血小板去除術(shù)治療血小板增多癥的臨床效果觀察

楊 澤，謝麗麗，郭 慧，武慧慧，田 靜，晉紅梅（通信作者）

（1山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院輸血科 山東 泰安 271000）

（2山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 山東 泰安 271000）

血小板增多癥臨床癥狀表現(xiàn)為外周血中血小板持續(xù)增多，伴出血傾向、血栓形成，嚴(yán)重者發(fā)生腦梗死、心肌梗死。血小板增多癥主要靠藥物治療，但作用慢，在短時(shí)間內(nèi)很難達(dá)到理想的效果，尤其在血小板數(shù)過(guò)高伴有危及生命的出血或血栓形成等高風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)行血小板去除術(shù)，可迅速降低血小板數(shù)[1]。血小板去除術(shù)是治療性血液成分單采技術(shù)的一種，治療性血液成分單采能使患者因血細(xì)胞或血漿中質(zhì)和（或）量異常而產(chǎn)生的相關(guān)癥狀很快去除，是一種簡(jiǎn)便安全的治療方法。通過(guò)血液成分分離機(jī)將血液成分進(jìn)行精密分離，“獲取”或者“去除”血液成分從而達(dá)到治療目的。我科室自2015年引入南格爾NGL-3000血細(xì)胞分離機(jī)開(kāi)展血小板去除術(shù)，根據(jù)機(jī)器特點(diǎn)及采集經(jīng)驗(yàn)，2017年開(kāi)始采用“手動(dòng)開(kāi)閥法”進(jìn)行血小板去除，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年8月我院治療的20例血小板增多癥患者，其中男17例，女3例，年齡41～86歲，平均64歲；原發(fā)性血小板增多癥15例，慢性粒細(xì)胞性白血病2例，脾切除后血小板增多3例；多數(shù)患者有血栓形成，皮膚、黏膜下有淤血，伴有頭暈，肢體麻木。記錄患者血小板去除當(dāng)天及去除后24 h內(nèi)的血小板計(jì)數(shù)。

1.2 方法

應(yīng)用南格爾NGL-3000血細(xì)胞分離機(jī)（四川南格爾生物科技有限公司），使用配套血小板采集耗材（P-2000），采集前認(rèn)真計(jì)算患者的血小板去除量及采集循環(huán)次數(shù)，選擇血小板去除程序，設(shè)定循環(huán)血量為最大值，每循環(huán)環(huán)血漿量為0 mL，可以根據(jù)患者血小板計(jì)數(shù)微調(diào)血小板采集系數(shù)，ACD-A抗凝劑與全血比例1:9～1:10，采集時(shí)盡量選擇血管條件好的靜脈穿刺，一般選擇肘正中靜脈，可使用16#鋼針或者18#留置針穿刺，如血管條件不好果斷選擇深靜脈置管（CVC），采集流速40～60 mL/min，回輸流速80 mL/min，可根據(jù)患者一般情況調(diào)節(jié)流速，回輸時(shí)速度過(guò)快易發(fā)生一過(guò)性的低鈣反應(yīng)，減慢速度或者補(bǔ)充鈣劑可緩解。由于機(jī)器采用單針模式，間斷循環(huán)式的采集方式，整個(gè)去除過(guò)程循環(huán)多，時(shí)間長(zhǎng)。筆者根據(jù)機(jī)器特點(diǎn)，改良了采集方式。采集過(guò)程中，機(jī)器在采集血小板前會(huì)有“沖浪”過(guò)程，此過(guò)程泵速快速增加，當(dāng)增加到100～120 mL/min時(shí)，手工打開(kāi)收集血小板閥門(mén)并關(guān)閉血漿通路閥門(mén)。由于患者血小板計(jì)數(shù)比正常人高4～5倍甚至十幾倍，血小板層比正常人厚，通過(guò)此方法可提高機(jī)器的收集寬度，每循環(huán)比正常情況下多收集50～60 mL富血小板血漿，5～6個(gè)循環(huán)可收集700～800 mL富血小板血漿，從而減少采集循環(huán)及時(shí)間，節(jié)省40～60 min。應(yīng)用此方法應(yīng)注意患者每循環(huán)的體外血漿量，每循環(huán)的體外血漿量＞130 mL且患者HCT＞0.3才能采用此方法，HCT低于0.3的患者如必須進(jìn)行血小板去除治療，可先行輸注懸浮紅細(xì)胞。每次去除患者丟失部分血漿，需在去除的同時(shí)補(bǔ)充等量0.9%氯化鈉溶液。采集過(guò)程中密切觀察患者的病情及生命體征，最好在采集過(guò)程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。另外為避免發(fā)生低鈣反應(yīng)，均在采集后補(bǔ)充鈣劑，靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣。采集完后，囑患者用食指、中指和無(wú)名指縱向按壓法和按壓時(shí)間延長(zhǎng)（15～20 min），可以有效減少患者血細(xì)胞分離術(shù)治療拔針后的針眼出血、皮下淤血淤斑或皮下血腫，減輕疼痛，更好地保護(hù)血管。

