開腹與腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎的臨床療效

樂紅曉

彌勒第一醫(yī)院普外科，云南彌勒 652300

急性闌尾炎是臨床極為常見的一種急腹癥，且相當一部分患者會合并出現(xiàn)彌漫性腹膜炎， 該病癥也是急性闌尾炎中風險性最高的病癥類型， 不僅具有發(fā)病急、進展快的特點，且在短時間內(nèi)感染有會彌漫至患者的全部腹腔， 臨床病理表現(xiàn)以化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎為主[1-2]。 開腹闌尾切除術是長期以來應對該疾病的最佳手段， 但該術式對患者造成的創(chuàng)傷較大。 隨著微創(chuàng)理念的注入以及腔鏡技術的發(fā)展， 借助腹腔鏡進行闌尾切除術已成為目前臨床治療的大趨勢， 相對于傳統(tǒng)開腹術而言不僅效果良好且安全性大幅度提升[3-4]。 該次研究以2018 年11月—2020 年1 月于科室接受治療的27 例及33 例分別經(jīng)腹腔鏡手術和常規(guī)開腹手術治療的患者進行對照研究， 以剖析兩種術式治療急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎的臨床價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該科接受治療的60 例急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎患者進行對照研究， 其中接受腹腔鏡手術治療的27 例患者作為研究組，男17 例，女10 例；年齡23~61 歲，平均（40.7±5.9）歲；術前體質量50~83 kg，平均（62.2±6.8）kg。 接受傳統(tǒng)開腹手術治療的33 例患者作為對照組，男19 例，女14 例；年齡18~64 歲，平均（41.3±6.6）歲；術前體質量51~75 kg，平均（61.9±7.1）kg。 兩組患者在手術前對于該次研究知情并同意參與，兩組患者均經(jīng)病理診斷確診，排除消化道潰瘍史、異常出血史及凝血功能障礙患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 研究經(jīng)醫(yī)學倫理會批準。

1.2 方法

對照組患者實施常規(guī)開腹切除術， 手術前指導并協(xié)助患者排空膀胱，入室后實施腰硬麻醉，并將患者的體位置于常規(guī)仰臥位， 于右下腹麥氏點作斜向手術切口， 常規(guī)打開腹腔并選取鉗夾切斷并結扎闌尾系膜，結扎位置盡可能選取闌尾根部；完成上述操作后選擇濕紗布清空患者的腹腔膿液并常規(guī)留置引流管，最后縫合切口并完成手術。

研究組患者實施腹腔鏡闌尾切除術， 手術前指導并協(xié)助患者排空膀胱，入室后實施全身麻醉，并將患者的體位置于常規(guī)仰臥位， 適當抬高患者的雙下肢，手術時應借助3 孔法腹腔鏡，操作醫(yī)師在該環(huán)節(jié)須密切觀察孔的位置， 一般情況下選擇在患者的臍環(huán)下緣，然后根據(jù)皮膚、腹白線和腹膜的順序依次切開，大約1 cm；完成上述操作后置入Trocar，氣腹壓力嚴格控制在10~12 cmH2O， 然后于右下腹和恥骨聯(lián)合處將患者的皮膚切開并置入5 mm Trocar，完成腹腔膿液吸除處理后， 選取溫鹽水對腹腔進行反復沖洗并根據(jù)回腸、大網(wǎng)膜的順序將粘連部位推開，并根據(jù)結腸帶確定患者的闌尾位置， 選取雙極電凝電灼處理闌尾系膜，并于闌尾根部進行結扎處理，最后于右下腹腔位置留置引流管， 在解除氣腹后縫合切口。 兩組患者均在手術后根據(jù)具體情況選擇對應的抗感染治療。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的術中相關指標， 包括手術時間和術中失血量；②比較兩組患者的術后恢復指標，包括術后胃腸功能恢復正常時間、 下床活動時間和住院時間； ③比較兩組患者術后恢復階段的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

研究組患者的手術時間和術中失血量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間和術中失血量對比（±s）

表1 兩組患者手術時間和術中失血量對比（±s）

組別手術時間（min） 術中失血量（mL）研究組（n=27）對照組（n=33）t 值P 值38.1±4.2 46.9±6.1 6.359＜0.05 9.4±2.0 19.2±4.1 11.352＜0.05

