“國考”下的三級公立醫(yī)院綜合性績效管理應(yīng)用研究

李延菲 秦皇島市第一醫(yī)院

2019年5月國家正式全面啟動“國家三級公立醫(yī)院績效考核”工作，被稱為對全國2300余家三級公立醫(yī)院的“國考”。在“國考”背景下，三級公立醫(yī)院更加注重開展精細(xì)化管理，從質(zhì)量中獲得效益。綜合性績效管理是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加運(yùn)營效益，控制費(fèi)用增幅、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，提高患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)收入的有效途徑。本文通過對國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)分析，探討建立公立醫(yī)院綜合性績效管理的辦法及應(yīng)用要點(diǎn)，為“國考”背景下公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展提供參考。

一、國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)及績效管理現(xiàn)狀分析

（一）績效考核指標(biāo)體系分析

國家三級公立醫(yī)院績效考核由56項(xiàng)指標(biāo)體系構(gòu)成，是醫(yī)院改革發(fā)展的“風(fēng)向標(biāo)”“指揮棒”，其中包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，運(yùn)營效率指標(biāo)，持續(xù)發(fā)展指標(biāo)和滿意度指標(biāo)。在56項(xiàng)指標(biāo)體系中，國家監(jiān)控指標(biāo)26個，其他指標(biāo)30個。在這26個國家監(jiān)控指標(biāo)中，13個指標(biāo)導(dǎo)向明確要求“逐步提高”，其中與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營相關(guān)的有2個；有10個指標(biāo)導(dǎo)向明確要求“逐步降低”，其中經(jīng)濟(jì)運(yùn)營相關(guān)的有5個；在3個要求檢測比較的指標(biāo)中，涉及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的有2個。可以看出，在國家三級公立醫(yī)院績效考核的指標(biāo)體系中，一方面引導(dǎo)醫(yī)院重視經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效益，另一方面通過各項(xiàng)指標(biāo)約束引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益平衡。如國家監(jiān)控指標(biāo)中，“逐步提高”的指標(biāo)主要分布在醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)發(fā)展，要求醫(yī)院不斷推進(jìn)，肯定了指標(biāo)的正向效果，而“逐步降低”的指標(biāo)主要分布在運(yùn)營效率，要求醫(yī)院通過精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)控制。

（二）績效管理現(xiàn)狀分析

綜合性績效考核管理在三級公立醫(yī)院中有重要的地位，不僅可以提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，還可以確保醫(yī)院科學(xué)的運(yùn)營，最大程度提高管理效率。但是目前許多三級公立醫(yī)院的績效管理還存在著弊端。首先，在“國考”背景下的三級公立醫(yī)院管理中，績效管理手段單一，績效評價和反饋途徑缺乏，因此，績效考核常帶有主觀色彩，導(dǎo)致許多醫(yī)護(hù)人員并不認(rèn)可該項(xiàng)工作，這在極大程度上影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入和績效管理效果。其次，在我國許多三級公立醫(yī)院中仍沒有較為完備的管理體系，科室和門診均沒有對應(yīng)的管理體系和制度，很容易造成院內(nèi)效益的損失和醫(yī)療事故的發(fā)生。最后，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對于綜合性績效考核管理的不重視也是目前我國三級公立醫(yī)院績效考核所面臨的一個主要問題。醫(yī)務(wù)人員由于其工作的特殊性，大部分時間都用于醫(yī)療工作，而對于其他類型的管理工作并未給予足夠的重視，這在一定程度上影響了績效考核工作的開展。但是這并不代表醫(yī)護(hù)人員的工作效率和工作態(tài)度有問題，還需要具體問題具體分析，醫(yī)院管理人員應(yīng)以科學(xué)的管理對策進(jìn)行相應(yīng)的院內(nèi)綜合性績效考核工作。

