倒刺縫線在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中加固吻合口的應(yīng)用價(jià)值

楊小冬

新沂市中醫(yī)院普外科,江蘇新沂 221400

直腸癌是一種因直腸組織細(xì)胞基因異化而引發(fā)的惡性腫瘤， 目前臨床上針對(duì)該病的治療多以早中期手術(shù)干預(yù)為主[1]。 在既往手術(shù)治療中，傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)應(yīng)用較為普遍，其具有視野清晰、操作方便的優(yōu)勢(shì)， 但也存在術(shù)后疼痛嚴(yán)重， 恢復(fù)緩慢等弊端。 而伴隨近幾年快速康復(fù)理念的推廣及腹腔鏡技術(shù)的完善， 腹腔鏡手術(shù)已成為了外科微創(chuàng)療法的主流趨勢(shì)， 其對(duì)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具備入路清晰、 創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前在直腸癌手術(shù)中已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用[2-3]。 故當(dāng)下臨床上針對(duì)直腸癌的治療也從傳統(tǒng)的根部淋巴結(jié)清掃＋全直腸系膜切除術(shù) （total mesorectal excision, TME）逐步轉(zhuǎn)為根治腫瘤的同時(shí)保護(hù)自主神經(jīng)， 進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥，提升患者生命質(zhì)量[4]。而在直腸癌術(shù)后，吻合口瘺是十分常見的并發(fā)癥之一， 也是影響患者術(shù)后康復(fù)及生命質(zhì)量的重要因素。 從導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的因素來看，其與吻合口血供、吻合技術(shù)、吻合口張力及腸腔內(nèi)壓等均有緊密關(guān)聯(lián)[5]。 對(duì)此，該研究選擇2018 年2 月—2021 年4 月在該院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的76 例患者為研究對(duì)象；分組后分別予以常規(guī)縫線及倒刺縫線干預(yù)， 對(duì)比觀察在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)加固吻合口過程中應(yīng)用倒刺縫線的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接收的76 例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療患者為研究對(duì)象， 采取隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)納入患者進(jìn)行分組，將其隨機(jī)均分為兩組，各38 例。對(duì)照組中男20 例、女18 例；年齡34~74 歲，平均（52.16±6.22）歲；病程2~8 個(gè)月，平均（5.82±0.56）個(gè)月；腫瘤直徑2.5~4.6 cm，平均（3.44±0.46）cm；腫瘤位置為直腸上部15 例、中部12 例、下部11 例；Dukes 分期為A 15 例、B 12 例、C 9 例、D 2 例。觀察組中男20 例、女18 例；年齡35~74 歲，平均（52.19±6.20）歲；病程2~8 個(gè)月，平均（5.70±0.24）個(gè)月；腫瘤直徑2.6~4.5 cm，平均（3.64±0.42）cm；腫瘤位置為直腸上部14 例、中部13 例、 下部11 例；Dukes 分期為A 16 例、B 12例、C 8 例、D 2 例。 兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均經(jīng)病理學(xué)檢查及結(jié)腸鏡檢診斷為直腸癌；②均為首次接受手術(shù)治療；③術(shù)前無抗凝藥物使用史；④對(duì)研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或合并其他惡性腫瘤性病癥； ②合并嚴(yán)重心肝肺等重要臟器功能障礙；③存在認(rèn)知障礙，溝通能力差；④臨床資料有缺失。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前均需依據(jù)同一標(biāo)準(zhǔn)由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備， 術(shù)中也需在同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作下開展手術(shù)。術(shù)中需指導(dǎo)患者取截石位，保持頭低腳高位； 護(hù)理人員需協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)全身麻醉，同時(shí)完善消毒、鋪巾工作；此后以5 孔法進(jìn)腹。依據(jù)腫瘤根治原則， 經(jīng)腹腔鏡直視進(jìn)行直腸游離以及淋巴結(jié)清掃操作，并需在腫瘤下緣（2~4 cm 部位），對(duì)遠(yuǎn)端直腸進(jìn)行離斷； 此后應(yīng)用管狀吻合器經(jīng)腹腔鏡直視下完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。常規(guī)干預(yù)的對(duì)照組在上述操作后直接在盆底放置負(fù)壓球， 并逐層關(guān)腹縫合； 倒刺縫線的觀察組則需使用倒刺縫線的方式連續(xù)縫合吻合口遠(yuǎn)端的直腸與近側(cè)結(jié)腸腸壁，此后關(guān)閉吻合口后方直腸系膜及結(jié)腸系膜間的空隙與“貓耳朵區(qū)域”。 兩組患者在其他手術(shù)操作及圍術(shù)期干預(yù)方案均一致， 術(shù)后需常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，持續(xù)應(yīng)用時(shí)間為24 h；留置腸道減壓管。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)： 對(duì)比觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輔助切口長度、吻合口距齒狀線距離、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)。

