后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定在退變性脊柱側(cè)彎中的應(yīng)用研究

鐘大鵬，于慶才，李輝

濟(jì)南市平陰縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南 250400

退變性脊柱側(cè)彎是指骨骼成熟后， 除脊柱器質(zhì)性病變因素外的脊柱進(jìn)行性畸形， 受兩側(cè)椎間小關(guān)節(jié)與椎間盤等退變的影響能夠引起椎體側(cè)方滑多或旋轉(zhuǎn)性半脫位、 非對(duì)稱性椎間隙塌陷、 運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)、凹側(cè)椎間孔狹窄等問(wèn)題，且在矢狀面上表現(xiàn)為節(jié)段性后凸與腰椎前凸等矢狀位序列失衡[1]。退變性脊柱側(cè)彎多見于腰段、胸腰段，隨著病情的進(jìn)展能夠?qū)е聫V泛的椎間盤退變、黃韌帶肥厚與小關(guān)節(jié)增生，繼而造成神經(jīng)根管與椎管狹窄， 引起典型的神經(jīng)源性間歇性跛行與神經(jīng)根性疼痛癥狀， 給患者的活動(dòng)能力與生活質(zhì)量帶來(lái)巨大的影響[2]。 目前，臨床針對(duì)退變性脊柱側(cè)彎主要采用理療、藥物、腰背肌功能訓(xùn)練等保守療法與手術(shù)方案治療，但取得的效果卻不同[3]。為了進(jìn)一步完善退變性脊柱側(cè)彎患者的治療方案，該研究選擇2019 年2 月—2021 年1 月該院收治的98 例患者作為研究對(duì)象， 對(duì)照組應(yīng)用保守治療，研究組應(yīng)用后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)， 觀察兩種方案的臨床應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

98 例研究對(duì)象均為該院收治的退變性脊柱側(cè)彎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4 版）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均對(duì)治療方案知情，自愿配合相關(guān)研究， 且該次研究已取得患者與其家屬的知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在繼發(fā)性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎等非退變?cè)蛩碌膫?cè)彎病史；脊柱感染；重度風(fēng)濕??；脊柱骨折史；嚴(yán)重臟器功能障礙或心腦血管疾病；惡性腫瘤；患有精神疾病。 98 例患者以隨機(jī)數(shù)字表法劃分為兩組， 各49 例。 對(duì)照組中男26例，女23 例；年齡48~72 歲，平均（62.45±4.78）歲；病程1~6 年，平均（3.02±1.30）年。研究組中男27 例，女22 例；年齡48~73 歲，平均（62.38±4.55）歲；病程1~6年，平均（3.05±1.25）年。 上述兩組患者基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)保守治療方案，包括：硬膜外注射類固醇藥物、熱敷、口服鎮(zhèn)痛藥、非甾體類藥物、腰背肌肌力訓(xùn)練等。 研究組行后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，方法：協(xié)助患者取俯臥體位，全麻，C 型臂機(jī)X 線透視下在棘突正中連線處開放切口，剝離兩側(cè)椎旁肌肉，通過(guò)開路椎建立骨性通道，對(duì)骨性通道壁的完整性進(jìn)行探查。 置入定位針， 擴(kuò)張骨性通道，置入椎弓根螺釘，若合并骨質(zhì)疏松可用骨水泥加強(qiáng)椎體的穩(wěn)固性。根據(jù)患者的Cobb 角選擇長(zhǎng)節(jié)段或短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定， 針對(duì)椎管滑脫情況與椎管狹窄情況予以部分椎板減壓， 處理瘢痕組織、肥厚黃韌帶、椎間孔狹窄與增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)炎，并進(jìn)行粘連剝離。矯正脊柱的側(cè)凸與前凸，撐開脊柱的凹陷處，盡量保持脊柱矢狀面與冠狀面的平衡。通過(guò)自體髂骨與椎間融合器進(jìn)行椎間植骨融合。 脊柱Cobb 角≤20°時(shí)將椎間融合器置入患者側(cè)方成角最大的椎間隙進(jìn)行椎間植骨融合。 Cobb 角>20°時(shí)向椎間融合器置入患者側(cè)方成角最大的兩個(gè)椎間隙內(nèi)。完成后留置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前與治療后（6 個(gè)月）時(shí)以下指標(biāo)的變化。①腰椎前凸角與Cobb 角；②疼痛情況：通過(guò)疼痛視覺模擬評(píng)分 （visual analogue scale,VAS）進(jìn)行評(píng)估，VAS 量表評(píng)分范圍為0~10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為強(qiáng)烈且無(wú)法耐受的疼痛，分值越高，疼痛越重； ③椎體功能： 通過(guò)Oswestry 功能障礙指數(shù)（scoliosis research society-22,ODI）進(jìn)行評(píng)估，ODI 量表評(píng)分范圍為0~50 分，共有10 個(gè)條目，評(píng)分越高，椎體功能障礙越重；④生活質(zhì)量：通過(guò)脊柱側(cè)凸協(xié)會(huì)生活質(zhì)量22 問(wèn)卷表 (scoliosis research society-22,SRS-22)進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷包括功能活動(dòng)、心理狀況、自我形象、疼痛與治療滿意度5 個(gè)維度，該研究對(duì)其中功能活動(dòng)、心理狀況、自我形象與治療滿意度4 個(gè)維度情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，質(zhì)量越佳。（2）比較兩組的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腰椎前凸角與Cobb 角對(duì)比

