免疫球蛋白聯(lián)合面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣治療小兒重癥肺炎的臨床價值

王寧

淄博市桓臺縣婦幼保健院兒科，山東淄博 256400

肺炎是臨床兒科常見疾病，多由病毒、細(xì)菌、支原體等感染引發(fā)，由于嬰幼兒氣管發(fā)育不成熟，且身體免疫力較弱，極易受各種病原體感染，故肺炎多高發(fā)于嬰幼兒群體[1]。根據(jù)肺炎病情可將其分為輕癥和重癥，其中重癥肺炎不僅有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，還存在呼吸困難、紫紺、驚厥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重癥狀，若救治不及時，甚至可造成患兒死亡[2]。 因此，臨床對小兒重癥肺炎的治療十分重視。 以往臨床對于重癥肺炎患兒的治療以抗感染、 霧化吸入、 止咳化痰、 抗呼吸衰竭等對癥治療為主， 近年來為改善缺氧、預(yù)防呼吸衰竭，又在此基礎(chǔ)采用無創(chuàng)通氣策略，如面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣等， 可取得較好治療效果，但仍存在部分患兒療效欠佳[3-4]。 有學(xué)者指出，重癥肺炎的發(fā)病、 進(jìn)展與患兒自身免疫功能低下具有密切關(guān)聯(lián)[5]。基于此，該研究將2019 年7 月—2021年8 月該院收治的116 例重癥肺炎患兒進(jìn)行分組治療， 探討免疫球蛋白聯(lián)合面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣治療小兒重癥肺炎的臨床價值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 將就診于該院的116 例小兒重癥肺炎患兒納入該研究， 按隨機(jī)數(shù)表法分組。 對照組58 例，男32 例，女26 例；年齡1~12 歲，平均年齡（6.21±1.13）歲；病程1~5 d，平均（2.86±0.96）d； 肺炎支原體肺炎35 例， 病毒性肺炎23 例；合并心力衰竭8 例，呼吸衰竭10 例。 研究組58 例，男33 例，女25 例；年齡1~12 歲，平均年齡（6.37±1.19）歲；病程1~6 d，平均（2.94±0.89）d；肺炎支原體肺炎34 例，病毒性肺炎24 例；合并心力衰竭9 例，呼吸衰竭9 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《小兒重癥肺炎的臨床診斷與治療》[6]中關(guān)于小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)確診者；年齡不超過12 歲；家屬知情并自愿簽署知情同意書；治療前未接受過抗生素等藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：對研究藥物過敏者；合并肝腎等其他重要器官嚴(yán)重疾病者；合并免疫缺陷或支氣管畸形者；合并其他感染性疾病者；新冠肺炎感染患兒。

1.3 方法

116 例患兒均接受抗感染、 霧化吸入、 止咳化痰、營養(yǎng)支持、抗呼吸衰竭、抗心衰等常規(guī)對癥治療，對照組在此基礎(chǔ)上采用面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣治療，儀器選用德國斯蒂芬小兒無創(chuàng)呼吸機(jī)CPAPC，調(diào)整呼吸參數(shù)：氧流量4~6 L/min，呼吸末正壓3~5 mmH2O，F(xiàn)iO2為0.4~0.6。研究組在對照組基礎(chǔ)上增用免疫球蛋白，即靜脈滴注人免疫球蛋白（國藥準(zhǔn)字S20013061）0.4 g/(kg·d)，1 次/d，連續(xù)滴注7 d。 兩組患兒治療周期均為1 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效：參考第7 版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治療后患兒咳嗽、氣喘、發(fā)熱、肺啰音等癥狀消失，X 線檢查未見斑片狀陰影， 則為顯效；治療后患兒咳嗽、氣喘、發(fā)熱、肺啰音等癥狀明顯緩解，X 線檢查顯示陰影明顯吸收，則為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則為無效。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 ②肺功能：于治療前、治療后采用瑞士ndd EasyOne 肺功能檢測儀測定兩組患兒肺功能，包括呼吸頻率（RR）、呼吸峰值流速（PEF）、潮氣量（VT/kg）。③免疫功能：于治療前、治療后采集空腹血3 mL，離心處理分離血清待測，采用免疫比濁法對IgA、IgM、IgG 水平進(jìn)行測定。④炎性因子：于治療前、治療后采集空腹血3 mL，離心處理分離血清待測，通過酶聯(lián)免疫吸附測定炎性因子水平，包括TNF-α、CRP、IFN-γ。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效對比