②不良反應(yīng)發(fā)生率： 對(duì)比觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、腸梗阻、尿潴留、傷口感染及術(shù)后排便功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生概率。

③生活質(zhì)量：以簡明生活質(zhì)量評(píng)估量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要涉及5 個(gè)方面：生理健康、心理健康、軀體情況、社會(huì)參與及一般健康；各維度評(píng)估均為百分制，評(píng)分越高則生活質(zhì)量改善效果越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組有明顯延長， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中出血量較對(duì)照組有明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而其他指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s)

指標(biāo) 對(duì)照組（n=38）觀察組（n=38） t 值 P 值術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）輔助切口長度（cm）吻合口距齒狀線距離（cm）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）119.54±6.27 128.95±2.46 4.25±0.08 3.61±0.13 76.10±1.77 8.06±0.51 114.90±9.85 160.23±3.85 4.22±0.12 3.56±0.15 75.55±2.23 8.12±0.56 2.450 42.204 1.282 1.553 1.191 0.488 0.017<0.001 0.204 0.125 0.238 0.627

2.2 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%， 低于對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率26.32%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

治療前， 兩組患者各維度SF-36 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（±s)，分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（±s)，分]

指標(biāo)時(shí)間對(duì)照組（n=38）觀察組（n=38）t 值 P 值生理健康心理健康軀體情況社會(huì)參與一般健康治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后66.25±5.31 77.14±5.81 69.15±8.60 74.51±9.10 68.54±4.85 74.85±4.82 68.51±6.37 75.02±5.11 65.94±6.85 74.64±8.71 66.21±5.32 80.62±6.41 69.04±8.24 79.33±8.25 68.24±5.02 78.42±4.50 68.74±6.14 79.22±5.30 66.13±7.85 79.13±9.25 0.033 2.480 0.057 2.419 0.265 3.337 0.160 3.517 0.112 2.178 0.974 0.015 0.955 0.018 0.792 0.001 0.873 0.001 0.911 0.033

3 討論

在直腸癌手術(shù)治療中， 吻合口漏是十分常見的一種術(shù)后并發(fā)癥， 該并發(fā)癥發(fā)生后可導(dǎo)致腸內(nèi)容物經(jīng)破裂的吻合口進(jìn)入到腹腔內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)盆腔膿腫、頑固性腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥， 甚至可直接危及患者的生命健康、術(shù)后生活質(zhì)量及長期預(yù)后[6-7]。分析發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的原因可能與吻合口血供情況、吻合口張力、吻合技術(shù)以及腸腔內(nèi)壓等有關(guān)。而相關(guān)研究資料顯示， 可導(dǎo)致直腸癌手術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的危險(xiǎn)因素相對(duì)較多，諸如腫瘤位置（在腫瘤位置越低的情況下，吻合口位置也越低，故術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的概率也越大）、患者年齡、性別、體型(如肥胖及骨盆窄小等也是導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的主要因素)、基礎(chǔ)疾病(如機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)不佳、合并糖尿病等)及手術(shù)醫(yī)師操作熟練程度等[8-9]。 在多種因素中，術(shù)中直腸腔內(nèi)壓力過大，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口破裂是最為主要的因素[10]。 故在實(shí)際手術(shù)過程中，就可通過肛管降低直腸腔內(nèi)壓力的方式規(guī)避過大壓力引發(fā)吻合口破裂[11]。另外，在直腸癌手術(shù)中，通過保留左結(jié)腸動(dòng)脈也能夠?yàn)槲呛峡谔峁┏浞值难汗嘧?，從而?guī)避吻合口瘺的發(fā)生。而有研究顯示，通過預(yù)防性末端回腸造口也能夠在一定程度上減輕術(shù)后吻合口瘺引發(fā)的危害[12]；但這一方式需患者術(shù)后攜帶造口袋，故對(duì)其生活質(zhì)量有一定影響，且造口回納需二次治療，存在引發(fā)切口疝、腸梗阻等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)用價(jià)值有限[13]。