治療前，兩組腰椎前凸角與Cobb 角對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組腰椎前凸角與Cobb 角較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后腰椎前凸角與Cobb 角對(duì)比[（±s），°]

表1 兩組治療前后腰椎前凸角與Cobb 角對(duì)比[（±s），°]

組別腰椎前凸角治療前 治療后Cobb 角治療前 治療后研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值34.20±10.52 34.02±5.65 0.106 0.916 25.65±5.85 31.20±4.98 5.057<0.001 20.32±4.03 20.49±4.15 0.206 0.838 13.65±2.54 18.65±4.88 6.362<0.001

2.2 兩組治療前后疼痛情況與椎體功能對(duì)比

治療前，兩組VAS 與ODI 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組VAS 與ODI 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后疼痛情況與椎體功能對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組治療前后疼痛情況與椎體功能對(duì)比[（±s），分]

組別VAS治療前 治療后ODI治療前 治療后研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值6.50±1.20 6.48±1.22 0.082 0.935 1.22±0.57 4.22±1.03 17.839<0.001 44.02±2.36 44.18±1.65 0.389 0.698 20.52±5.65 35.50±4.78 14.169<0.001

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量對(duì)比

治療前，兩組功能活動(dòng)、心理狀況、自我形象評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組功能活動(dòng)、心理狀況、自我形象與治療滿意度評(píng)分較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 治療前后兩組生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

表3 治療前后兩組生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

組別研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值功能活動(dòng)治療前 治療后13.52±2.45 13.49±3.00 0.054 0.957 23.02±3.03 16.52±2.98 10.706<0.001心理狀況治療前 治療后自我形象治療前 治療后 治療滿意度17.52±1.65 17.49±1.65 0.090 0.929 23.02±2.03 20.00±2.54 6.501<0.001 21.43±1.06 21.42±1.08 0.046 0.963 23.49±1.20 21.52±1.03 8.720<0.001 9.52±1.02 6.50±1.32 12.673<0.001

2.4 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

對(duì)照組未見并發(fā)癥，研究組出現(xiàn)延遲愈合2 例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率4.08%（2/49） 與對(duì)照組0.00%（0/49）對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.510，P=0.475）。

3 討論

退變性脊柱側(cè)彎屬于臨床常見的脊柱三維畸形，隨著年齡增加，各種退變因素疊加，導(dǎo)致脊柱椎體旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性下降、脊柱側(cè)彎、滑脫與后凸畸形等情況，所以中老年群體是該病的高發(fā)群體[5-6]。退變性脊柱側(cè)彎主要表現(xiàn)為間歇性跛行、疼痛等癥狀，且受身體外形的影響，部分患者會(huì)出現(xiàn)不良心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響其身心健康與生活質(zhì)量[7-8]。目前，針對(duì)退變性脊柱側(cè)彎， 臨床主要采用保守治療與手術(shù)兩種方案治療，其中保守治療能夠取得一定的效果，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者下肢放射痛、腰背痛等癥狀反復(fù)發(fā)作，整體療效不夠理想[9-10]。

