活性維生素D 聯(lián)合西那卡塞對(duì)MHD 甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)的影響

施愛(ài)華

南通市海門(mén)區(qū)中醫(yī)院血透室，江蘇南通 226100

甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲旁亢）由甲狀旁腺自身發(fā)生病變，如過(guò)度增生、瘤性變甚至癌變，可引起骨痛、骨折、高鈣血癥等癥狀，嚴(yán)重危害身體的其他多個(gè)系統(tǒng)[1-2]。該病多發(fā)于20~50 歲人群，病程相對(duì)較長(zhǎng)， 一般在4~5 年， 其特征為甲狀旁腺增生和PTH過(guò)度分泌，引起骨骼病變，增加軟組織和血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，是心血管事件的預(yù)測(cè)因子[3]。 甲旁亢是維持性血液透析（MHD）常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，既往研究指出，鈣磷代謝異常、活性維生素D 缺乏等表達(dá)減少造成對(duì)PTH 的抵抗是其促發(fā)因素[4]。臨床多采用藥物治療，但會(huì)增加患者高血鈣的發(fā)生概率，因此選取一種科學(xué)、有效，且安全性較好的治療方式尤為重要[5]?；钚跃S生素D 是指維生素D 代謝物，其口服后在體內(nèi)能直接發(fā)揮藥效，通過(guò)改善鈣磷代謝和骨的再建，調(diào)節(jié)細(xì)胞增生、分化等，抑制PTH 分泌與合成。 西那卡塞是一種擬鈣劑，通過(guò)促進(jìn)腸道對(duì)Ga2+的吸收，進(jìn)而提高Ca2+水平，抑制PTH 分泌。 該研究選取2019年5 月—2020 年1 月收治的50 例MHD 甲旁亢患者， 分析活性維生素D 聯(lián)合西那卡塞對(duì)MHD 甲旁亢患者預(yù)后恢復(fù)的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50 例MHD 甲旁亢患者為研究對(duì)象，按信封法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各25例。該研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。對(duì)照組男女比例為18∶7；年齡37～55 歲，平均（46.57±3.65）歲；病程1~18 個(gè)月，平均（9.31±1.37）個(gè)月。 觀(guān)察組男女比例為16∶9；年齡40～56 歲，平均（47.65±3.69）歲；病程1~19 個(gè)月，平均（9.58±1.45）個(gè)月。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較好者，無(wú)溝通障礙；②所有患者簽署知情同意書(shū)；③自愿接受該研究；④符合《內(nèi)分泌科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]的標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重功能損傷者；②患有精神類(lèi)疾病，且存在認(rèn)知障礙者；③對(duì)該研究藥物過(guò)敏者；④中途自愿退出者。

1.3 方法

兩組均給予碳酸氫鈉標(biāo)準(zhǔn)透析液，血流量：220~250 mL/min，透析液流量：500 mL/min，血液透析時(shí)間：3 次/周，4 h/次。

對(duì)照組另口服活性維生素D （注冊(cè)證號(hào)H20070009；規(guī)格：0.25 μg）治療，0.25 μg/d，結(jié)合患者血Ga2+水平制定每天最佳劑量。

觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服西那卡塞（國(guó)藥準(zhǔn)字H20184099；規(guī)格：25 mg）治療，初始劑量25 mg/次，1 次/d。

兩組連續(xù)用藥6 個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①治療效果。根據(jù)《內(nèi)分泌科疾病規(guī)范化診療與護(hù)理》[7]中的診療標(biāo)準(zhǔn)。 治療6 個(gè)月后，顯效：血清全段甲狀旁腺激素（iPTH ）水平下降≥75%；有效：血清iPTH 水平下降25%～74%；無(wú)效：血清iPTH 水平下降＜25%。 總有效率=顯效率+有效率。

②生化指標(biāo)。 采用SD1 型全自動(dòng)血生化儀（成都斯馬特科技）檢測(cè)血Ga2+、血P3-水平，并計(jì)算鈣磷乘積，選取放射免疫法檢測(cè)iPTH 水平。

③不良反應(yīng)發(fā)生率。包括繼發(fā)性低血鈣、肌肉疼痛、惡心、嘔吐。

④腎功能指標(biāo)。 采集血液標(biāo)本，經(jīng)離心處理后，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血漿尿素氮（BUN）、血肌酐（SCR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治患者療效果比較