1.3 觀察指標(biāo)

血小板去除前后計(jì)數(shù)；去除血小板前后相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 去除前后血小板計(jì)數(shù)比較

去除前血小板計(jì)數(shù)為（1 788±826）×10^9/L，去除后血小板計(jì)數(shù)為（1 257±661）×10^9/L，血小板去除術(shù)效果顯著，血小板去除率為（31.5±13.7）%。去除前后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.245，P＜0.05）。

2.2 去除前后其他指標(biāo)比較

同時(shí)本研究也分析了血小板去除術(shù)前后，血紅蛋白（Hb），血細(xì)胞比容（HCT），白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及總膽紅素、白蛋白、PT與APTT的變化。去除血小板前后，APTT（活化部分凝血酶原時(shí)間）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 去除血小板前后其他各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 去除血小板前后其他各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 去除血小板前 去除血小板后 t P HB/（g?L-1） 4.1230±0.2058 4.0700±0.1966 0.18790.8518 HCT 0.3765±0.0142 0.3709±0.0138 0.28550.7766 WBC/（×10^12?L-1）121.7000±4.1610119.0000±4.1530 0.46590.6436總膽紅素/（μmol?L-1） 7.7960±0.8770 7.4160±0.8548 0.31060.7575白蛋白/（g?L-1）38.5800±0.856538.3000±1.0490 0.20550.8382 PT/s 12.6400±0.320312.2300±0.3108 0.92560.3597 APTT/s 34.6700±1.555030.6200±0.9359 2.230 0.0309

3.討論

患者血小板增多可能由細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)（反應(yīng)性）機(jī)制引起，或者有不依賴(lài)生長(zhǎng)因子（自發(fā)性）的克隆性/腫瘤性巨核細(xì)胞過(guò)度生成引起血小板增多，如骨髓增殖性腫瘤或慢性粒細(xì)胞白血病等。反應(yīng)性血小板增多是指不存在慢性骨髓增殖性疾病情況下，由于內(nèi)科或外科情況導(dǎo)致血小板增多，當(dāng)這些情況緩解后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。自發(fā)性血小板增多是指確診慢性骨髓增殖性腫瘤包括真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的患者同時(shí)伴有血小板增多。原發(fā)性血小板增多癥是以巨核細(xì)胞增生為主的造血干細(xì)胞克隆性疾病?；颊唧w內(nèi)血小板計(jì)數(shù)異常升高，功能結(jié)構(gòu)異常，容易引起出血和血栓形成，甚至危及患者生命。此次收集的20例病例中有17例為原發(fā)性血小板增多，3例為脾切除后繼發(fā)性血小板增多。一般認(rèn)為脾切除術(shù)后，血小板計(jì)數(shù)大多數(shù)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常[2]。而此次3例脾切除病例藥物治療后血小板下降不明顯。血小板異常增高，極有可能導(dǎo)致血栓形成。所以在治療血小板增多癥時(shí)，關(guān)鍵需要短時(shí)間內(nèi)降低外周血中血小板的數(shù)量，有效扼制血栓形成及出血傾向。傳統(tǒng)應(yīng)用于原發(fā)性血小板增多癥的治療藥物有32P放射性核素、骨髓抑制藥物及干擾素等[10]。羥基脲治療血小板增多癥比較有效的藥物，臨床實(shí)踐證明其近期有效率達(dá)80%以上，但有一定的局限性，表現(xiàn)為短期治療效果不理想，起效慢，增大劑量又容易導(dǎo)致骨髓抑制，易出現(xiàn)白細(xì)胞和血紅蛋白下降，以及血小板的大幅波動(dòng)、易造成感染、出血等各種風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用還會(huì)增加血小板增多癥患者轉(zhuǎn)化為急性白血病或其他惡性腫瘤的危險(xiǎn)[9]；α-干擾素是直接由白細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，其抗腫瘤的作用較強(qiáng)，同時(shí)具有減少誘發(fā)繼發(fā)性白血病的可能性，干擾素起效較慢，無(wú)法快速緩解臨床癥狀，其治療周期較長(zhǎng)，治療成本較高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[3]。