研究組治療總有效率（93.10%）比對照組（79.31%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒療效對比[n(%)]

2.2 兩組患兒肺功能對比

研究組治療后RR、PEF 比對照組低，VT 比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒肺功能對比（±s)

表2 兩組患兒肺功能對比（±s)

注：相比該組治療前，aP＜0.05

組別對照組（n=58）研究組（n=58）t 值P 值RR（次/min）治療前 治療后49.01±5.40 49.37±5.33 0.361 0.719（35.25±4.24）a（32.16±4.02）a 4.028 0.001 PEF（L/min）治療前 治療后356.25±43.52 358.03±40.48 0.228 0.820（267.21±28.67）a（231.25±21.27）a 7.672＜0.001 VT/kg（mL/kg）治療前 治療后5.87±0.81 5.93±0.77 0.409 0.683（6.40±0.88）a（6.96±0.94）a 3.312 0.001

2.3 兩組患兒免疫功能對比

研究組治療后IgM、IgA、IgG 均比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患兒免疫功能對比[（±s)，g/L]

表3 兩組患兒免疫功能對比[（±s)，g/L]

注：相比該組治療前，aP＜0.05

組別對照組（n=58）研究組（n=58）t 值P 值IgM治療前 治療后1.39±0.38 1.45±0.41 0.817 0.416 1.40±0.39（1.59±0.44）a 2.461 0.015 IgA治療前 治療后0.85±0.20 0.84±0.17 0.290 0.772（1.20±0.31）a（1.37±0.37）a 2.682 0.008 IgG治療前 治療后8.16±1.58 8.05±1.67 0.364 0.717（13.21±2.51）a（14.40±2.62）a 2.498 0.014

2.4 兩組患兒炎性因子比較

研究組治療后血清TNF-α、CRP、IFN-γ 水平均比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患兒炎性因子比較（±s)

表4 兩組患兒炎性因子比較（±s)

注：相比該組治療前，aP＜0.05

組別TNF-α（mg/mL）治療前 治療后CRP（pg/mL）治療前 治療后對照組（n=58）研究組（n=58）t 值P 值38.14±4.16 38.67±4.07 0.694 0.489（20.48±3.92）a（16.87±3.57）a 5.185＜0.001 28.94±3.03 29.31±2.98 0.663 0.509（18.60±2.68）a（15.39±2.55）a 6.608＜0.001 IFN-γ（pg/mL）治療前 治療后120.02±15.13 118.14±15.34 0.665 0.507（103.18±14.25）a（95.15±13.08）a 3.162 0.002

3 討論

有研究證實(shí)， 心肺功能的相互影響在重癥肺炎的發(fā)展、進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，肺部感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，在炎癥介質(zhì)、炎性因子的作用下，可導(dǎo)致急性肺損傷，引發(fā)呼吸衰竭，進(jìn)而造成多器官衰竭[8-9]。因此，治療重癥肺炎的關(guān)鍵在于改善患兒缺氧狀態(tài)。面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣是新型無創(chuàng)通氣策略，可提高跨肺壓，擴(kuò)張萎縮氣泡，使功能殘氣量增加，改善氧和；并可緩解呼吸道、小氣道塌陷，減少通氣阻力；也可緩解肺間質(zhì)水腫，增加肺泡面積，使肺內(nèi)分流減少，進(jìn)而調(diào)節(jié)血流與通氣的比值，有助于氣體交換[10]。 同時，面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣可避免氣管插管對氣道的損傷，減少氣壓傷、感染等有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥[11]。 目前面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣在小兒肺炎中應(yīng)用較為廣泛， 但對于重癥患兒療效仍有待進(jìn)一步提高。