二、全方位的綜合性績效管理分析

（一）優(yōu)化績效考核評價體系

在“國考”背景下，三級公立醫(yī)院績效管理推動醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，過程中要求醫(yī)院管理模式精細(xì)化，實(shí)現(xiàn)全方位的綜合性績效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升。構(gòu)建以RBRVS和DRGs為依據(jù)的績效考核評價體系，使獎勵性績效更具科學(xué)性、客觀性、公平性、精準(zhǔn)性。將全院劃分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤五個系列，各個系列分別制定相應(yīng)的獎勵性績效考核辦法。醫(yī)、護(hù)分開評價，各自獨(dú)立、分設(shè)指標(biāo)。設(shè)置明確績效考核目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)同類別之間對比，尋找各自的優(yōu)勢和劣勢，揚(yáng)長避短。對外科系統(tǒng)應(yīng)用RBRVS評價工具，側(cè)重對手術(shù)量、手術(shù)率及高難度手術(shù)、三四級手術(shù)的考核。對內(nèi)科系統(tǒng)應(yīng)用DRGs評價工具，側(cè)重對收治疑難危重復(fù)雜疾病、開展有專項(xiàng)特色操作的考核。增加單項(xiàng)績效激勵。根據(jù)一定時期內(nèi)醫(yī)院管理重點(diǎn)和中心工作設(shè)置單項(xiàng)績效激勵，如設(shè)計(jì)手術(shù)介入超額累進(jìn)、日間手術(shù)、雙休日手術(shù)、節(jié)假日手術(shù)考核目標(biāo)，刺激手術(shù)量增長，從多維度、多層次、多角度給予獎勵，充分體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬、高質(zhì)高效。

強(qiáng)化成本管控，降低成本，提高運(yùn)營效率。建立以直接成本為科室成本口徑的方式，根據(jù)不同成本類型給予不同計(jì)入權(quán)重。鼓勵醫(yī)院各科室主動控制成本、充分利用資源、發(fā)揮最大使用效益?？梢詫⒐?jié)約下來的成本，按照一定的比例轉(zhuǎn)化為科室績效獎勵，實(shí)現(xiàn)持久成本管控。

（二）以綜合性績效管理提升運(yùn)營效率

“國考”26個國家監(jiān)控指標(biāo)中，涉及運(yùn)營效率的醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例指標(biāo)的滿分值要大于或等于26.4%，與此對應(yīng)的，人員支出占業(yè)務(wù)支出比重指標(biāo)滿分值是大于或等于34.94%。這要求醫(yī)務(wù)人員要用實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)水平說話，使醫(yī)院收入更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值，控制藥品、耗材、設(shè)備、能源等成本消耗，提高醫(yī)療技術(shù)人員績效獎勵回饋給付出辛勤勞動的醫(yī)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營良性發(fā)展。

通過科學(xué)的評價工具、客觀的數(shù)據(jù)量化，綜合性績效考核體系能夠每月真實(shí)地反映醫(yī)務(wù)人員的勞動付出，明確在手術(shù)率、床位周轉(zhuǎn)率、病歷復(fù)雜程度和病種結(jié)構(gòu)等正向激勵目標(biāo)，同時還要明確降低藥耗比、合理檢查等控制目標(biāo)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)收入比例。鼓勵開展新學(xué)科新技術(shù)，對重點(diǎn)學(xué)科績效獎勵予以傾斜，打造學(xué)科品牌。

（三）加強(qiáng)綜合性績效考核力度

“國考”結(jié)果是評價醫(yī)院發(fā)展的標(biāo)尺，是公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績效、工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整等的重要依據(jù)，同時與醫(yī)院評審評價、國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)以及各項(xiàng)評優(yōu)評先工作緊密結(jié)合，因此受到公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的高度重視，根據(jù)“國考”績效指標(biāo)做出管理力度的調(diào)整。除將“國考”指標(biāo)體系融入于月度績效考核外，還可設(shè)立年終績效獎勵，將科室考核結(jié)果與科主任考核、醫(yī)務(wù)人員年度評優(yōu)評先、職稱晉升、考核任用等掛鉤。同時注意加強(qiáng)對綜合性績效考核辦法的宣講和解讀。在每個科室設(shè)置績效管理員，通過宣講使醫(yī)務(wù)人員學(xué)會應(yīng)用DRGs、RBRVS等評價工具，使醫(yī)院設(shè)定的綜合性績效考核目標(biāo)真正落地。對未完成績效目標(biāo)的科室，在績效扣罰的同時，要進(jìn)行提醒并給予輔導(dǎo)，減少消極怠工狀況。當(dāng)績效反饋結(jié)果長時間未能滿足績效指標(biāo)時，績效管理人員應(yīng)對相應(yīng)的醫(yī)生或者護(hù)士給予績效輔導(dǎo)和思想教育，使其提高自身工作能力，順利完成績效指標(biāo)。

