鹽酸氨溴索灌洗聯(lián)合HFNC治療急性呼吸衰竭血?dú)庵笜?biāo)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、舒適度改善價(jià)值研究

杜發(fā)強(qiáng)

河南省周口市人民醫(yī)院 466000

急性呼吸衰竭為急診科診治中較為常見(jiàn)的急危重癥，指的是多種因素共同作用引起的肺通氣或(和)換氣功能嚴(yán)重障礙。氧療是目前臨床上應(yīng)用于急性呼吸衰竭患者救治的一種常用手段，普遍選用的氧療方式是鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧。但臨床實(shí)際應(yīng)用及既往研究結(jié)果均顯示，鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧方式用于急性呼吸衰竭患者救治存在明顯缺陷，主要表現(xiàn)為吸氣峰流量缺乏良好穩(wěn)定性或吸氣峰流量不足、氣道壓力明顯升高、吸入干冷氣體形成痰痂等，患者舒適度較差，耐受較低[1]。經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療(HFNC)屬于近年來(lái)在國(guó)外逐漸獲得應(yīng)用的一種新型無(wú)創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，且有研究表明其應(yīng)用可明顯提高患者舒適度，提高其耐受，進(jìn)而保證治療獲得更好效果[2]。目前該種裝置已在急性心力衰竭患者臨床救治中獲得較多應(yīng)用。鹽酸氨溴索為臨床常用化痰藥，目前鹽酸氨溴索聯(lián)合HFNC用于急性呼吸衰竭患者臨床救治的研究相對(duì)較少，應(yīng)用有效性及安全性均尚未明確?；诖耍x取2018年4月—2019年6月在本院接受該種方案治療的患者作為對(duì)象，回顧性分析臨床應(yīng)用有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2019年6月在本院診治的68例急性呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象。以患者治療方案為根據(jù)進(jìn)行分組：將接受鼻導(dǎo)管常規(guī)氧療治療的38例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男23例，女15例；年齡45～80歲，平均年齡(64.4±2.4)歲；病因：27例為重癥肺炎，10例為COPD急性加重，1例為支氣管擴(kuò)張并感染；起病至就診間隔時(shí)間3～14h，平均時(shí)間(8.2±1.1)h；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分[3]10～25分，平均評(píng)分(19.04±3.63)分。將接受HFNC聯(lián)合鹽酸氨溴索灌洗治療的30例患者設(shè)為觀察組，其中男20例，女10例；年齡46～82歲，平均年齡(65.4±2.6)歲；病因：17例為重癥肺炎，12例為COPD急性加重，1例為支氣管擴(kuò)張并感染；起病至就診間隔時(shí)間4～15h，平均時(shí)間(8.3±1.6)h；APACHE Ⅱ評(píng)分9～26分，平均評(píng)分(19.10±3.85)分。兩組性別、年齡、病因等一般資料對(duì)比，均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代呼吸病學(xué)》[4]中急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床診治資料保存完整；患者本人及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：診治前接受氧療；伴有腦卒中、多發(fā)傷、惡性腫瘤、多器官功能衰竭；血流動(dòng)力學(xué)缺乏穩(wěn)定性；有嚴(yán)重肝腎功能不全、胸部肺臟手術(shù)既往史；過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)研究所用藥物過(guò)敏；伴有認(rèn)知障礙、精神性疾??；重肝腎功能不全。