利用治療性單采血小板去除術(shù)可短時(shí)間內(nèi)降低外周血中血小板的數(shù)量，通過(guò)血細(xì)胞分離機(jī)有選擇性的去除病態(tài)血小板，不會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞、紅細(xì)胞及其他血液成分的丟失，是一種安全可靠的治療方式。血小板計(jì)數(shù)≥500×109/L是血小板去除術(shù)Ⅱ類(lèi)適應(yīng)證，預(yù)防性治療或治療繼發(fā)性血小板去除術(shù)屬于Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證。因此有學(xué)者推薦利用單采血小板去除術(shù)治療血小板增多癥[12]。國(guó)內(nèi)陳惠珍等[13]報(bào)道脾切除術(shù)后血小板增多用治療性血小板單采術(shù)治療12例療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)，迅速有效降低血黏度，改善微循環(huán)，沒(méi)有用細(xì)胞毒性藥物可能導(dǎo)致骨髓抑制，就緩解臨床癥狀，預(yù)防血栓形成和出血。有研究表明單采血小板獻(xiàn)血者體內(nèi)D-二聚體的含量較全血獻(xiàn)血者顯著減少，D-二聚體可作為血栓形成的明確標(biāo)志和原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶的鑒別指標(biāo)，在各種血栓形成性疾病以及生理性高凝狀態(tài)時(shí)均有升高，定期機(jī)采血小板能更有效地控制各種導(dǎo)致血小板數(shù)量增加、活性增強(qiáng)的因素的產(chǎn)生，能預(yù)防血栓的形成[14]。

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)血小板去除術(shù)的報(bào)道，幾乎都是采用雙針模式的血細(xì)胞分離機(jī)，使用單針模式的血細(xì)胞分離機(jī)的鮮有報(bào)道[3-7]。我院目前采用的南格爾NGL-3000血細(xì)胞分離機(jī)為單針模式，并采用“手動(dòng)開(kāi)閥法”對(duì)患者進(jìn)行血小板去除。血小板去除治療后，患者臨床癥狀明顯緩解，無(wú)明顯不良反應(yīng)，血小板計(jì)數(shù)在短期內(nèi)迅速下降，血小板去除率為（31.5±13.7）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），接近于文獻(xiàn)報(bào)道[4]，說(shuō)明我院采取的“手動(dòng)開(kāi)閥法”也能起到有效去除血小板的作用。而隨著血小板的下降，患者全血黏度及血漿黏度均快速下降，患者高黏滯狀態(tài)可迅速得到改善，降低了血栓形成的危險(xiǎn)性。在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于自發(fā)性血小板增多癥、反應(yīng)性血小板增多癥及原發(fā)性血小板增多癥誘因不同，血小板增多的倍數(shù)略有差異，導(dǎo)致去除的效果也不盡相同。尤其是慢性粒細(xì)胞白血病一類(lèi)的自發(fā)性血小板增多癥患者，首先血小板計(jì)數(shù)高，高達(dá)正常人的6～10倍，其次由于骨髓造血異?；钴S容易發(fā)生“反跳”現(xiàn)象，需采集2～3次，所以這類(lèi)患者適合采用“少量多次”的采集方法，并且采集前都要有當(dāng)天的血常規(guī)結(jié)果。其余患者經(jīng)過(guò)1次采集后，均得到預(yù)期效果，減少了患者羥基脲和干擾素的用量，并能縮短療程，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