觀(guān)察組治療有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較

治療前，兩組血Ga2+、血P3-、鈣磷乘積、iPTH 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組血Ga2+、 鈣磷乘積高于治療前， 血P3-、iPTH 低于治療前， 觀(guān)察組血Ga2+、 鈣磷乘積高于對(duì)照組， 血P3-、iPTH 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

注：與該組治療前相比，aP＜0.05

組別血Ga2+（mmol/L）治療前 治療后觀(guān)察組（n=25）對(duì)照組（n=25）t 值P 值2.01±0.36 2.06±0.41 0.458 0.649（2.64±0.25）a（2.37±0.20）a 4.217＜0.001血P3-（mmol/L）治療前 治療后鈣磷乘積（mmol2/L2）治療前 治療后2.06±0.12 2.08±0.14 0.542 0.590（1.15±0.11）a（1.78±0.15）a 16.934＜0.001 3.56±0.37 3.69±0.41 1.177 0.245（4.43±0.39）a（4.01±0.32）a 4.163＜0.001 iPTH（ng/L）治療前 治療后495.74±55.52 498.82±54.80 0.197 0.844（195.54±32.79）a（268.64±36.43）a 7.457＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者BUN 和SCR 水平比較

治療前，兩組BUN 和SCR 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組BUN 和SCR 水平均低于治療前，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者BUN 和SCR 水平比較（±s）

表4 兩組患者BUN 和SCR 水平比較（±s）

注：與該組治療前相比，aP＜0.05

組別觀(guān)察組（n=25）對(duì)照組（n=25）t 值P 值BUN（mmol/L）治療前 治療后SCR（μmol/L）治療前 治療后27.35±2.38 27.09±2.47 0.379 0.706（13.98±3.99）a（17.84±4.78）a 3.100 0.003 1 075.73±256.89 1 069.78±269.01 0.080 0.937（572.09±22.57）a（630.78±26.84）a 8.368＜0.001

3 討論

慢性腎衰竭逐漸成為威脅人類(lèi)健康安全的疾病， 甲旁亢是慢性腎臟病患者發(fā)生死亡及心腦血管疾病突發(fā)事件的主要因素， 大大增加了患者的病死率[8]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，血液透析技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，慢性腎衰患者需較長(zhǎng)時(shí)間透析，透析過(guò)程中，若使用不當(dāng)，極易并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢[9-10]。 目前臨床對(duì)甲旁亢發(fā)病機(jī)制尚不明確， 認(rèn)為其主要與遺傳、放射性損傷、缺乏維生素D、嚴(yán)重腎功能不全等因素有關(guān)，主要特征為甲狀旁腺腺體的增生、PTH過(guò)度分泌鈣、P3-代謝紊亂，表現(xiàn)為瘙癢等癥狀，引起心血管疾病發(fā)生率增加， 且對(duì)患者生命健康造成一定威脅，降低患者日常生活水平，進(jìn)而演變?yōu)槿硇约膊11-13]。該病致殘率較高，因此，對(duì)該病的診斷和治療方法是臨床上的重中之重。

