中西醫(yī)臨床專業(yè)“診斷學(xué)”的教學(xué)改革探索

趙學(xué)敏，趙永太，楊 磊，龐建會(huì)，張學(xué)軍

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.鶴崗市平安醫(yī)院，黑龍江 鶴崗 154100；3.黑龍江省中醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)（中西醫(yī)結(jié)合）是一門需要不斷探索和完善的新興學(xué)科。由于目前在中西醫(yī)理論結(jié)合方面并沒(méi)有取得突破性的進(jìn)展，沒(méi)有形成一套理想的中西醫(yī)融合理論體系[1-2]，因此，中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的學(xué)生需要在五年的時(shí)間里，學(xué)習(xí)兩套不相融合的醫(yī)學(xué)理論。理論課程的繁重導(dǎo)致教學(xué)壓力很大，多年來(lái)教育工作者積極尋求教學(xué)改革的方法[3-4]。中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)困境，根源在于兩種醫(yī)學(xué)理論不融合導(dǎo)致的教材編寫(xiě)困難。雖然眾多學(xué)者嘗試編寫(xiě)了中西醫(yī)結(jié)合系列教材，然而實(shí)際教學(xué)中并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。樊代明院士在我國(guó)首先提出的整合醫(yī)學(xué)思想，成為逐漸被行業(yè)認(rèn)可的全新醫(yī)學(xué)發(fā)展理念[5]。部分中醫(yī)院校已經(jīng)開(kāi)展對(duì)診斷學(xué)等課程的整合研究，取得良好教學(xué)效果[6-7]。“診斷學(xué)”和“中醫(yī)診斷學(xué)”作為實(shí)踐學(xué)科，面對(duì)的患者是一致的，關(guān)注的臨床表現(xiàn)共同點(diǎn)很多，可以相互借鑒，實(shí)現(xiàn)課程內(nèi)容整合[8-9]。

承德醫(yī)學(xué)院是一所兼有臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)和針灸推拿專業(yè)的本科醫(yī)學(xué)院校。我校相當(dāng)多的西醫(yī)教師在為中醫(yī)學(xué)專業(yè)教授“診斷學(xué)”“內(nèi)科學(xué)”等西醫(yī)臨床課程。根據(jù)中醫(yī)學(xué)生的學(xué)情分析，在西醫(yī)課程中合理地融入中醫(yī)內(nèi)容能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，讓學(xué)生感受中醫(yī)理論的客觀性、科學(xué)性。本文依據(jù)整合醫(yī)學(xué)思想，初步提出針對(duì)中西醫(yī)臨床專業(yè)的“診斷學(xué)”教學(xué)改革思路。

1 “診斷學(xué)”和“中醫(yī)診斷學(xué)”的共同點(diǎn)

1.1 診斷方法

“診斷學(xué)”是在學(xué)生有了一定現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)后，學(xué)習(xí)獲取患者臨床資料（病史采集、體格檢查、臨床常見(jiàn)操作技術(shù)、書(shū)寫(xiě)病歷）通過(guò)臨床思維方法得到臨床初步診斷（屬于“臨床診斷學(xué)”部分），并通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查（屬于“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”部分）及輔助檢查驗(yàn)證，得出確定診斷的臨床實(shí)踐學(xué)科?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是在生命科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為“診斷學(xué)”提供了強(qiáng)有力的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查手段?！霸\斷學(xué)”體格檢查部分的篇幅多于問(wèn)診和癥狀學(xué)內(nèi)容，發(fā)展出視診、觸診、叩診、聽(tīng)診及嗅診的基本體格檢查方法。此部分內(nèi)容相當(dāng)于“中醫(yī)診斷學(xué)”的診法部分，都是搜集患者資料的基本方法。

中醫(yī)診法（“望、聞、問(wèn)、切”）的望診相當(dāng)于西醫(yī)的視診，聞診（聲音和氣味）相當(dāng)于西醫(yī)的嗅診和一般檢查中對(duì)語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)的觀察（可在問(wèn)診中同步進(jìn)行）。中醫(yī)問(wèn)診對(duì)應(yīng)于西醫(yī)的問(wèn)診。中醫(yī)的切診（切脈和按診）和西醫(yī)的觸診相類似，但中醫(yī)切脈更為精細(xì)。中醫(yī)較少使用西醫(yī)叩診方法。兩種醫(yī)學(xué)的檢查手法體現(xiàn)著對(duì)功能性疾病和器質(zhì)性疾病的側(cè)重程度的差異。兩者在同一內(nèi)容上詳略各異，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短。

