兒童反復(fù)發(fā)熱相關(guān)急性肝衰竭的診治

李忠蝶， 黎佳琪， 庫爾班江·阿布都西庫爾

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 肝病科， 上海 201102

嬰兒及兒童急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)是嚴重危機生命的疾病，病因復(fù)雜，包括感染、中毒、自身免疫性疾病、休克、腫瘤、代謝性疾病及遺傳性疾病，但仍有近一半的患者病因無法通過現(xiàn)有診斷措施明確。ALF診斷標準是急性發(fā)作的肝病及維生素K1無法糾正的凝血障礙，不合并肝性腦病的患者凝血酶原時間(PT)>20 s或國際標準化比值(INR)>2.0，合并肝性腦病的患者PT 15～19.9 s或INR 1.5～1.9。反復(fù)急性肝衰竭(recurrent acute liver failure, RALF)是指出現(xiàn)兩次或兩次以上急性肝損傷且至少有一次達到肝衰竭的診斷標準。RALF患兒在急性肝損傷發(fā)病間期，生化指標可全恢復(fù)正常，臨床癥狀和體征也可逐漸緩解。RALF病因除了感染、免疫、藥物及毒物等因素，還有遺傳性或代謝性疾病。RALF遺傳代謝性病因包括LARS基因突變引起的亮氨酰tRNA合成酶缺陷病(又稱嬰兒肝衰竭綜合征1型)[1]、NBAS基因突變引起的嬰兒肝衰竭綜合征2型(infantile liver failure syndrome type 2, ILFS2)[2-4]、SCYL1缺陷病[5-9]、線粒體病[10]、RINT1缺陷病[11]、脂肪酸β氧化障礙[12]、ALDOB基因突變引起的遺傳性果糖不耐癥[13]、EIF2AK3基因突變引起的Wolcott-Rallison綜合征[14]及DLD基因突變引起的二氫硫辛酰胺脫氫酶缺陷病[15]。部分遺傳性肝病引起的RALF每次發(fā)作均與發(fā)熱相關(guān)。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院肝病科在國內(nèi)外率先報道了NBAS、SCYL1及RINT1等基因缺陷病導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)熱相關(guān)肝衰竭[2，7，11]并描述國內(nèi)24例NBAS缺陷病兒童基因型-表型關(guān)系[4]。本文討論NBAS、SCYL1及RINT1等基因缺陷病導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)熱相關(guān)急性肝衰竭診治。

1 NBAS缺陷病

NBAS基因(OMIM*608025)位于染色體2p24.3區(qū)域，翻譯的蛋白質(zhì)包含了兩個亮氨酸拉鏈結(jié)構(gòu)域、一個核糖體蛋白 S14標記結(jié)構(gòu)域和一個類似酵母分泌通路蛋白Sec39的結(jié)構(gòu)域。NBAS蛋白作為突觸融合蛋白18復(fù)合體的一個亞基，在高爾基體到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的逆向運輸及無義介導(dǎo)的信使RNA降解(nonsense- mediated mRNA decay, NMD)通路中發(fā)揮重要作用，既能使目標信使RNA降解，又能調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄表達，同時還在胚胎形成中發(fā)揮作用。NBAS基因在人體很多組織中廣泛表達，并且影響到1444種基因的表達，其目標基因多與骨鹽沉積和發(fā)育、膽固醇合成以及淋巴細胞異常有關(guān)。

NBAS缺陷病是一種罕見累及多器官系統(tǒng)的常染色體隱性遺傳病。Maksimova等[16]在2010年首次報道了NBAS基因突變導(dǎo)致身材矮小、視神經(jīng)萎縮和Peleger-Huёt異常細胞綜合征(short stature with optic nerve atrophy and Pelger-Huёt anomaly syndrome, SOPH綜合征)。Haack等[17]2015年首次報道了NBAS基因純合或復(fù)合雜合突變能夠引起嬰兒期反復(fù)發(fā)作的ALF。2020年Staufner等[3]總結(jié)110例NBAS缺陷病患者并確定了基因型表型關(guān)系。目前明確NBAS基因缺陷病的臨床表型存在顯著變異性，主要引起以下3種臨床表型[3]：(1)ILFS2(OMIM #616483)；(2)SOPH綜合征(OMIM #614800)；(3)同時出現(xiàn)ILFS2及SOPH綜合征的聯(lián)合表型。

