直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈的臨床價值

孫飛，馬永寶，夏建國

1.江蘇省盱眙縣中醫(yī)院普外科，江蘇盱眙 211700；2.江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，江蘇南京 210029

直腸癌（RC）是臨床常見疾病之一，屬于惡性腫瘤的一種，發(fā)病率較高，全球范圍內(nèi)RC 病死率位于常見癌癥中的第二位[1]。手術(shù)是臨床根治直腸癌的有效手段之一，但由于人體直腸解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，使得傳統(tǒng)開放手術(shù)無法取得良好療效， 且術(shù)后并發(fā)癥較多，易對患者功能產(chǎn)生損傷[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療直腸癌，具有操作簡單、安全性高、術(shù)野清晰及術(shù)后恢復(fù)期短等優(yōu)勢，而全直腸系膜切除術(shù)（TME）概念已成為直腸癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)之一[4-5]。以往腹腔鏡手術(shù)中，為徹底清掃淋巴結(jié)，常于腸系膜下動脈（IMA）根部結(jié)扎并切斷血管，且不保留左結(jié)腸動脈（LCA），會增加術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險，而隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，目前可于腹腔鏡下完全清掃淋巴結(jié)， 但對于左結(jié)腸動脈是否保留仍存在一定爭議[6]。該次選取2016 年1 月—2021 年7 月該院收治的81 例直腸癌患者， 研究直腸癌根治術(shù)中保留患者左結(jié)腸動脈的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的81 例直腸癌患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科腫瘤學(xué)》中直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)檢驗確診；均為首次發(fā)病；腫瘤分期TNMⅠ～Ⅲ期；首次行手術(shù)治療；腫瘤局部未發(fā)現(xiàn)廣泛浸潤，遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移；患者資料完整；患者對研究內(nèi)容知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；術(shù)前檢查顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或周圍臟器浸潤者；并發(fā)腸穿孔、腸梗阻者；合并精神系統(tǒng)疾病者；存在手術(shù)禁忌證者；合并血液系統(tǒng)疾病者；術(shù)前行新輔助放化療者；合并其他腸道疾病者；既往伴嚴(yán)重腹腔粘連病史者；中途退出者；合并心肝腎功能嚴(yán)重不全者；存在腹部手術(shù)史者；合并糖尿病者。 隨機(jī)將研究對象分為對照組（41例）和觀察組（40 例）。 對照組中男29 例，女12 例；年齡35～85 歲，平均(58.56±2.55)歲；TNM 分期：Ⅰ期2 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期19 例；腫瘤距肛緣6～15 cm，平均（10.16±1.28）cm。 觀察組中男22 例，女18 例；年齡37～77 歲，平均(58.47±2.35)歲；TNM 分期：Ⅰ期3 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期19 例；腫瘤距肛緣6～13 cm，平均（10.56±1.38）cm。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者采用開放或腔鏡手術(shù)， 對照組不保留左結(jié)腸動脈，觀察組保留左結(jié)腸動脈，兩組手術(shù)均由同組醫(yī)師完成操作。

手術(shù)方法:行氣管插管全身麻醉，患者取截石位進(jìn)行腹腔探查，注意周圍臟器如大網(wǎng)膜、肝、胃及脾等是否存在腫瘤浸潤，手術(shù)按直腸癌切除術(shù)TME 原則進(jìn)行。如保留左結(jié)腸動脈，解剖顯露腸系膜下動靜脈，清除血管根部淋巴結(jié)。 于血管鞘外分離系膜，解剖腸系膜下動脈、直腸上動脈、左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈，清掃血管根部淋巴、脂肪結(jié)締組織，尤其要注意腸系膜下動脈根部后方組織的清掃，此處，此時清掃若有困難可在離斷直腸上動脈后翻起血管斷端清掃更為方便。于腸系膜下靜脈、左結(jié)腸動脈交叉部位對腸系膜下靜脈進(jìn)行結(jié)扎及切斷處理。如不保留左結(jié)腸動脈， 則以血管夾閉合并切斷腸系膜下動脈根部， 由腸系膜下動脈根部腹膜切開處向腸系膜下靜脈根部進(jìn)行拓展，于根部將腸系膜下靜脈切斷，向尾側(cè)沿腸系膜下靜脈進(jìn)行分離， 遇左結(jié)腸動脈后將其切斷。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中記錄患者手術(shù)時間、出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)，術(shù)后記錄患者首次排氣時間、住院時間， 記錄患者吻合口瘺發(fā)生情況及末端回腸預(yù)防性造口情況。

②生存質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后3 個月，以歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量問卷（QLQ-30）評估患者生存質(zhì)量，評分高低與生存質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