倒刺縫線則是具有與縫合方向相反特點(diǎn)的一種單股倒刺縫線； 單向倒刺可吸收線屬于當(dāng)下臨床上的一種新型縫合裝置，其具有無需打結(jié)、減少術(shù)中出血量等優(yōu)勢(shì)[14]。 在該次研究中，為探究直腸癌手術(shù)中有效的吻合口加固方案， 分組對(duì)比常規(guī)縫合與倒刺縫線干預(yù)的效果。 比較可見， 觀察組手術(shù)時(shí)間（160.23±3.85）min， 明顯長于對(duì)照組（128.95±2.46）min（P＜0.05），術(shù)中出血量（114.90±9.85）mL，顯著少于對(duì)照組（119.54±6.27）mL（P＜0.05）；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%， 低于對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率26.32%（P＜0.05）；此外，觀察組各維度SF-36 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 駱洋等[15]在其相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，通過采取倒刺縫線進(jìn)行切口縫合后，倒刺縫線組手術(shù)時(shí)間（160.2±3.8）min， 明顯長于傳統(tǒng)組（128.9±2.4）min（P＜0.05），術(shù)中出血量（127±9）mL，顯著少于傳統(tǒng)組（114±6）mL（P＜0.05），這與該次研究具有一致性， 證實(shí)了倒刺縫線可在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中發(fā)揮加固吻合口的良好價(jià)值， 提升手術(shù)安全性。

分析可見， 在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中倒刺縫線干預(yù)的作用體現(xiàn)如下：在結(jié)腸-直腸雙吻合器吻合過程中可形成一個(gè)組織薄弱區(qū)，即“貓耳朵區(qū)”；在該區(qū)域容易出現(xiàn)炎性水腫， 進(jìn)而增加術(shù)后吻合口瘺發(fā)生概率[16]。 而在既往行TME 手術(shù)干預(yù)中，吻合結(jié)腸-直腸端端時(shí)，結(jié)腸、直腸系膜間有空隙存在，故術(shù)后易出現(xiàn)延遲愈合，也會(huì)增加吻合口瘺發(fā)生率[17]。 而在加固縫合干預(yù)下，能夠有效減小吻合口張力，進(jìn)而促進(jìn)局部血供的改善，規(guī)避術(shù)后吻合口局部裂隙的出現(xiàn)，從而降低吻合口瘺的發(fā)生[18]。 在具體手術(shù)過程中，通過應(yīng)用倒刺縫線技術(shù)進(jìn)行吻合口加固， 則能夠通過加固“貓耳朵區(qū)域”及關(guān)閉直腸、結(jié)腸系膜間間隙，進(jìn)而有效規(guī)避術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

綜上所述， 在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中加固吻合口中， 通過倒刺縫線的應(yīng)用能夠有效起到吻合口加固作用， 進(jìn)而在確保手術(shù)效果的基礎(chǔ)上規(guī)避吻合口瘺的發(fā)生，提升手術(shù)安全性及患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，值得推廣。