2.2 兩組患者術后恢復相關指標比較

研究組患者的術后胃腸功能恢復正常時間、下床活動時間和住院時間均明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復指標對比（±s）

組別 胃腸功能恢復正常時間（d）下床活動時間（h）住院時間（d）研究組（n=27）對照組（n=33）t 值P 值1.3±0.4 2.9±0.5 13.466＜0.05 6.1±1.3 9.6±1.9 8.134＜0.05 2.8±1.2 5.0±1.2 7.065＜0.05

2.3 兩組患者手術成功率及術后并發(fā)癥率比較

經(jīng)治療， 兩組患者均取得符合臨床預期的治療效果，治療有效率均為100.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 研究組患者在術后恢復階段分別出現(xiàn)切口疼痛2 例，并發(fā)癥率7.41%；對照組術后恢復階段分別出現(xiàn)切口疼痛4 例、 切口感染1 例、 腸粘連1例，并發(fā)癥率18.18%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.913,P＜0.05）。

3 討論

急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎是臨床上較為常見的急腹癥， 在臨床中闌尾炎患者常伴有闌尾周圍膿腫，甚至出現(xiàn)膿腫潰破引起腹膜炎。對此類患者治療以手術為主，通過將患者闌尾充分暴露進行切除，從而達到治療疾病的目的， 其中以傳統(tǒng)開腹闌尾切除術為代表， 該術式雖然能夠取得符合臨床預期的治療效果，但從臨床應用來看，開腹闌尾切除術本身會對患者造成較大的創(chuàng)傷， 患者手術后的康復周期不僅較長且在恢復階段出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能性較高；其次，術式本身所遺留較為明顯的瘢痕也會在一定程度上影響患者的外在美觀。 隨著外科技術及臨床經(jīng)驗的雙向發(fā)展， 開腹闌尾切除術的弊端不斷縮小，但很難從根本上得到改善，這也在一定程度上限制了該術式的臨床價值[5-8]。

隨著腔鏡技術的發(fā)展現(xiàn)已逐步取代傳統(tǒng)開腹術成為急性闌尾炎的首選治療方案， 結合已有的文獻資料來看， 腹腔鏡闌尾切除術的優(yōu)勢主要能夠歸結為以下幾點：①手術時間段、術中失血量少，腹腔鏡手術視野更廣，能夠更為清晰地觀察患者的腹腔，有助于闌尾位置的確定， 并有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)合并的腹膜炎等其他病變， 進而縮短了手術時間； ②創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快，借助Trocar 分離腹壁組織，整個操作過程無需縫合， 絕大多數(shù)患者在手術當天就能下床[9]；③并發(fā)癥少，腹腔鏡手術整個操作過程中，闌尾與手術通道無接觸， 因此出現(xiàn)切口感染的概率幾乎為零，同時該術式下不會暴露患者的腹腔，并減少了對腸管的牽拉等操作， 因此能夠大幅度降低患者術后腸粘連的發(fā)生率[10-11]；④住院時間短，得益于更為安全有效的操作，患者的恢復進程更快，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更小， 因此患者普遍能夠更快健康出院。 研究結果的數(shù)據(jù)對比顯示： 研究組手術時間（38.1±4.2）min，低于對照組（46.9±6.1）min；研究組術中失血量（9.4±2.0）mL，低于對照組（19.2±4.1）mL；研究組胃腸功能恢復正常時間（1.3±0.4）d，短于對照組（2.9±0.5）d；研究組下床活動時間（6.1±1.3）h，短于對照組（9.6±1.9）h；研究組住院時間（2.8±1.2）d，短于對照組（5.0±1.2）d；研究組并發(fā)癥率7.41%，低于對照組18.18%（P＜0.05），這與黎雪秋[12]的研究結果：觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率6.5%低于對照組43.3%（P＜0.05），基本吻合，提示腹腔鏡闌尾切除術的臨床價值優(yōu)于開腹手術。但值得注意的是，對闌尾周圍膿腫、腹腔嚴重粘連、內(nèi)臟損傷以及大出血等狀況應采用開腹手術。

綜上所述， 在急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎患者的臨床治療中， 腹腔鏡闌尾切除術能夠取得與開腹手術相同的治療效果， 且在安全性和縮短患者康復進程方面效果更加理想。