Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

陳藝萍 劉沂鄰 黃麗萍 鐘一鳴

【摘要】Stanford B型主動(dòng)脈夾層（TBAD）一直是腔內(nèi)修復(fù)治療（EVAR）的重點(diǎn)及難點(diǎn)，隨著介入治療技術(shù)、器械發(fā)展及相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已然成為治療TBAD的首選術(shù)式。臨床上多采用外科切開(kāi)分離股動(dòng)脈（SEVAR）或利用穿刺縫合技術(shù)（PEVAR）建立手術(shù)入路，目前針對(duì)這兩種技術(shù)間的對(duì)比研究較少，在不增加患者負(fù)擔(dān)的情況下，PEVAR與SEVAR相比，是否是一種更加微創(chuàng)、合適的手術(shù)方式，仍然需要我們更深入的探究。本文就Stanford B型主動(dòng)脈夾層兩種不同手術(shù)入路的治療現(xiàn)狀、相關(guān)問(wèn)題及研究進(jìn)展作一綜述，以期能為臨床選擇提供一定的參考和科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】Stanford B型主動(dòng)脈夾層;腔內(nèi)修復(fù)術(shù);股動(dòng)脈穿刺術(shù);股動(dòng)脈切開(kāi)術(shù)

Absrtact： Stanford Type B aortic dissection （TBAD） has always been the focus and difficulty of endovascular aortic repair（EVAR）. With the development of interventional therapy techniques， instruments and the accumulation of relevant surgical experience， endovascular aortic repair has become the preferred surgical method for TBAD.Clinical use surgical incision separation more femoral artery （SEVAR） or use percutaneous endovascular aneurysm repair （PEVAR） establish a surgical approach， technique of suture at comparative study between the two technologies is less， without any increase in patients burden， PEVAR compared with SEVAR， whether a more minimally invasive， suitable operation method， still need us to further explore.In this paper， the present situation， related problems and research progress of two different surgical approaches for Stanford Type B aortic dissection are reviewed in order to provide some reference and scientific basis for clinical selection.

Keywords： Stanford Type B aortic dissection， endovascular aortic repair， Percutaneous endovascular aneurysm repair，Endovascular aortic repair with surgical common femoral cutdown

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂，部分血液從主動(dòng)脈的破裂口流出，重新進(jìn)入內(nèi)膜和中膜之間的假腔，隨后在主動(dòng)脈高壓的驅(qū)動(dòng)下，血液流經(jīng)撕裂處，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁各層分離，假腔沿著主動(dòng)脈順行或逆行撕裂，導(dǎo)致重要器官的嚴(yán)重灌注不良或主動(dòng)脈壁變薄，繼而發(fā)生主動(dòng)脈破裂。目前國(guó)內(nèi)外常用的分型標(biāo)準(zhǔn)是1965年DEBAKEY等提出的DeBakey分型和1970年DAILY等提出的Stanford分型，這兩者都是依據(jù)解剖形態(tài)進(jìn)行的分類。臨床實(shí)踐中，由于Standford分型更為簡(jiǎn)單明了，有助于臨床醫(yī)生據(jù)此迅速做出診療決策，因此較常被采用。Stanford B型主動(dòng)脈夾層（TBAD）是指夾層起源于胸降主動(dòng)脈，未逆行延伸累及升主動(dòng)脈，但若累及主動(dòng)脈弓，未累及升主動(dòng)脈也為B型。近年來(lái)，由于胸腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)（TEVAR）比開(kāi)放手術(shù)具有更小的侵襲性，在治療主動(dòng)脈夾層方面越來(lái)越受歡迎。

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）作為治療主動(dòng)脈疾病的一種重要手段，近十年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床，其治療效果得到國(guó)內(nèi)外專家的一致好評(píng)。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于主動(dòng)脈疾病的診斷和治療指南中提出對(duì)合并有灌注不良綜合征、難以控制的高血壓、主動(dòng)脈快速擴(kuò)張或破裂等的復(fù)雜型TBAD患者優(yōu)先選擇進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)治療。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，EVAR降低了輸血需求，縮短了平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少了重癥監(jiān)護(hù)病房的總住院時(shí)間。該手術(shù)最常采用的手術(shù)入路為股動(dòng)脈，臨床上多采用外科切開(kāi)分離股動(dòng)脈（SEVAR）或利用穿刺縫合技術(shù)（PEVAR）建立手術(shù)入路。

采用外科手術(shù)切開(kāi)方式充分暴露股總動(dòng)脈，然后直視下創(chuàng)建支架入路是早期應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的經(jīng)典手術(shù)入路，在過(guò)去的幾十年里廣泛應(yīng)用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)，由于SEVAR需切開(kāi)暴露股動(dòng)脈，使得手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為14%-22%。盡管有Meta分析結(jié)果表明[3]，SEVAR在手術(shù)時(shí)間、總住院日及術(shù)后局部并發(fā)癥，如血腫、股神經(jīng)病變、股動(dòng)脈狹窄或閉塞等方面與PEVAR 相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，相反的是，行SEVAR治療的患者其術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率較PEVAR明顯降低。但仍有大量研究表明，SEVAR術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用、血清腫、淋巴漏、切口裂開(kāi)及感染的發(fā)生率較PEVAR明顯升高。最近Rodney et al對(duì)131例行SEVAR患者的研究數(shù)據(jù)表明，有包括3例切口感染、2例血腫釋放延遲、1例血清腫、1例假性動(dòng)脈瘤形成在內(nèi)的7名患者發(fā)生術(shù)后切口并發(fā)癥（7.4%），但在同時(shí)期行PEVAR治療的患者中僅有一例發(fā)生血腫釋放延遲（0.7%），這在一定程度上限制了SEVAR在腔內(nèi)治療中的發(fā)展和應(yīng)用。