MHD 是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的有效措施，可有效提高患者生存率， 但患者在血液透析時(shí)存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，病死率隨之增加[14]。針對(duì)MHD 所致的甲旁亢，治療以降低PTH 水平、Ca2+及P3-的濃度為主， 以控制癥狀，防止骨病。 活性維生素D 是一組脂溶性類(lèi)固醇衍生物， 有生物活性的1，25-（OH）2D3 是維持鈣磷平衡和骨骼代謝的主要激素之一， 主要作用于腸道、腎臟和骨骼等靶器官，調(diào)節(jié)機(jī)體Ca2+、P3-及骨代謝[15]。 西那卡塞是一種擬鈣劑，通過(guò)促進(jìn)腸道對(duì)Ga2+的吸收， 進(jìn)而提高Ca2+水平， 從而抑制PTH 分泌。另一方面，通過(guò)抑制PTHmRNA 表達(dá)，使iPTH 分泌降低。該研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血Ga2+、鈣磷乘積高于治療前，血P3-、iPTH 低于治療前，且觀(guān)察組血Ga2+、鈣磷乘積高于對(duì)照組，血P3-、iPTH 低于對(duì)照組（P＜0.05）。 提示采用活性維生素D 聯(lián)合西那卡塞治療MHD 甲旁亢患者能有效發(fā)改善患者生化指標(biāo)，與戴超潤(rùn)等[16]研究結(jié)果相類(lèi)似，其選取對(duì)象為終末期腎病透析患者，其血漿甲狀旁腺激素水平[RR=4.66,95%CI (2.27~9.55)，P＜0.05]， 血鈣濃度［MD＝－0.81，95%CI （－0.92~－0.69），P ＜0.05］、 血 磷 濃 度［MD＝－0.46，95%CI（－0.65~－0.26），P＜0.05］及鈣磷乘積［MD＝－9.86，95%CI（－12.54~－7.19），P＜0.05］不良反應(yīng)發(fā)生率[RR=1.21,95%CI(0.82~1.77),P=0.33]及全因病死率[RR=0.90,95%CI(0.54~1.48),P=0.67]無(wú)顯著影響。PTH 由甲狀旁腺細(xì)胞合成和分泌的多肽，是人體內(nèi)鈣磷代謝的重要調(diào)節(jié)激素。 PTH 及其相關(guān)蛋白受體存在于多種組織內(nèi)， 人體所有器官幾乎都是其靶器官，進(jìn)而引起。PTH 升高導(dǎo)致全身各系統(tǒng)發(fā)生異常，如腎性骨病、周?chē)窠?jīng)改變等。 活性維生素D 治療可使血中的1，25-（OH）2D3 濃度形成較高峰值，使PTH 對(duì)Ca2+的敏感性增加，Ca2+-PTH 曲線(xiàn)左移，下調(diào)Ca2+的調(diào)定點(diǎn)，同時(shí)使甲狀旁腺細(xì)胞VitD3 受體數(shù)量上升，進(jìn)而抑制PTH 分泌與合成。西那卡塞可以活化甲狀旁腺和其他組織中的細(xì)胞外鈣敏感受體（CaSR）， 增加CaSR 對(duì)細(xì)胞外Ca2+的敏感性， 抑制PTH 的分泌和1，25-（OH）2D3 的合成[13]。 該研究中，觀(guān)察組治療有效率96.00%高于對(duì)照組68.00%（P＜0.05）， 觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率16.00%與對(duì)照組8.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示活性維生素D 聯(lián)合西那卡塞治療MHD 甲旁亢患者療效顯著，安全性較好[17]。 兩者聯(lián)合使用發(fā)揮協(xié)同作用，能有效清除患者機(jī)體內(nèi)過(guò)多的血Ga2+， 維持Ga2+、P3-正常代謝，進(jìn)而有效抑制PTH 的合成與分泌。腎功能實(shí)驗(yàn)室診斷常以尿常規(guī)、BUN、SCR 測(cè)定為主要依據(jù)。 當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損后，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致上述指標(biāo)血液中濃度升高。 活性維生素D 通過(guò)改善尿蛋白，增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，增加蛋白磷酸化的表達(dá)，進(jìn)而減少腎臟病變。西那卡塞通過(guò)減少甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)其細(xì)胞凋亡，進(jìn)而減輕甲狀旁腺增生的進(jìn)展， 降低腎損傷。 該研究治療后， 兩組BUN 和SCR 水平均低于治療前，且觀(guān)察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 說(shuō)明采用聯(lián)合治療方案顯著調(diào)節(jié)患者BUN、SCR 水平，改善腎功能，與張文博等[18]研究結(jié)果相似，總有效率為93.33%,安全性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 但該研究也存在一定局限性，其不足之處是選取研究對(duì)象較少和研究時(shí)間相對(duì)較短， 對(duì)研究結(jié)果可存在一定影響。 在以后的研究中可以選擇更多的研究對(duì)象和較長(zhǎng)的研究時(shí)間, 進(jìn)行更深入的調(diào)查研究。

綜上所述， 對(duì)MHD 甲旁亢患者采取活性維生素D 聯(lián)合西那卡塞治療效果顯著，可有效改善患者生化指標(biāo)，安全性尚可，值得積極推廣。