基礎(chǔ)-臨床融合課程在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的探索

葛振英，陳明亮，王余銀，白慧玲△

(1河南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教務(wù)辦，開封 475004； 2河南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室； △通訊作者)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)(2016)中明確提出“醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開展縱向或(和)橫向綜合的課程改革，將課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合”。21世紀(jì)，我國多所醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了積極的嘗試[1,2]，部分已經(jīng)成功轉(zhuǎn)型[3,4]，而部分地方性醫(yī)學(xué)院校受限于管理體制不完善、體量過大、醫(yī)學(xué)背景教師補(bǔ)充不足等因素[5]，尚未能在五年制醫(yī)學(xué)本科教育中大規(guī)模推廣。

1 背景

2018年，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》，要求“推進(jìn)以勝任力為導(dǎo)向的教育教學(xué)改革，著力提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力”，落實“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”。我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式是采取前蘇聯(lián)的“三段式”培養(yǎng)，即基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和臨床實習(xí)三個階段[2]。在前期長達(dá)2年半的通識教育和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)過程中，主要由專職基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師授課。盡管任課教師博士學(xué)位比例較高，科研基礎(chǔ)扎實，但缺乏臨床實踐經(jīng)歷，臨床知識較為陳舊，特別是近年來，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資中非醫(yī)學(xué)背景教師占比大幅提升，對醫(yī)學(xué)生臨床思維的早期培養(yǎng)、勝任力的提升均有一定影響。而臨床教師均來自于醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，具備完善的臨床醫(yī)學(xué)知識背景和豐富的臨床診療經(jīng)驗，師資數(shù)量也十分充足。因此，加強(qiáng)臨床與基礎(chǔ)教師的溝通，甚至將臨床教師引入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂，可以作為一個快速有效的解決途徑。

基于以上情況，2018年開始，我們在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中嘗試了基礎(chǔ)-臨床融合課程，開展雙師集體備課、同堂授課，用鮮活的臨床實例，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)臨床導(dǎo)向，促進(jìn)基礎(chǔ)臨床的融會貫通，受到學(xué)生廣泛歡迎。2021年，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院對該活動進(jìn)行全面推廣，制定了相應(yīng)的管理辦法以保障該活動的持續(xù)進(jìn)行，并于當(dāng)年，舉辦了基礎(chǔ)-臨床融合課程的啟動儀式。臨床醫(yī)學(xué)院教務(wù)辦、心血管、消化、內(nèi)分泌、呼吸、骨外科、病理等科室負(fù)責(zé)人參加，全力配合融合課程建設(shè)。

2 基礎(chǔ)-臨床融合課程的探索實踐

2.1 擬定融合內(nèi)容

先由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教研室主任根據(jù)實際教學(xué)需要，擬定需要同堂授課的內(nèi)容，填寫臨床教師需求表，明確所需臨床教師的科室、擬講課的內(nèi)容、上課時間等，再由臨床學(xué)院教務(wù)辦主任聯(lián)系相關(guān)科室，選派符合要求的教師與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師對接。如生物化學(xué)與分子生物學(xué)中糖代謝章節(jié)，基礎(chǔ)教師與內(nèi)分泌科的教師合作授課。

2.2 基礎(chǔ)-臨床教師集體備課

2.2.1 備臨床案例 集體備課一般在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教研室進(jìn)行，教研室主任主持，教研室全體教師參與。在集體備課中，對擬定同堂授課的內(nèi)容，基礎(chǔ)教師可以根據(jù)臨床教師的意見與經(jīng)驗再進(jìn)行調(diào)整，同時，根據(jù)內(nèi)容編寫案例。案例一般來自于臨床教師職業(yè)生涯中的真實案例。基礎(chǔ)教師根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)授課目標(biāo)加以改編，如生理學(xué)中尿的生成部分會選取腎病相關(guān)案例。由于學(xué)生尚未完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的學(xué)習(xí)，知識結(jié)構(gòu)不完整，因此，基礎(chǔ)教師一般會將特別復(fù)雜的臨床病例減少部分干擾因素。

