規(guī)培醫(yī)師在兒外科輪轉(zhuǎn)中存在的問題及其對策探討

曾建英 舒碧珍

【摘要】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要途徑。兒科規(guī)培醫(yī)師通常需在兒外科輪轉(zhuǎn)1個月。本文從現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)模式切入，分析規(guī)培醫(yī)師在兒外科輪轉(zhuǎn)期間存在的問題，探討規(guī)培教學(xué)實施和管理對策，為今后更扎實、更完善開展規(guī)培教學(xué)工作提供參考。

【關(guān)鍵詞】規(guī)培;兒外科;輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)簡稱規(guī)培，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，以臨床實踐為主要內(nèi)容，由科室集體指導(dǎo)。兒科規(guī)培醫(yī)師通常在兒科范圍內(nèi)的各三級學(xué)科科室進行為期三年的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，主要以內(nèi)科科室輪轉(zhuǎn)為主，在兒外科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間僅為1個月。期間學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論、基本技能、病歷書寫，并開展臨床思維、分析解決問題能力的訓(xùn)練。而兒外科是一門專業(yè)性非常強的臨床學(xué)科，內(nèi)容涉及畸形、腫瘤、感染和創(chuàng)傷。但因輪轉(zhuǎn)時間短，專業(yè)范圍廣，且規(guī)培住院醫(yī)師還要承擔(dān)繁重的臨床醫(yī)療工作，很難在短時間內(nèi)掌握兒外科所有常見疾病的臨床診療及操作技能，因而規(guī)范化培訓(xùn)往往容易流于形式，收效甚微。在日常輪轉(zhuǎn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)實踐中，我們發(fā)現(xiàn)了教學(xué)實施及管理工作中存在著一些問題，通過分析目前存在的問題，探討改進和完善管理的對策，以達到提高教學(xué)管理及人才培養(yǎng)水平的目的。

1? 存在的問題

1.1臨床醫(yī)療工作繁重，學(xué)習(xí)及帶教積極性不高

兒外科作為手術(shù)科室，醫(yī)生幾乎每天都忙于坐診和手術(shù)，故輪轉(zhuǎn)醫(yī)師承擔(dān)著臨床一線繁重的醫(yī)療工作。每天重復(fù)著書寫病歷、辦理出入院、醫(yī)患溝通等“機械性”工作，頻繁值夜班，疲于應(yīng)對日常事務(wù)，導(dǎo)致輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學(xué)習(xí)時間和精力不足，業(yè)務(wù)水平無法得到有效提升。而規(guī)培醫(yī)師在科室輪轉(zhuǎn)期間薪酬待遇較低，大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師薪酬水平遠低于期望值，也導(dǎo)致其學(xué)習(xí)積極性不高，缺乏歸屬感。另一方面，帶教工作主要由主治醫(yī)生擔(dān)任，他們同樣承擔(dān)著繁重的臨床工作，無法投入較多的教學(xué)時間和精力。教學(xué)工作多流于形式，往往存在思想松懈、要求不嚴、考核不到位等問題，對規(guī)培學(xué)員定位為“打下手”，甚至出現(xiàn)“重使用、輕培養(yǎng)”現(xiàn)象。

1.2兒外科亞專業(yè)及病種多，教、學(xué)難度大

兒外科亞專業(yè)范圍廣，包括普外科、胸外科、泌尿外科、骨外科、新生兒外科等多個亞專業(yè)。僅胸外專科，就有漏斗胸、雞胸、氣胸、先天性肺氣道畸形、縱膈腫瘤、食道閉鎖、食管裂孔疝等幾十個病種。在1個月時間內(nèi)，規(guī)培醫(yī)師要掌握兒外每個亞?？瞥Ｒ姴　⒍喟l(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、診斷與鑒別診斷及處理原則、隨訪規(guī)范等幾乎是不可能的。對帶教醫(yī)師來說，短時間內(nèi)無法對規(guī)培醫(yī)師進行全面培訓(xùn)，在課程安排上比較隨意，在臨床帶教時基本靠查房時的口頭傳授為主，缺乏系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)。而定位于兒內(nèi)科醫(yī)生的規(guī)培醫(yī)師對專業(yè)性強且難以掌握的外科疾病診治，本身也缺熱情和內(nèi)在驅(qū)動力，存在“躺平”觀念，把在兒外輪轉(zhuǎn)的難得寶貴學(xué)習(xí)機會只是當(dāng)作完成輪轉(zhuǎn)任務(wù)。