1.3 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)性抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥及支持治療。行氣管插管前給予所有患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，時(shí)間為5min，呼氣末正壓通氣(PEEP)為5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸氧濃度(FiO2)為1.0，壓力支持(PS)為15cmH2O,使患者的血氧飽和度(SpO2)能夠維持在>90%。對(duì)照組接受鼻導(dǎo)管常規(guī)氧療：按照常規(guī)氧療方式開(kāi)展治療。采用氣泡式氧氣濕化裝置實(shí)施氧氣濕化并合理調(diào)節(jié)氧氣流量，然后做好濕化瓶與中心供氧連接。觀察組行HFNC聯(lián)合鹽酸氨溴索灌洗治療。通過(guò)費(fèi)雪派克呼吸濕化治療儀開(kāi)展高流量濕化氧吸入療法。實(shí)施經(jīng)口氣管插管期間連接HFNC設(shè)備。具體參數(shù)設(shè)置如下：吸氧濃度設(shè)置為30%～100%，氣流速度設(shè)置為20～60L/min，吸入氣體溫度保持在37℃。在上述基礎(chǔ)上再給予患者氨溴索肺泡灌洗：應(yīng)用設(shè)備為日本生產(chǎn)的OLYMPUS 纖支鏡(型號(hào)：BF TYPE 1T60)。灌洗具體操作如下：使用濃度為2%的利多卡因(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20043676)進(jìn)行局部麻醉，然后將纖支鏡置入患者氣道，吸出干凈氣道內(nèi)存在的分泌物，再給予30mg鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041473)+100ml生理鹽水行肺泡灌洗。灌洗量為10～20ml/次，每側(cè)肺葉灌洗量為50ml左右。根據(jù)患者實(shí)際病情進(jìn)行灌洗1次/1～2d。灌洗過(guò)程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、血壓、心率等指標(biāo)變化情況。血氧飽和度低于80%的患者，需先停止灌洗操作，待血氧飽和度上升至90%后再繼續(xù)行灌洗。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血?dú)庵笜?biāo)評(píng)估：治療前、后檢測(cè)患者相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(OI=PaCO2/FiO2)、乳酸(Lac)。(2)氧化應(yīng)激評(píng)估：治療前、后通過(guò)全自動(dòng)血液分析儀行氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè)，包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。(3)舒適度評(píng)估：治療前及治療后1h、24h、48h使用數(shù)字評(píng)分法(NRS)[5]評(píng)估患者舒適度，以患者自我感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分，舒適計(jì)0分；有輕微不適，可耐受計(jì)1～3分；不舒服，睡眠受到明顯影響，但尚可忍受計(jì)4～6分；有較強(qiáng)烈不適感，無(wú)法耐受計(jì)7～10分。(4)安全性評(píng)估：觀察患者嚴(yán)重低氧血癥、休克、心搏驟停、室性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生情況。SpO2<80%判定為嚴(yán)重低氧血癥；收縮壓水平<65mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或者<90mmHg的持續(xù)時(shí)間≥30min，行液體復(fù)蘇后還需要使用血管活性藥物，判定為休克。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前兩組相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)水平對(duì)比均無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組PaCO2、PaO2、SaO2、OI、Lac水平較治療前均有明顯改善，且與對(duì)照組比較，觀察組PaO2、SaO2、OI均更高，PaCO2、Lac更低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者前、后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比均無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療后兩組SOD、MDA水平均有顯著變化，且與對(duì)照組比較，觀察組患者SOD水平顯著更高，MDA水平顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、后SOD及MDA水平比較

2.3 兩組舒適度比較 治療前兩組舒適度評(píng)估結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1h、24h、48h兩組舒適度均有明顯提高，且觀察組NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前、后NRS比較分)

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%(8/30)，其中休克5例，室性心律失常3例；對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為52.63%(20/38)，其中嚴(yán)重低氧血癥4例，休克7例，心率<60次/min 3例，室性心律失常6例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.666，P<0.05)。

3 討論

氧療是目前臨床上應(yīng)用于急性呼吸衰竭患者臨床救治的一種重要手段，常用傳統(tǒng)氧療方式主要為面罩、鼻導(dǎo)管等。但臨床實(shí)踐及既往研究結(jié)果均顯示常規(guī)氧療方式的應(yīng)用存在明顯局限性[6]。傳統(tǒng)氧療方式缺陷主要表現(xiàn)為吸入氧氣未能良好濕化、溫化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸道干燥，增加痰液黏稠度；吸入氧氣流量過(guò)低，未能達(dá)到成人自主吸氣吸氣峰流量，會(huì)有大量CO2殘留于呼吸道解剖死腔；吸氣時(shí)會(huì)有混入外源性空氣，導(dǎo)致實(shí)際吸入氧流量與傳輸量?jī)烧唛g存在差異，降低吸入氧氣含量的穩(wěn)定性，監(jiān)測(cè)及評(píng)估結(jié)果受到影響；且舒適度差，患者耐受低，配合度差[7-8]。