本課題組于2017年在國內(nèi)率先報道3例表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱相關(guān)急性肝衰竭的NBAS缺陷病患兒，均1歲以內(nèi)起病，肝衰竭發(fā)作次數(shù)1～10次[2]；于2020年報道14例NBAS缺陷病新患者并總結(jié)了24例中國兒童基因型表型關(guān)系[4]。24例患者中23例出現(xiàn)肝功能異常，14例出現(xiàn)發(fā)熱相關(guān)反復(fù)肝衰竭，80%合并脂肪肝。肝外表現(xiàn)包括骨骼異常(42.8%)、矮小癥(42.8%)、 智力低下(26.6%)、眼科異常(25%)、免疫球蛋白下降(29.4%)及特殊面容(29.4%)。位于NBAS蛋白Sec39結(jié)構(gòu)域變異的錯義變異c.3596G>A/p.Cys1199Tyr可能是中國肝衰竭患者中特有的、反復(fù)出現(xiàn)的變異。錯義或非框移變異在NBAS蛋白上的位置決定了患者的主要臨床表現(xiàn)。國外110例報道及國內(nèi)24例NBAS患者基因型-表型分析結(jié)果顯示，攜帶位于NBAS蛋白Sec39結(jié)構(gòu)域變異的患者發(fā)生ILFS2的比例明顯高于C-terminal變異的患者，C-terminal變異的患者出現(xiàn)SOPH綜合征的比例明顯高于Sec39結(jié)構(gòu)域變異的患者，而N-terminal β-propeller結(jié)構(gòu)域變異的患者同時出現(xiàn)ILFS2及SOPH綜合征的混合表型比例顯著高于其他區(qū)域變異的患者。

已報道的 NBAS 相關(guān)反復(fù)肝功能異常通常在2歲之前發(fā)病，每次發(fā)病都伴隨發(fā)熱，或發(fā)熱后發(fā)病。部分患者發(fā)熱可伴有嘔吐、嗜睡，隨之出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶急劇上升，黃疸、凝血功能障礙、高氨血癥、低血糖及多器官系統(tǒng)功能障礙。NBAS 基因缺陷引起的發(fā)熱相關(guān) RALF 患兒 NBAS 蛋白水平約為正常人的21%，囊泡的錨定功能缺陷，且與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)的基因表達水平增高。將患兒的成纖維細胞的培養(yǎng)溫度由37 ℃提高到 40.9 ℃，可以觀察到NBAS 蛋白和細胞生長率顯著降低，因此，Staufner等[3]提出溫度升高是肝衰竭的啟動因素，溫度依賴性的 NBAS 蛋白嚴重降低，激發(fā)了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激反應(yīng)，進而誘導(dǎo)了細胞調(diào)亡，這也可能是反復(fù)肝衰竭的共同通路。

2 SCYL1缺陷病

SCYL1基因位于染色體 11q13.1區(qū)域，全長15 kb，共18個外顯子，其編碼的蛋白質(zhì)屬于假激酶類蛋白，無激酶催化活性。SCYL1蛋白通過與膜層蛋白復(fù)合體 1 相連，可在高爾基體到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的的逆向運輸中及調(diào)節(jié)高爾基體穩(wěn)態(tài)上發(fā)揮重要作用。另外，SCYL也可通過作用于核孔復(fù)合物促進細胞核RNA運輸至胞漿。

2015年Schmidt等[18]首次報道2個家系3例 SCYL1 復(fù)合雜合突變的患者，表現(xiàn)為RALF、周圍神經(jīng)病變、小腦萎縮和共濟失調(diào)。家系1姐弟倆均9月齡時開始出現(xiàn)發(fā)熱相關(guān)反復(fù)肝衰竭，到了學(xué)齡期未再發(fā)作，但肝脾腫大和慢性肝纖維化持續(xù)存在。姐弟倆均在嬰兒期運動發(fā)育遲緩，幼兒期小腦功能障礙，表現(xiàn)為步態(tài)障礙和意向性震。其他表現(xiàn)包括下肢遠端肌無力及神經(jīng)性口吃。姐弟倆分別在13歲和9歲時MRI 檢查結(jié)果顯示小腦蚓部萎縮，7年后復(fù)查MRI腦部病變無明顯變化。家系2的先證者是名17歲的女孩，1歲半到3歲之間出現(xiàn)3次由感染性發(fā)熱誘發(fā)的ALF。第一次發(fā)作時伴有癲癇持續(xù)狀態(tài)，肝穿刺病理結(jié)果顯示輕度橋接狀纖維化。該患者其他表現(xiàn)包括肝脾腫大、進行性步態(tài)障礙、運動周圍神經(jīng)病變、上下肢遠端無力、手足肌肉萎縮、雙側(cè)馬蹄足、神經(jīng)性口吃、運動發(fā)育落后及精細運動協(xié)調(diào)能力下降。13歲時 MRI顯示小腦蚓部輕微萎縮。