1.3管理制度執(zhí)行不到位

兒外科制定了一系列教學(xué)管理相關(guān)制度，包括入科教育制度、教學(xué)查房制度、疑難病例討論制度、臨床小講課制度、考勤管理制度、考核制度及規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)主任、指導(dǎo)教師、教學(xué)秘書的管理制度等，但在制度執(zhí)行過程中，并未將每一項制度落實到位?？剖抑魅?、上級醫(yī)生對規(guī)范化培訓(xùn)工作無責(zé)、權(quán)、利，對規(guī)培醫(yī)師疏于管理，未按標(biāo)準(zhǔn)嚴格要求。教學(xué)過程管理存在的問題比較突出，帶教老師沒有明確的培訓(xùn)目標(biāo)，未嚴格按照培訓(xùn)計劃落實教學(xué)，查房、病例討論等也是“走過場”，嚴重影響了培訓(xùn)質(zhì)量?？剖覍Ы汤蠋熞矝]有明確的配套激勵機制，缺乏“績效考核”的管理手段，指導(dǎo)老師在帶教過程中僅憑個人責(zé)任心和熱情，難以形成約束并激發(fā)帶教積極性。而從規(guī)培醫(yī)師的角度，由于其在輪轉(zhuǎn)期間薪酬待遇較低，加之在科室的地位比較尷尬，沒有歸屬感，導(dǎo)致其參與培訓(xùn)的動力不足，對培訓(xùn)的積極性不高。

1.4人文素質(zhì)教育薄弱

在臨床實踐中，溝通障礙是導(dǎo)致患者及家屬對醫(yī)務(wù)人員信任度下降的重要原因，也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的潛在危險因素。尤其是在兒外科，因患兒不會或不能準(zhǔn)確完整地表達自己的意思，醫(yī)生與患兒通常很難直接交流病情。伴隨著患兒病情變化及情緒波動，家屬常有心煩、氣燥的表現(xiàn)。部分規(guī)培醫(yī)師忽視分析患者的心理狀態(tài)，語言表達能力較弱，心理學(xué)知識缺失，醫(yī)患溝通技巧欠缺，很難建立正確、有效的溝通，容易引起患方的誤解并造成投訴。

對策及建議

2.1完善落實規(guī)培相關(guān)管理制度

管理者、帶教老師及規(guī)培醫(yī)生對規(guī)培工作的高度重視并齊心協(xié)力共同推進此項工作，是提升規(guī)培教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。首先，建立規(guī)培工作責(zé)任制，實行科室主任一把手負責(zé)，指定專人專職管理，培訓(xùn)團隊帶教，確保落實責(zé)任，分工明確。其次，結(jié)合本科室特點，不斷完善培訓(xùn)相關(guān)管理制度，包括帶教教師準(zhǔn)入制度、規(guī)培醫(yī)師管理制度、規(guī)培醫(yī)師考核制度及規(guī)培教學(xué)獎懲制度等，加強內(nèi)涵建設(shè)的基礎(chǔ)上嚴格執(zhí)行、嚴格考核，將各項規(guī)章制度真正落到實處。