三、“國考”背景下三級公立醫(yī)院的綜合性績效管理應(yīng)用

（一）績效目標(biāo)設(shè)定

一是激勵提高工作量、服務(wù)量?？冃繕?biāo)的設(shè)定分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤五個系列，每個系列都有不同的激勵方向，同系列中根據(jù)專業(yè)設(shè)置不同的績效目標(biāo)。以外科和內(nèi)科為例，對外科要激勵增加手術(shù)量，提高手術(shù)率，鼓勵創(chuàng)造增量，獎勵超額勞動。對內(nèi)科要鼓勵開展科室特色技術(shù)、加快床位周轉(zhuǎn)率、降低平均住院日、提高床位使用率。

二是激勵提高科室患者質(zhì)量。要提高科室CMI值，提高科室危重病人比例（RW權(quán)重），增加收治疑難雜癥患者。

三是控制成本、降耗提效。設(shè)置相應(yīng)績效目標(biāo)，鼓勵全院人員增強(qiáng)主人翁意識，節(jié)約用水用電，減少辦公耗材消耗。臨床科室要減少設(shè)備、耗材等成本消耗，提高國有資產(chǎn)使用效率。行政后勤科室要精簡人員，減少人力成本，降低能耗。

四是爭創(chuàng)重點(diǎn)學(xué)科，提高學(xué)科品牌。根據(jù)“國考”持續(xù)發(fā)展指標(biāo)，設(shè)置相應(yīng)績效目標(biāo)，鼓勵各科室爭創(chuàng)省、市級重點(diǎn)學(xué)科，實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大品牌影響，擴(kuò)大病源影響的長遠(yuǎn)目標(biāo)。

五是開展更多工作內(nèi)容。增加新項(xiàng)目，提高人均工作負(fù)荷，如醫(yī)保新增醫(yī)護(hù)項(xiàng)目要積極開展績效考核作為衡量各個部門工作效率和質(zhì)量的指標(biāo)，可以直觀看出各個科室和門診的工作效率和經(jīng)濟(jì)收益，以便醫(yī)院在進(jìn)行績效目標(biāo)調(diào)整時更具針對性。

六是根據(jù)“國考”指標(biāo)體系和醫(yī)院年度目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行完善調(diào)整。比如對DRG相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核。進(jìn)行病種管理、有效降低科室平均住院日，設(shè)置時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等考核目標(biāo)；控制藥品耗材占比，設(shè)置材料消耗指數(shù)和藥品消耗指數(shù)目標(biāo)等。

在績效目標(biāo)設(shè)定時，還要考慮到以下因素。首先，績效目標(biāo)的設(shè)定需要具體問題具體分析，每個季節(jié)和月份的患者數(shù)量會有較大的變化，這需要醫(yī)院管理人員進(jìn)行多方面的考慮，以科學(xué)的目標(biāo)設(shè)定方式設(shè)置考核指標(biāo)，增強(qiáng)績效管理工作的合理性。其次，績效目標(biāo)的設(shè)定需要符合“國考”指標(biāo)體系和醫(yī)院的發(fā)展要求，其考核的指標(biāo)應(yīng)具備科學(xué)性、客觀性特點(diǎn)。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營相對于企業(yè)運(yùn)營來說，其公益性和利益性相結(jié)合，特殊情況下醫(yī)院可能會為患者提供無償治療。而針對這種情況需要院內(nèi)績效管理人員具體問題具體分析，適當(dāng)降低其考核管理的標(biāo)準(zhǔn)，在不影響最終結(jié)果的同時，給予其相應(yīng)的補(bǔ)貼，以提升其科室的效益。如新冠肺炎疫情防控和救治期間，住院病區(qū)收治患者率有不同程度下降，各科室收入也隨之減少，但是因落實(shí)疫情防控措施，工作量并沒有減少，此時需要按照比例適當(dāng)補(bǔ)貼，保持醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