兒童由于發(fā)育尚未完全，肺泡內(nèi)、呼吸道內(nèi)的分泌性IgA 含量較低，免疫功能的實(shí)現(xiàn)多依賴于IgG，但由于自身IgA、IgG 的能力較弱， 加上體內(nèi)巨噬細(xì)胞數(shù)量處于較低水平， 無法對病原微生物起到及時有效的清除作用，導(dǎo)致兒童一旦被病原體感染，病情進(jìn)展迅速，這一問題在嬰幼兒中尤為明顯[12-13]。 以往研究證實(shí)， 呼吸道合胞病毒是小兒呼吸道感染的一種常見病原體，可誘導(dǎo)細(xì)胞融合，對淋巴細(xì)胞產(chǎn)生破壞，進(jìn)而降低T 細(xì)胞數(shù)量，而B 細(xì)胞數(shù)量雖然相對增多，但大多未被激活，IgG 的分泌不足[14]。 因此，免疫調(diào)節(jié)也是治療小兒重癥肺炎的關(guān)鍵。 人免疫球蛋白是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的免疫替代藥物， 多用于麻疹、傳染性肝炎等疾病的預(yù)防，具有獨(dú)特的免疫網(wǎng)絡(luò)，可發(fā)揮抗病毒、抗菌的作用。該研究結(jié)果顯示，研 究 組 治 療 后IgM、IgA、IgG 均 比 對 照 組 高 （P ＜0.05），提示免疫球蛋白聯(lián)合面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣治療小兒重癥肺炎可有效提高免疫功能。 究其原因在于， 研究組增用的人免疫球蛋白是由健康血液中提取制備而來， 其主要成分是IgG， 占比約為90%，同時還含有少量IgA、IgM，可直接補(bǔ)充患兒機(jī)體所需免疫球蛋白，實(shí)現(xiàn)機(jī)體被動免疫[15]。 該研究結(jié)果顯示， 研究組治療總有效率（93.10%） 比對照組（79.31%） 高， 研究組治療后RR、PEF 比對照組低，VT 比對照組高（P＜0.05），提示免疫球蛋白聯(lián)合面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣治療小兒重癥肺炎的臨床療效確切，可有效改善肺功能。 李喜麗等[16]人的研究中， 常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用人免疫球蛋白治療重癥肺炎患兒的有效率為96.15%， 高于常規(guī)治療的82.69%，且聯(lián)合治療組患兒治療后PEF、RR 水平均低于常規(guī)治療組（P＜0.05），與該研究結(jié)果相似。 究其原因在于，人免疫球蛋白中含有多種特異抗體，可降單核巨噬細(xì)胞的Fc 受體功能性封閉，與病毒自身抗體結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，進(jìn)而提高內(nèi)皮系統(tǒng)清除能力；還可對補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫損傷產(chǎn)生抑制，抑制多種炎性因子的產(chǎn)生，促使Th1/Th2 趨于平衡；重癥肺炎患兒靜注人免疫球蛋白可迅速提高患兒免疫調(diào)節(jié)、抗感染能力，降低全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而緩解對肺部的損傷，改善肺功能，提高治療效果[17]。

機(jī)體炎癥反應(yīng)的激活與多種炎性因子有關(guān)，其中TNF-α、CRP、IFN-γ 是較為常見的幾種。 CRP 是指急性蛋白，由肝臟合成，當(dāng)機(jī)體受到損傷或感染時，其水平急劇上升，對補(bǔ)體產(chǎn)生刺激，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬，對病原微生物、凋亡的組織細(xì)胞進(jìn)行清除[18]。TNF-α 可介導(dǎo)炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，可促使中性粒細(xì)胞脫顆粒、蛋白水解酶的合成釋放，對病原體起到殺傷作用。IFN-γ 由T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞分泌而來，可對單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生刺激，提高其對病原體的吞噬功能[19]。該研究結(jié)果顯示， 研究組治療后血清TNF-α、CRP、IFN-γ 水平均比對照組低（P＜0.05），提示免疫球蛋白聯(lián)合面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣治療小兒重癥肺炎可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。究其原因在于，免疫球蛋白可發(fā)揮免疫替代、免疫調(diào)節(jié)雙重作用，大幅提高機(jī)體免疫功能，進(jìn)而提高患兒抗感染能力，以此對多種炎性因子的合成分泌釋放產(chǎn)生抑制作用， 抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生[20]。

綜上所述， 免疫球蛋白聯(lián)合面罩持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣治療小兒重癥肺炎的臨床療效確切， 可有效改善肺功能，提高免疫功能，并可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。