2.2確立導(dǎo)師制帶教模式

由主治醫(yī)師承擔(dān)帶教工作，受時間、精力、水平、經(jīng)驗等條件限制，難以提升培訓(xùn)效果。而副高職稱以上醫(yī)師及專家往往具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、扎實的理論專業(yè)基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗、精湛的醫(yī)技、高度的責(zé)任心、嚴謹認真的教學(xué)態(tài)度，以及豐富的教學(xué)實踐經(jīng)驗。遴選副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師及專家親自參與到規(guī)培帶教工作中，對規(guī)培醫(yī)師提供“一對一”個別指導(dǎo)教學(xué)，將有效縮短規(guī)培醫(yī)師的角色適應(yīng)期，加快對臨床思維和臨床操作技能的掌握。針對兒外科亞專業(yè)及病種多的特點，規(guī)培醫(yī)師可根據(jù)專業(yè)需求、個人興趣選擇與之對應(yīng)專業(yè)的指導(dǎo)教師，有重點、有針對性地學(xué)習(xí)該專業(yè)的常見病、多發(fā)病診斷和鑒別診斷及處理，既可以激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣和熱情，又能因材施教、有所側(cè)重。通過專人指導(dǎo)和團隊培訓(xùn)相結(jié)合的方式，能夠最大限度開發(fā)團隊學(xué)習(xí)資源，讓規(guī)培醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間真正學(xué)有所得，學(xué)有所獲。

2.3加強教學(xué)過程管理

提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵是抓好教學(xué)過程管理。教學(xué)過程要整合科室優(yōu)勢教學(xué)資源，從科學(xué)化管理出發(fā)，實現(xiàn)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。帶教老師要把握教學(xué)重點，制定培訓(xùn)方案，編制培訓(xùn)計劃，并組織實施教學(xué)活動。另外，在兒外科輪轉(zhuǎn)期間，應(yīng)對規(guī)培醫(yī)師負責(zé)床位數(shù)、病歷書寫數(shù)和病例討論、教學(xué)查房、小講課次數(shù)等方面做具體量化要求和考核。

2.3.1入科教育? 規(guī)培醫(yī)師入科后，科室須統(tǒng)一安排進行入科教育，內(nèi)容包括科室及病房情況介紹、工作職責(zé)及流程介紹、亞專業(yè)及病種介紹、科室醫(yī)療特點介紹、科室規(guī)章制度介紹、科室培訓(xùn)安排、出科考核要求等，便于規(guī)培醫(yī)師盡快熟悉環(huán)境和把握工作、學(xué)習(xí)內(nèi)容。

2.3.2疑難病例討論? 疑難病例往往病因復(fù)雜、診斷困難、治療難度大，因此有必要通過討論的方式讓規(guī)培醫(yī)師對兒外科的疑難病例進行有效的學(xué)習(xí)。討論前，先選取規(guī)培醫(yī)師感興趣、有價值且具代表性的疑難病例，提前讓其熟悉病例、深入思考并查閱相關(guān)文獻。由科室主任親自主持，指定1名規(guī)培醫(yī)師通過PPT介紹疑難病例資料;規(guī)培醫(yī)師、青年醫(yī)師結(jié)合資料針對主持人提出的問題進行激烈討論;最后科室主任圍繞病例進行針對性地點評和總結(jié)。

2.3.3教學(xué)查房? 臨床教學(xué)查房是提升教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。教學(xué)查房包括查房前準(zhǔn)備部分、床旁部分、討論部分和總結(jié)部分，通過床旁示范培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生嚴格認真態(tài)度和規(guī)范化操作。教學(xué)互動是教學(xué)查房的核心。規(guī)培醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)揮主觀能動性，熟悉并主動匯報患者的病情、檢查報告、診療情況等，主持醫(yī)生隨時提問、糾正和示范，幫助規(guī)培醫(yī)師系統(tǒng)全面掌握該病種的病情特點、診斷、鑒別診斷、治療方案及預(yù)后判斷等內(nèi)容，從而培養(yǎng)臨床思維和規(guī)范的技能操作。

2.3.4小講課? 基礎(chǔ)理論培訓(xùn)以集中授課為主，嚴格遵照培訓(xùn)計劃，采取小講課的形式，由科室指定的主治醫(yī)師、副高及以上職稱的帶教老師負責(zé)。小講課要打破原有傳統(tǒng)教學(xué)模式的僵化，應(yīng)以問題為導(dǎo)向，采用PBL教學(xué)法和典型案例分析教學(xué)法相結(jié)合，通過帶教老師與規(guī)培醫(yī)師之間的互動式教學(xué)，最大限度調(diào)動規(guī)培醫(yī)師主動學(xué)習(xí)積極性及參與感，提高臨床思維及實踐能力。