1.2 中西醫(yī)結(jié)合的病歷模式

“診斷學(xué)”的病歷對(duì)應(yīng)于“中醫(yī)診斷學(xué)”的病案部分。目前中西醫(yī)結(jié)合病歷模式多采用西醫(yī)模式內(nèi)嵌套中醫(yī)“望、聞、問(wèn)、切”的分?jǐn)⒛Ｊ健Ｈ绻凇霸\斷學(xué)”問(wèn)診、視診、觸診、叩診、聽(tīng)診及嗅診的框架內(nèi)整合進(jìn)望、聞、問(wèn)、切的同類內(nèi)容，并增加中醫(yī)和西醫(yī)的特色內(nèi)容，設(shè)計(jì)出適合中西醫(yī)結(jié)合的病歷模式。新的病歷模式應(yīng)該以癥狀和體征為基本單位，力求統(tǒng)一臨床表現(xiàn)方面的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（西醫(yī)術(shù)語(yǔ)為主）。使患者的臨床資料呈現(xiàn)為西醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)生都適用的整體模式（中醫(yī)辨癥和西醫(yī)辨?。纬芍嗅t(yī)和西醫(yī)互相學(xué)習(xí)的平臺(tái)，有利于“西學(xué)中”培訓(xùn)。

1.3 臨床思維

“診斷學(xué)”的臨床思維方法是分析臨床資料，獲得診斷的推理方法，包括分析性推理和非分析性推理。臨床思維的基本方法包括：推理（演繹、歸納和類比）、橫向列舉、模式識(shí)別等方法。優(yōu)先考慮常見(jiàn)病，器質(zhì)性疾病和危重病，可治療的疾病等基本原則。與“診斷學(xué)”偏重于器質(zhì)性疾病的診斷不同，“中醫(yī)診斷學(xué)”偏重于對(duì)功能狀態(tài)的辨別。以意識(shí)障礙為例，“診斷學(xué)”對(duì)重度意識(shí)障礙的昏迷表現(xiàn)更關(guān)注，而中醫(yī)對(duì)輕度，中度意識(shí)障礙分類更細(xì)致。中醫(yī)治病的特色和優(yōu)勢(shì)就是中醫(yī)哲學(xué)理論指導(dǎo)下的臨床思維方法，創(chuàng)造出八綱辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證等眾多辯證模式。“診斷學(xué)”的臨床思維方法內(nèi)容較少，而中醫(yī)具有豐富辯證思維系統(tǒng)。所以，中醫(yī)專業(yè)“診斷學(xué)”的臨床思維方法部分，可以逐步納入中醫(yī)辯證思維方法。中西醫(yī)臨床思維的融合是中西醫(yī)理論結(jié)合的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需要更深入的研究，本文不再討論。

2 病史采集的結(jié)合

2.1 問(wèn)診的內(nèi)容和方法

雖然“診斷學(xué)”關(guān)于問(wèn)診方法的篇幅較小，但并不意味其不重要，尤其重視主訴和現(xiàn)病史（癥狀）的問(wèn)診。主訴和現(xiàn)病史是病史的最重要部分，描述了患者患病的整個(gè)過(guò)程的七個(gè)要點(diǎn)（主要癥狀、患病時(shí)間、誘發(fā)和緩解因素、病情演變、伴隨癥狀、診療過(guò)程和一般情況）。中醫(yī)的問(wèn)診和西醫(yī)大體一致，其差別在涉及對(duì)中醫(yī)辨證起鑒別作用的臨床信息的搜集上。這種差別因涉及的癥狀不同而改變，是中醫(yī)臨床思維在癥狀上的具體體現(xiàn)。