2018年Lenz等[9]報道了來自 5 個家系 7 例SCYL1純合突變患者，表現(xiàn)為膽汁淤積癥、ALF和神經(jīng)退行性疾病。肝臟表型的起病年齡為5個月至4歲，每次均由感染性發(fā)熱疾病引起，表現(xiàn)為膽汁淤積性肝損傷、肝脾腫大，僅有1例需要肝移植。肝組織活檢表現(xiàn)為非特異性改變，包括膽汁淤積、膽管增生、脂肪變性和纖維化。神經(jīng)系統(tǒng)表型包括語言發(fā)育落后、共濟失調(diào)、近端肌肉無力、小頭畸形。5 例患者行頭顱 MRI 結(jié)果提示小腦蚓部萎縮及視神經(jīng)變細。

2019年復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院肝病科報道1例SCYL1缺陷病患兒[7]?；颊吣行?，6 歲 8月齡，反復(fù)肝功能異常 3 次。分別在1歲2月齡、3歲4月齡及6歲3月齡時發(fā)熱數(shù)天后出現(xiàn)黃疸，肝功能示轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，經(jīng)對癥支持治療后肝功能恢復(fù)正常。最后一次發(fā)病出現(xiàn)多器官功能障礙(急性胰腺炎、雙側(cè)肺炎、消化道出出血以及感染性休克)。急性肝損傷時腹部B超提示肝臟稍大，但發(fā)病間期恢復(fù)正常。7 歲時行肝穿刺病理示：小葉結(jié)構(gòu)完好，小葉內(nèi)偶見點狀壞死，少數(shù)肝細胞脂肪變性(<5%)，個別匯管區(qū)輕微炎癥，未見明顯纖維化及膽管增生。頭顱MRI顯示枕大池囊腫，小腦體積相對較小，發(fā)育評估提示精神運動發(fā)育落后。

3 RINT1缺陷病

RINT1蛋白與NBAS及 UVRAG等蛋白相互作用，促進高爾基體至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)逆向囊泡運輸。當(dāng)營養(yǎng)缺乏或感染時高爾基體至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)逆向囊泡運輸受到抑制，并通過mTOR信號通路UVRAG蛋白激活細胞自噬反應(yīng)。RINT1基因突變最終導(dǎo)致細胞自噬異常引起肝臟和骨骼病變。

2019年Cousin和王建設(shè)教授團隊首次發(fā)現(xiàn)并共同報道了RINT1基因復(fù)合雜合突變導(dǎo)致的發(fā)熱相關(guān)反復(fù)肝衰竭及骨骼異常[11]。3例無親緣關(guān)系的患兒均在3歲前起病，表現(xiàn)為反復(fù)肝衰竭，均攜帶RINT1基因相同剪切位點突變(c.1333+1G>A 或c.1333+1G>T)、錯義(p.Ala368Thr或p.Leu370Pro)或框內(nèi)缺失突變(p.Val618_Lys619del)。所有肝衰竭均被發(fā)熱或感染觸發(fā)，部分患兒發(fā)作間期肝功能指標未能完全恢復(fù)正常。肝活檢發(fā)現(xiàn)肝纖維化、脂肪變性及Kupffer細胞增生等非特異性改變。X光檢查發(fā)現(xiàn)脊柱及盆骨異常，皮膚成纖維細胞研究發(fā)現(xiàn)剪切位點突變引起9號外顯子跳躍出現(xiàn)移碼蛋白及無義介導(dǎo)的mRNA降解、RINT1蛋白表達減少、高爾基體形態(tài)異常及細胞自噬反應(yīng)障礙。

表1總結(jié)了發(fā)熱相關(guān)RALF相關(guān)基因、蛋白功能、可能的發(fā)病機制、肝臟表型、肝穿刺病理特征及肝外表現(xiàn)。

表1 反復(fù)發(fā)熱相關(guān)急性肝衰竭特點

診斷發(fā)熱相關(guān)RALF主要依靠臨床表現(xiàn)及基因測序，發(fā)熱后出現(xiàn)急性肝損傷或肝衰竭的患兒除外常見感染、免疫、藥物及毒物等病因后應(yīng)該接受基因診斷。目前發(fā)熱相關(guān)RALF治療尚未發(fā)布診治指南，主要以對癥支持治療為主。一般認為通過藥物或物理降溫措施控制體溫、監(jiān)測血糖、大量補液補糖，保持血糖穩(wěn)定在正常上限范圍有助于肝功能指標恢復(fù)。無法控制的肝衰竭或肝性腦病，應(yīng)接受肝移植治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李忠蝶、黎佳琪及庫爾班江·阿布都西庫爾負責(zé)收集資料并撰寫文章；庫爾班江·阿布都西庫爾負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫并最后定稿。