2.2.2 備課程設(shè)計 病例確定后，基礎(chǔ)和臨床教師根據(jù)學(xué)情分析，明確教學(xué)目標(biāo)，并詳細(xì)商討問題導(dǎo)入、雙方授課內(nèi)容、時間占比、銜接切換、師師互動、師生互動等內(nèi)容。重點是案例討論部分，案例一共分為幾幕、每次發(fā)布哪些有效信息、提出的問題，哪些是課堂討論，哪些需課下查閱資料討論、設(shè)計哪些開放性問題等，教師們必須做到心中有數(shù)，節(jié)奏合理。

2.2.3 備考試考核 目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程考核都由終結(jié)性評價向過程性評價轉(zhuǎn)換。后者更加關(guān)注學(xué)生的過程管理，通過學(xué)習(xí)過程中的測試、作業(yè)、匯報等多種形式，督促學(xué)生的自我評價，以更好地提升學(xué)習(xí)效果[6]。授課教師需根據(jù)教學(xué)大綱選取合適的考核方法和考核手段,明確考核知識要點,參與試題庫建設(shè)。勝任力為導(dǎo)向的改革目標(biāo)，要求教師加強(qiáng)對基礎(chǔ)臨床知識的融會貫通能力、實踐運(yùn)用能力以及學(xué)生溝通交流能力的考核，在日常測驗、作業(yè)和期末考試中，對A2型題(病例摘要型選擇題)進(jìn)行補(bǔ)充，也可在問答題和論述題中設(shè)置病例背景，考核對基礎(chǔ)知識的理解和掌握，從而將臨床思維的塑造貫穿醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)全過程。

2.3 基礎(chǔ)-臨床教師同堂授課

2018年以來，我院生理學(xué)、解剖學(xué)等多門課程開始雙師授課，開展基礎(chǔ)-臨床融合課程。以生物化學(xué)中的脂代謝與動脈粥樣硬化為例，生物化學(xué)采取線上線下混合式教學(xué)。學(xué)期初，教師會將學(xué)生分為3-4人一組，便于進(jìn)行后期的團(tuán)隊討論。脂代謝章節(jié)的學(xué)習(xí)開始時，教師通過慕課平臺提前發(fā)布相關(guān)案例，提供病人的年齡、性別、病情陳述。這部分內(nèi)容模擬臨床真實場景，較口語化，同時提出引導(dǎo)性問題：請學(xué)生總結(jié)主訴；還需何種信息或檢查指標(biāo)。學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生即可開展線上線下討論。該過程教師一般僅為學(xué)生推薦參考書目，較少干預(yù)學(xué)習(xí)內(nèi)容，以同學(xué)們團(tuán)隊自學(xué)為主。脂代謝課程結(jié)束后，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師會留出20-30 min，請3-4個小組匯報討論結(jié)果，臺下同學(xué)有何問題或不同意見，可以即時提出，匯報同學(xué)及時解答，教師對每組同學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行簡單點評。一般來講，每組同學(xué)匯報的內(nèi)容會有部分差異，從而相互補(bǔ)充，較為完善。之后，教師簡單總結(jié)，形成主訴，并發(fā)布學(xué)生所需的各種檢查信息，請同學(xué)們課下繼續(xù)討論，給出臨床初步診斷。第二次課堂教學(xué)，由臨床教師和基礎(chǔ)教師同堂授課，仍然請3-4組同學(xué)匯報診斷結(jié)果，兩位教師根據(jù)涉及內(nèi)容進(jìn)行簡單點評，隨后，臨床教師揭曉答案，并介紹該疾病的最新臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、面臨的問題等。最后，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師簡單介紹目前該疾病在基礎(chǔ)層面的研究方向、研究熱點，提出還有哪些未解之謎，并提出開放性問題，引導(dǎo)同學(xué)們從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的視角，思考還有無解決臨床問題的新途徑。學(xué)生對該部分內(nèi)容非常歡迎，認(rèn)為對他們進(jìn)一步深造提供了思路。

2.4 交流研討

截至目前，融合課程已經(jīng)開展了四年多。每學(xué)期，學(xué)院的教學(xué)沙龍會進(jìn)行專題研討，便于同學(xué)互相學(xué)習(xí)、互相借鑒，找到共性問題的解決方法。不同學(xué)科教師之間的相互溝通,也使得一些重復(fù)的授課內(nèi)容不再占用過多的教學(xué)時間。而且先行者的匯報，起到了以點帶面的效果，使更多的課程加入進(jìn)來。