（二）績效考核管理

醫(yī)院綜合性績效考核的數(shù)據(jù)來源包含病案首頁、HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)報(bào)表、醫(yī)療質(zhì)量考核報(bào)表等，依據(jù)RBRVS和DRGs評價系統(tǒng)考核每個核算單元工作量項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、協(xié)作點(diǎn)數(shù)、實(shí)際負(fù)擔(dān)成本，參考服務(wù)人次、重點(diǎn)學(xué)科等因素。在考核過程中醫(yī)生、護(hù)士、技師分別考核，突出績效考核重點(diǎn)導(dǎo)向，對醫(yī)師側(cè)重手術(shù)難度系數(shù)，突出DRGs相對權(quán)重系數(shù)和單項(xiàng)工作量的考核；對護(hù)理人員側(cè)重對住院床日數(shù)、護(hù)理服務(wù)人次、護(hù)理操作項(xiàng)目的考核；對技師側(cè)重對服務(wù)人次、操作項(xiàng)目數(shù)量、項(xiàng)目難度的考核，鼓勵提高效率，縮短檢查預(yù)約時間；對醫(yī)輔人員采用單項(xiàng)工作量和目標(biāo)管理相結(jié)合方式進(jìn)行考核。

（三）績效獎勵管理

在進(jìn)行績效考核獎勵管理工作時，要確保獎勵工作的公平性，相同貢獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)工作者所獲得的獎勵水平也應(yīng)相對一致。績效管理人員不應(yīng)出現(xiàn)徇私舞弊的現(xiàn)象，這需要院內(nèi)所有工作人員共同監(jiān)督，當(dāng)有問題發(fā)生，鼓勵上報(bào)并積極尋求解決方法?？冃И剟钤诳剖覂?nèi)的二次分配，是每個醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價值得到體現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？剖抑魅魏妥o(hù)士長作為科室管理人員，有績效獎勵二次分配職責(zé)。在科室二次分配方案制定時，績效管理工作人員要對科室管理人員進(jìn)行充分培訓(xùn)和宣講，要將醫(yī)院的績效獎勵方案體現(xiàn)在科室二次分配方案中。在此基礎(chǔ)上要充分給予科主任、護(hù)士長自主二次分配的自主權(quán)，延伸績效管理激勵效果輻射面，使醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性得到最大限度發(fā)揮。

（四）績效反饋管理

在進(jìn)行績效管理考核工作后，績效反饋是促進(jìn)科室發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢，彌補(bǔ)不足的重要環(huán)節(jié)。績效管理者可通過座談會、培訓(xùn)會等方式，就科室在考核周期內(nèi)的績效情況進(jìn)行有效溝通，宣講“國考”指標(biāo)體系指向的大趨勢，讓各個科室了解在績效周期內(nèi)的運(yùn)營效益是否達(dá)到設(shè)定目標(biāo)，是否朝正向發(fā)展?？冃Ч芾碚吆涂剖译p方達(dá)成對考核結(jié)果一致的看法，在肯定成績的同時，找出工作中的不足并加以改進(jìn)。在績效反饋過程中，除座談會、培訓(xùn)會溝通總結(jié)的意見和建議，通過向科室發(fā)放績效反饋意見表可以有針對性的了解績效目標(biāo)值是否與實(shí)際工作匹配的意見，而針對這些意見進(jìn)行分析，汲取合理意見對績效方案反復(fù)測算，可以在極大程度上提高績效管理工作的客觀性和科學(xué)性。如將臨床科室建議的目標(biāo)值與現(xiàn)有的目標(biāo)值并行測算，并對測算結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)核實(shí)、對比、分析各項(xiàng)績效考核指標(biāo)與歷史數(shù)據(jù)的漲幅及下降趨勢。發(fā)現(xiàn)偏差、異常等情況，重新調(diào)取數(shù)據(jù)，分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)及具體情況，查找原因，及時調(diào)整，糾正偏差，讓績效獎勵能夠精準(zhǔn)客觀評價各科室醫(yī)務(wù)人員的勞動付出與價值。

四、結(jié)語

總而言之，在“國考”背景下綜合性績效管理工作的開展，需要院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)和所有工作人員的共同支持，按照“國考”指標(biāo)體系進(jìn)行各類績效考核指標(biāo)的確定，在確?？茖W(xué)客觀的前提下促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效益的提升，提高醫(yī)務(wù)人員激勵學(xué)科發(fā)展，為更多患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。