南格爾NGL-3000血細(xì)胞分離機(jī)，采用單針模式，相比于采用雙針模式血細(xì)胞分離機(jī)，優(yōu)勢(shì)為間斷式采集，只需要1條靜脈通路，耗材價(jià)格便宜，抗凝劑使用少（300 mL/次），通過(guò)“手動(dòng)開(kāi)閥法”的方式減少了一次采集的循環(huán)次數(shù)，從而大大縮短了采集時(shí)間。改良前采集一次大約需要120～180 min，而現(xiàn)在的“手動(dòng)開(kāi)閥法”僅需要90～100 min。單針模式分離機(jī)也有一定的缺點(diǎn)，最大的缺點(diǎn)是體外循環(huán)血量（400～600 mL）大于雙針模式的（120～200 mL），并且是間斷式采集，通過(guò)離心的方式濃縮血小板，故采集前需認(rèn)真評(píng)估，首先患者紅細(xì)胞壓積要＞30%，其次無(wú)其他單采治療的禁忌證，心肺功能正常。另外應(yīng)用“手動(dòng)開(kāi)閥法”，血漿去除量比一般方式要大，需要另開(kāi)靜脈通路補(bǔ)充等量0.9%氯化鈉溶液，采集過(guò)程中需密切觀察患者的生命體征，如發(fā)現(xiàn)患者有低血容量表現(xiàn)（大汗淋漓，憋喘、心慌、煩躁等）需立即停止采集盡快回輸。治療前后發(fā)現(xiàn)，患者血紅蛋白Hb，血細(xì)胞比容HCT，白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），雖然血漿丟失量略大，但總膽紅素、白蛋白、PT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所以提示對(duì)于肝腎功能正常的患者此方法是安全可靠的。需要特別提出的凝血指標(biāo)APTT，APTT采集后縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因?yàn)椴糠只颊咝g(shù)前APTT值過(guò)高，術(shù)后使其回歸正常范圍了。血小板總體結(jié)果接近采用雙針模式血細(xì)胞單采機(jī)的文獻(xiàn)報(bào)道[8]，去除前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且患者采集過(guò)程不適反應(yīng)少，僅用少部分患者在回輸過(guò)程中發(fā)生口唇，面部，四肢麻木感，經(jīng)口服或者注射葡萄糖酸鈣都快速緩解，未發(fā)生低血壓，心慌、感染等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于血小板增多癥患者，采用血小板去除術(shù)快速高效的去除外周血中的血小板，然后再聯(lián)合多種藥物可取得良好的治療效果。有研究表明血小板去除術(shù)會(huì)減少血小板增多癥患者羥基脲和α-干擾素的用量，避免這兩種藥物大劑量應(yīng)用時(shí)的毒副作用，并能縮短療程，減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用[9-10]。因此，應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)去除血小板可有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療血小板增多癥[11-14]。目前輸血醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科已經(jīng)成立，為輸血科開(kāi)展血漿置換及單采治療提供了支持，輸血科同仁一定要把握住機(jī)會(huì)，開(kāi)展多樣化的治療，包括血漿置換、PRP制備，為臨床更好的服務(wù)，提升自身地位。由于本次觀察例數(shù)太少，要證實(shí)這一結(jié)論還需加大樣本量繼續(xù)觀察。