與對照組比較，觀察組手術(shù)時間更長，首次排氣時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)更多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。對照組吻合口瘺發(fā)生1 例（2.44%），觀察組未發(fā)生吻合口瘺；對照組末端回腸預(yù)防性造口3 例（7.32%），觀察組末端回腸預(yù)防性造口1 例（2.50%）；觀察組吻合口瘺發(fā)生率，低于對照組（2.44%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）；觀察組末端回腸預(yù)防性造口率（2.50%）低于對照組（7.32%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.237，P＞0.05）。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別對照組（n=41）觀察組（n=40）t 值P 值手術(shù)時間（min）152.26±31.56 171.56±41.28 2.367 0.020術(shù)中出血量（mL）清掃淋巴結(jié)數(shù)（枚）79.58±31.45 51.01±26.16 4.439＜0.001 15.23±4.29 16.56±5.87 1.166 0.247首次排氣時間（d） 住院時間（d）2.98±0.12 2.12±0.06 40.636＜0.001 10.89±2.64 9.12±1.42 3.744＜0.001

2.2 兩組患者生存質(zhì)量評分對比

與對照組比較，觀察組術(shù)后QLQ-30 評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生存質(zhì)量評分比較[（±s）,分]

表2 兩組患者生存質(zhì)量評分比較[（±s）,分]

組別對照組（n=41）觀察組（n=40）t 值P 值術(shù)前 術(shù)后56.59±5.25 56.17±5.78 0.342 0.732 71.39±2.49 79.89±2.62 14.969＜0.001

3 討論

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤的一種， 主要由直腸細(xì)胞癌變而引起，患者以下肢水腫、腹瀉及便秘等為主要癥狀[7]。 目前，臨床用于直腸癌治療的首選方案是手術(shù)切除， 而淋巴結(jié)清掃程度可對患者預(yù)后產(chǎn)生直接影響[8]。開放手術(shù)一直是臨床治療直腸癌的常用術(shù)式，雖可清掃淋巴結(jié)，但創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后恢復(fù)期長，且并發(fā)癥較多，易對治療效果產(chǎn)生不利影響[9]。 隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不僅可為術(shù)者提供更為開闊的術(shù)野，還可減輕對患者損傷，有利于患者預(yù)后及早期恢復(fù)[10]。IMA 根部淋巴結(jié)是進(jìn)展期RC轉(zhuǎn)移的主要途徑之一， 也是導(dǎo)致RC 患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)、死亡的主要原因，而腹腔鏡直腸癌根治術(shù)操作過程中對于IMA 周圍淋巴結(jié)的清掃， 存在不保留LCA、保留LCA 兩種方式，但不同處理方式對RC 患者預(yù)后的影響尚有爭議[11-12]。

該研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間更長，首次排氣時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更低（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組術(shù)后QLQ-30 評分更高（P＜0.05）；提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA 可取得與不保留LCA 相近的療效，且與不保留LCA 比較， 保留LCA 有利于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，術(shù)后并發(fā)癥更少，可提高患者生存質(zhì)量。 該研究還發(fā)現(xiàn)， 吻合口瘺發(fā)生率比較， 觀察組低于對照組（2.44%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；顏王鑫等[13]選取100 例RC 患者為研究對象， 均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，以術(shù)中是否保留LCA 為依據(jù)分組，結(jié)果顯示，保留組術(shù)后腹脹時間短于不保留組，且保留組未發(fā)生吻合口瘺， 而對照組吻合口瘺發(fā)生率為10.00%，與該研究結(jié)果一致。 分析原因，左結(jié)腸動脈是IMA 的第一個主要分支，其供應(yīng)降結(jié)腸、橫結(jié)腸左半及結(jié)腸脾曲等，對IMA 進(jìn)行結(jié)扎處理后，人體左半結(jié)腸的血供多來源于邊緣動脈弓， 由此邊緣動脈弓具有良好血供情況是腸管存活的關(guān)鍵因素[14]。于脾曲處降結(jié)腸及橫結(jié)腸邊緣動脈弓的吻合點稱之為Griffiths 點，對于少部分人來說，其薄弱或缺失。多數(shù)人于腸系膜上下動脈間存在1 條吻合支， 又被稱為Riolan 弓，針對無Riolan 弓及Griffiths 點的RC患者來說，將其LCA 切斷可能導(dǎo)致左半結(jié)腸血流灌注明顯減少，進(jìn)而提高吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險[15-16]。相較于不保留LCA，保留LCA 所需操作步驟更為復(fù)雜，由此會延長患者手術(shù)時間。在實際手術(shù)操作過程中，即便是保留LCA 也需將IMA 根部及左結(jié)腸動脈分支間淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，以增加患者術(shù)后吻合口血供[17]。由于術(shù)后吻合口狹窄與吻合口血供有著密切關(guān)系，一旦吻合口缺血就可提高吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險，由此保留LCA 有利于降低吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險[18]。

綜上所述， 直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈可確保吻合口血供良好， 以降低吻合口瘺及預(yù)防性造口的比例，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。