2.3.5出科考核? 輪轉(zhuǎn)結(jié)束前，由科室規(guī)培考核小組對規(guī)培醫(yī)師開展以能力考查為主的全面考核，考核包括醫(yī)療文書寫作考核、理論考試、操作技能考核、臨床思維能力及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通能力考核等?？己诵〗M統(tǒng)一組織規(guī)范的出科考核標(biāo)準(zhǔn)，全面、客觀、公正地掌握規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間的實績，從而評估教學(xué)效果。

2.4實施多元化教學(xué)

規(guī)培教學(xué)一般實行傳統(tǒng)教學(xué)模式，即由帶教老師采用傳授式教學(xué)方法授課，多用于系統(tǒng)知識、技能的傳授和學(xué)習(xí)，規(guī)培醫(yī)師有問題時帶教老師進行解答。但單一的傳授式教學(xué)法不利于調(diào)動學(xué)生積極性和主動性，無法取得良好的教學(xué)效果。因此，應(yīng)將多媒體教學(xué)法、PBL問題導(dǎo)向教學(xué)法及CBL案例式教學(xué)法等多元化教學(xué)方式完美地融合在一起，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和熱情，提高臨床思維和診療能力。此外，在臨床教學(xué)中還注重理論和實踐相結(jié)合，幫助規(guī)培醫(yī)師扎實地掌握臨床理論基礎(chǔ)和實踐操作技能，培養(yǎng)獨立的臨床實踐能力和臨床診療思維。

2.5多形式開展醫(yī)學(xué)人文教育

對規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)應(yīng)貫穿在日常臨床帶教過程中。帶教老師言傳身教，通過問病史、查體、治療處理與患者及家屬進行溝通和交流，規(guī)培醫(yī)師可從中體會到帶教老師的溝通技巧以及關(guān)心患者的舉動、真誠鼓勵的話語。另一方面，醫(yī)院應(yīng)采取多種形式開展醫(yī)學(xué)人文教育，將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育相融合，邀請法務(wù)部開展人文素質(zhì)講座，包括宣講醫(yī)療法律法規(guī)、與患者的溝通話術(shù)技巧、結(jié)合臨床典型案例分析醫(yī)療糾紛的處理等，并組織規(guī)培醫(yī)師參與。

2.6建立有效的激勵機制

建立有效的激勵機制是提升教學(xué)質(zhì)量的重要措施?？剖覍Ы汤蠋?、規(guī)培醫(yī)師應(yīng)實施明確、有效的激勵措施，才能提高“教”、“學(xué)”的積極性，從而促進教學(xué)相長。

科室除了重視教學(xué)工作，還要將臨床教學(xué)納入科室績效考核指標(biāo)?？剖腋鶕?jù)帶教老師的工作量、帶教質(zhì)量，支付相應(yīng)的報酬。堅持物質(zhì)激勵和精神激勵相結(jié)合的原則，將帶教情況與帶教老師的科室績效、職稱晉升、課題申報、評優(yōu)評先、外出進修學(xué)習(xí)或其他精神鼓勵掛鉤，激勵帶教老師在規(guī)培工作中投入更多時間和精力。對于規(guī)培工作效果差的帶教老師，則給予個別談話、扣罰績效甚至取消帶教資格的處罰。

另一方面，科室除了按規(guī)定及時發(fā)放規(guī)培醫(yī)師的薪酬，可根據(jù)規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間的工作和學(xué)習(xí)表現(xiàn)，制定合理的激勵方案，對輪轉(zhuǎn)期間表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)員給予一定的績效獎勵。反之，輪轉(zhuǎn)期間表現(xiàn)不佳或臨床工作出現(xiàn)重大差錯的學(xué)員，則給予重新輪轉(zhuǎn)或扣除當(dāng)月績效的處罰。從而扭轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性不高、缺乏歸屬感的局面。

總之，通過一系列的教學(xué)管理措施，在實踐過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，有望解決目前規(guī)培醫(yī)師在兒外科輪轉(zhuǎn)中存在的問題，更好地促進輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學(xué)工作取得實效。

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通訊作者：舒碧珍? E-mail：26467950@qq.com

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