù)創(chuàng)傷大，加重免疫抑制反應(yīng)，減少免疫因子釋放，造成免疫應(yīng)答遲緩和抗原識(shí)別力低下。術(shù)后2周研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合解剖性肝切除術(shù)達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)治療，不但切除病灶組織，而且減輕患者手術(shù)損傷，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

此外，基層醫(yī)院無(wú)術(shù)中腔鏡超聲、無(wú)熒光標(biāo)記等，經(jīng)肝圓韌帶韌帶入路行左肝蒂解剖性左半肝切除技術(shù)可行、安全，快速、精確控制左半肝血流、左肝管游解剖離，值得應(yīng)用。