自1999年Hass首次報(bào)道直接采用血管穿刺縫合裝置行Preclose技術(shù)（經(jīng)皮預(yù)置縫合股總動(dòng)脈）的主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（PEVAR）后，采用 PEVAR作為手術(shù)入路的比率逐年上升。因?yàn)镻EVAR無(wú)需切開(kāi)腹股溝，減少甚至避免了淋巴漏、傷口愈合不良、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。在早期的報(bào)道中，PEVAR的切口并發(fā)癥發(fā)生率與SEVAR接近甚至更高，但隨著介入器械的更新和手術(shù)醫(yī)師介入經(jīng)驗(yàn)的積累，PEVAR切口并發(fā)癥的發(fā)生率持續(xù)降低，已明顯低于SEVAR。有數(shù)據(jù)報(bào)道，運(yùn)用PEVAR行腔內(nèi)治療的成功率從71%上升到96%，且隨著超聲掃描技術(shù)在PEVAR中的普及，目前在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺術(shù)的成功率也在不斷提高。由于PEVAR一般采用局部麻醉，術(shù)前術(shù)后無(wú)需禁飲禁食，一定程度上可以緩解患者緊張情緒，減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，且術(shù)后患者不會(huì)因全身麻醉而感到呼吸道不適，同時(shí)無(wú)需在入路切口處放置引流管，術(shù)后恢復(fù)快，有助于改善患者整體生活質(zhì)量。

雖然PEVAR已被越來(lái)越多的文獻(xiàn)研究證明是安全有效的，但仍有一定的操作失敗和并發(fā)癥可能，術(shù)者的熟練度是決定Preclose技術(shù)成功率的重要因素之一。早期實(shí)踐中，由于裝置操作以及穿刺技術(shù)熟練度不高，往往導(dǎo)致技術(shù)失敗和相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。Carlos等的研究表明，在行Preclose技術(shù)操作的30個(gè)月內(nèi)，技術(shù)失敗率平均每季度下降24%，失敗率由起初的45% 下降到5%，同時(shí)時(shí)間--學(xué)習(xí)曲線出現(xiàn)的斜率最大值在18個(gè)月，提示手術(shù)操作者通過(guò)18個(gè)月的學(xué)習(xí)后，將會(huì)熟練掌握 Preclose技術(shù)。在縫合大約30例病例后，成功率可達(dá)到90% 以上。Rodney等的研究表明，血管直徑<5mm是穿刺失敗的潛在預(yù)測(cè)因子。同時(shí)該研究結(jié)果提示，鞘管直徑?。?2-16F）的比直徑大（18-24F）的更容易發(fā)生穿刺失敗。然而Etezadi等的研究顯示，鞘管大小為16-18F的穿刺成功率為80.4%，<16F的成功率為89.7%，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其對(duì)PEVAR手術(shù)中股動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度進(jìn)行分組比較，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈鈣化與PEVAR手術(shù)成功率相關(guān)。同時(shí)報(bào)道提示肥胖患者（BMI≥30）在PEVAR和SEVAR手術(shù)成功率上無(wú)明顯差異。最后，血管縫合器的更新?lián)Q代也與Preclose技術(shù)成功率有關(guān)，一項(xiàng)前瞻性多中心的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，ProGlide與Prostar XL的技術(shù)成功率分別為94%、88%，且Prostar XL局部并發(fā)癥的發(fā)生率高于ProGlide裝置。

綜上所述，盡管目前PEVAR的手術(shù)成功率與SEVAR相仿，且在逐年提高，但仍需對(duì)可能影響手術(shù)成功的危險(xiǎn)因素做進(jìn)一步探究。對(duì)于選擇EVAR治療的患者，兩種不同的手術(shù)入路方式何為更優(yōu)選擇，需要手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格把握手術(shù)指征，并對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評(píng)估。本文旨在為手術(shù)醫(yī)師行EVAR入路選擇及提高手術(shù)成功率方面提供參考和科學(xué)依據(jù)，也為臨床進(jìn)一步推廣使用PEVAR作為股動(dòng)脈切開(kāi)的替代術(shù)式提供證據(jù)支持。

參考文獻(xiàn)：

Erbel R， Aboyans V， Boileau C， Bossone E， Di Bartolomeo R， Eggebrecht H， et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Kardiol Pol 2014;72：1169-1252.

Jaffan AA， Prince EA， Hampson CO， et al. The preclose technique in percutaneous endovascular aortic repair： a systematic literature review and meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36： 567–577.

Vierhout BP， Pol RA， El Moumni M， Zeebregts CJ. Editor's Choice - Arteriotomy Closure Devices in EVAR， TEVAR， and TAVR： A Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Clinical Trials and Cohort Studies. Eur J Vasc Endovasc Surg.2017 Jul;54（1）：104-115.

Buck DB， Karthaus EG， Soden PA， Ultee KH， van Herwaarden JA， Moll FL， Schermerhorn ML. Percutaneous versus femoral cutdown access for endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg. 2015 Jul;62（1）：16-21.

Bensley RP， Hurks R， Huang Z， Pomposelli F， Hamdan A， Wyers M， Chaikof E， Schermerhorn ML. Ultrasound-guided percutaneous endovascular aneurysm repair success is predicted by access vessel diameter. J Vasc Surg. 2012 Jun;55（6）：1554-1561.

2287500783371