一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療退行性脊柱側(cè)彎能夠延緩或阻止脊柱畸形進(jìn)程，促進(jìn)脊柱平衡重建[11-12]。目前， 手術(shù)治療退變性脊柱側(cè)彎以解決退變所致的神經(jīng)壓迫與椎管狹窄問(wèn)題為目的， 且重視矯正脊柱畸形，恢復(fù)正常脊柱序列，保證脊柱的穩(wěn)定性[13]。 后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定包括短節(jié)段與長(zhǎng)節(jié)段固定融合、矯正畸形與減壓術(shù)，其通過(guò)后外側(cè)融合與椎間融合方式恢復(fù)脊柱的生理曲度、椎間隙高度，調(diào)整力學(xué)環(huán)境，選擇性地實(shí)施椎間融合，最大程度地矯正了脊柱畸形，重建脊柱三維平衡與穩(wěn)定性[14-15]。 雖然后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)無(wú)法解決患者生理性側(cè)彎問(wèn)題，但能夠調(diào)節(jié)脊柱力線，緩解肌肉勞損， 且對(duì)于矢狀位與冠狀位平衡重建具有重要的作用[16]。 馮娟娟[17]對(duì)31 例變性脊柱側(cè)彎患者應(yīng)用經(jīng)后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定治療， 該組治療后脊柱Cobb 角 （13.39±2.35）°、 腰椎的前凸角 （25.33±7.48）°、ODI 評(píng)分（20.02±8.99）分均低于保守治療組（18.33±4.22）、（31.19±10.48）、（35.51±10.31）°， 其認(rèn)為該術(shù)式能夠改善患者的脊柱退行性問(wèn)題， 緩解疼痛程度。 該文研究中， 治療后研究組腰椎前凸角（25.65±5.85）°、Cobb 角 （13.65±2.54）°較 對(duì) 照 組（31.20±4.98）、（18.65±4.88）°低 （P＜0.05）。 研究組VAS（1.22±0.57）分、ODI 評(píng)分（20.52±5.65）分、較對(duì)照組（4.22±1.03）分、（35.50±4.78）分低（P＜0.05）。 結(jié)果說(shuō)明， 后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)能夠有效糾正進(jìn)行性畸形，緩解疼痛感，改善椎體功能，繼而保障預(yù)后效果。 柴敦元等[18]對(duì)80 例退變性脊柱側(cè)彎患者分組應(yīng)用了保守治療與后路手術(shù)選擇性融合固定術(shù)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組治療后SRS-22 量表中功能活動(dòng)（23.75±3.79）分、自我形態(tài)（23.50±1.37）分、心理狀況（23.88±2.08）分、治療滿意度（9.72±1.83）分均高于對(duì)照組（16.41±2.98）分、（21.73±1.10）分、（20.35±2.13）分、（6.60±1.45）分。 該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近， 研究組SRS-22 量表中功能活動(dòng)（23.02±3.03）分、心理狀況（23.02±2.03）分、自我形象（23.49±1.20）分、治療滿意度評(píng)分（9.52±1.02）分較對(duì)照組（16.52±2.98）分、（20.00±2.54）分、（21.52±1.03）分、（6.50±1.32）分高（P＜0.05）。 可見，后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定后，隨著脊柱椎體功能的改善，以及疼痛癥狀的緩解，進(jìn)一步保障了患者的生活質(zhì)量。從安全性來(lái)看， 研究組并發(fā)癥發(fā)生率4.08%與對(duì)照組0.00%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)果說(shuō)明，與保守治療相比，后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)并未增加患者的并發(fā)癥情況，安全性較佳。

綜上所述， 退變性脊柱側(cè)彎患者應(yīng)用后路選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定治療能夠有效改善疼痛癥狀，提高椎體功能，保障生活質(zhì)量。