3 討論

不管是基于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的要求，或是教師在醫(yī)學(xué)教育生涯中的切實體會，學(xué)科間的融合整合都是非常必要的。很多沒有條件開展整合式教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校也都根據(jù)自身實際情況開展了多種形式的嘗試和探索，如部分內(nèi)容的微整合[7,8]。我校在基礎(chǔ)-臨床融合課方面也總結(jié)了一些體會。

3.1 明確基礎(chǔ)-臨床融合課的教學(xué)目標(biāo)

教師應(yīng)防止將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程簡單地上成臨床課程。將臨床教師盡早引入醫(yī)學(xué)課堂的目的主要有以下兩點：一方面通過病案分析，模擬臨床實景中醫(yī)生從臨床癥狀到基礎(chǔ)改變的推理求證過程，使臨床思維的培養(yǎng)貫穿醫(yī)學(xué)教育的全過程[9]；另一方面，基礎(chǔ)教師也要通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的科研進(jìn)展，引導(dǎo)同學(xué)們認(rèn)識到基礎(chǔ)研究對臨床診療的巨大推動作用，培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和科學(xué)精神，以此與高職(專科)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)僅關(guān)注臨床應(yīng)用的培養(yǎng)目標(biāo)相區(qū)別[10]。

3.2 基礎(chǔ)-臨床融合課難度的把控問題

適當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)度可以激發(fā)濃厚的學(xué)習(xí)興趣[11]。最初，生物化學(xué)教師在糖代謝講完之后，進(jìn)行一次雙師同堂的案例討論，但由于案例過于單一，同學(xué)們馬上就能推測出是糖尿病這個常見病。后來，我們就將案例討論推遲到脂代謝之后，將糖尿病設(shè)計為冠心病患者的基礎(chǔ)疾病，將糖、脂代謝放在一起討論，既為學(xué)生保留了思考的空間，又便于知識的融會貫通，效果明顯提升。之后隨著學(xué)生知識的增長和對該學(xué)習(xí)方法的熟悉，我們在第五學(xué)期的課程中又增加了三幕病例，例如：第二幕診斷尚不明確，同學(xué)們課下積極查閱大量資料，課上各抒己見、激烈討論、相持不下，隨著第三幕入院后診斷性治療的結(jié)果出現(xiàn)，答案方才逐漸浮出水面。參與的學(xué)生興奮地表示，學(xué)習(xí)的過程像打游戲一樣，過五關(guān)斬六將，酣暢淋漓，收獲頗豐。

3.3 基礎(chǔ)-臨床融合課的展望

在此類課程的建設(shè)過程中，開展的集體備課受到各位教師的一致肯定。通過深入的交流，教師發(fā)掘了許多基礎(chǔ)在臨床中的實際應(yīng)用素材，又使一些學(xué)科重疊的知識點得以分工明確，對于精減學(xué)時起到了積極的作用[12]。但是，又涌現(xiàn)了新的問題，即同一常見病會被多門課程選取作為案例討論的素材，而不同的課程的關(guān)注點不盡相同。例如糖尿病在生物化學(xué)課中關(guān)注治療過程，在生理課上重點為發(fā)病機(jī)制，行為醫(yī)學(xué)課堂上則更多關(guān)注了預(yù)防?？紤]到這個問題，相關(guān)任課教師在課后研討時提出，是否可以考慮設(shè)置一門由基礎(chǔ)和臨床教師共同負(fù)責(zé)的案例討論課，將糖尿病、冠心病等常見病列入其中，實現(xiàn)基礎(chǔ)-基礎(chǔ)、基礎(chǔ)-臨床的多學(xué)科整合，將各學(xué)科融會貫通，更有效地訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維，作為以學(xué)科為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的補(bǔ)充。

總而言之，基礎(chǔ)-臨床融合課的探索，既符合臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)證“特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)院內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師間的溝通交流”“將課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合”的要求，又符合卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃“深化醫(yī)教協(xié)同，推進(jìn)以勝任力為導(dǎo)向的教育教學(xué)改革”“建設(shè)中國特色、世界水平的一流醫(yī)學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)一流醫(yī)學(xué)人才”的要求。未來，我們將在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善發(fā)展，以期為探索一條符合地方院校實際的特色高等醫(yī)學(xué)教育整合之路提供一些思路。