HFNC屬于一種新型無(wú)創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，近年來(lái)在呼吸治療領(lǐng)域逐漸獲得廣泛應(yīng)用，并表現(xiàn)出明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氧療方式的優(yōu)勢(shì)。HFNC主要是通過(guò)空氧混合器從不需要密封的鼻導(dǎo)管提供給患者精確能夠調(diào)節(jié)的氧流量、氧濃度以及濕度、溫度保持恒定的氣體[9]。作為氣道正壓治療的重要措施，HFNC不僅是初始的氣道濕化措施，還能夠通過(guò)加熱的單回路管道對(duì)氧氣進(jìn)行加濕、加溫，氣流量能夠提高到超過(guò)60L/min[10]。目前，諸多臨床研究結(jié)果均顯示，HFNC用于呼吸衰竭患者治療，在氧合改善方面發(fā)揮著重要作用。鹽酸氨溴索屬于臨床常用黏液溶解劑，藥物作用機(jī)制為：直接在呼吸道上皮分泌細(xì)胞發(fā)生作用，有效調(diào)節(jié)黏液性、漿液性腺體分泌狀況，黏膜上皮細(xì)胞的纖毛加速擺動(dòng)，使痰液順利排出[11]。氨溴索應(yīng)用過(guò)程中還發(fā)揮良好的解除氣道平滑肌痙攣、控制炎癥效果作用，可有效減輕氣道炎性損害，同時(shí)還有抗氧化應(yīng)激作用，可有效降低肺損傷[12]。陳晨騰[13]研究顯示氨溴索的使用可使患者肺順應(yīng)性、呼吸功能獲得有效改善。鹽酸氨溴索灌洗可使藥物快速抵達(dá)病灶，有效清除支氣管中相關(guān)炎性痰栓、分泌物，控制炎癥反應(yīng)加重，降低氣道阻力，減少呼吸耗功進(jìn)而減輕呼吸衰竭癥狀；可明顯提高藥物濃度，進(jìn)而提高疾病控制效果，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)指出，氨溴索的使用表現(xiàn)出良好緩解氣道平滑肌痙攣、收縮效果，且能夠有效抑制炎癥反應(yīng)，避免患者氣道炎性損害快速加重，同時(shí)還有良好抗氧化應(yīng)激作用，對(duì)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活以及釋放氧自由均表現(xiàn)出良好抑制作用，大大降低肺損傷程度[14]。有報(bào)道指出，氨溴索能夠有效刺激肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成PS功能，抑制低氧血癥、肺泡塌陷發(fā)生進(jìn)而有助于患者呼吸功能、肺順應(yīng)性改善[15]。選擇合理用藥途徑使用鹽酸氨溴索，可有效增加病灶組織藥物濃度，提高藥效，加快藥物作用時(shí)間，進(jìn)而提高疾病控制效果。

本研究選用鹽酸氨溴索灌洗聯(lián)合HFNC方案給予觀察組治療后，其血?dú)庵笜?biāo)中PaCO2、Lac水平均顯著低于對(duì)照組，PaO2、SaO2、OI水平均顯著高于對(duì)照組；氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)中MDA水平顯著低于對(duì)照組，SOD水平顯著高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明觀察組的治療方案可有效提高急性呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)改善效果，發(fā)揮更好抗氧化應(yīng)激作用，對(duì)患者救治效果提高具有重要意義。本次研究中，治療后觀察組NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。由此可知，接受治療后，觀察組患者舒適度明顯高于對(duì)照組，這有助于提高患者治療依從性，進(jìn)而保證臨床治療獲得更好效果，提高患者病情控制程度，獲得更理想總體救治效果；該種治療方案并發(fā)癥發(fā)生率較低，表現(xiàn)出良好安全性，有助于患者救治后獲得更好恢復(fù)。

綜上所述，HFNC聯(lián)合鹽酸氨溴索灌洗用于急性呼吸衰竭患者臨床救治，可有效提高血?dú)庵笜?biāo)改善效果，有效對(duì)抗機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高患者舒適度，減少并發(fā)癥。