2.2 癥狀學(xué)內(nèi)容

“診斷學(xué)”的癥狀學(xué)部分涉及數(shù)十個(gè)常見(jiàn)癥狀，如發(fā)熱、水腫、咳嗽、心悸、胸痛、嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀。將“診斷學(xué)”的癥狀學(xué)部分為主體內(nèi)容，可以參考“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”對(duì)咳嗽、黃疸、心悸等癥狀的認(rèn)識(shí)，補(bǔ)充中醫(yī)辨證需要的問(wèn)診要點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)病史采集的結(jié)果既能滿足西醫(yī)辨病，又能滿足中醫(yī)辨證的需要。這需要在講授“診斷學(xué)”的問(wèn)診要點(diǎn)中引入中醫(yī)思維。例如在以發(fā)熱為主訴問(wèn)診時(shí)，要辨別表證和里證就要注重詢問(wèn)有無(wú)寒戰(zhàn)的情況，有無(wú)出汗及特點(diǎn)。詢問(wèn)伴隨癥狀時(shí)，將咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、惡寒等癥狀不同組合，提示某種疾病的同時(shí)可以介紹發(fā)熱的不同癥候特點(diǎn)。在問(wèn)到一般情況時(shí)，要詢問(wèn)口渴、飲食和食欲狀態(tài)、大小便等情況，都可以借助中醫(yī)問(wèn)診特點(diǎn)加以充實(shí)。癥狀學(xué)部分的重點(diǎn)是臨床表現(xiàn)，多個(gè)癥狀在病因病機(jī)上存在重復(fù)（例如呼吸困難和發(fā)紺），可以探討以合適的方法將病因病機(jī)部分進(jìn)行整合。

3 體格檢查的結(jié)合

在檢查過(guò)程中醫(yī)生按照一般情況、頭頸、胸部、腹部以及脊柱四肢及神經(jīng)檢查的順序，采用視診、觸診、叩診、聽(tīng)診及嗅診相結(jié)合的檢查手法完成臨床資料的收集。中醫(yī)在體格檢查中以視診的舌診和觸診的切脈為特色。

3.1 視診

生命體征采集完成后的一般情況檢查主要是視診為主，“診斷學(xué)”的神志檢查涉及癥狀學(xué)中的意識(shí)障礙內(nèi)容，但其對(duì)神志輕度異常的描述比較粗略?？梢試L試把中醫(yī)視診的望神內(nèi)容融合在里面，便于中醫(yī)辨別得神、失神、假神等情況。

視診皮膚顏色時(shí)，要區(qū)分發(fā)紺、發(fā)紅、黃染、蒼白、色素沉著的情況和中醫(yī)望色的青、赤、黃、白、黑比較相似，適合將兩者整合在一起。中西醫(yī)其他視診內(nèi)容也基本相同，適宜融合。發(fā)育與體型視診相當(dāng)于中醫(yī)的望形體；體位視診相當(dāng)于中醫(yī)的望姿態(tài)；語(yǔ)調(diào)語(yǔ)態(tài)相當(dāng)于中醫(yī)的聞診（聲音）等等。中醫(yī)關(guān)于痰液、嘔吐物、排泄物的視診和聞診（氣味）可以融合在癥狀學(xué)（咳嗽咳痰、嘔吐）和問(wèn)診（病程中的一般情況）的內(nèi)容中。

中醫(yī)舌診較“診斷學(xué)”舌部視診更為精細(xì)，是體現(xiàn)中醫(yī)特色的內(nèi)容。所以，舌部視診應(yīng)該以中醫(yī)舌診為藍(lán)本。觀察舌的顏色、靈活性、形態(tài)、濕潤(rùn)程度及舌苔（舌乳頭及脫落的細(xì)胞、唾液等構(gòu)成）的顏色和形態(tài)。遵循中醫(yī)先舌苔到舌質(zhì)的順序，先舌尖、再舌邊、然后舌中、最后舌根的順序完成。

3.2 觸診

“診斷學(xué)”的觸診更為系統(tǒng)，可以作為觸診的主體框架，在橈動(dòng)脈檢查中納入中醫(yī)切脈的特色部分。中醫(yī)切脈比“診斷學(xué)”中橈動(dòng)脈觸診內(nèi)容豐富，有重要的臨床價(jià)值。但是其主觀性較強(qiáng)，不容易掌握，西醫(yī)教師難以勝任這項(xiàng)工作。應(yīng)該請(qǐng)中醫(yī)教師為中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生講授此部分內(nèi)容的理論和實(shí)訓(xùn)課程。授課教師需要關(guān)注中醫(yī)脈診的標(biāo)準(zhǔn)化研究，引入最新進(jìn)展有助于中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)的發(fā)展。中醫(yī)按診的按腧穴涉及中醫(yī)針灸學(xué)內(nèi)容，暫時(shí)不適宜在“診斷學(xué)”中講授。

3.3 叩診、聽(tīng)診

“診斷學(xué)”的叩診和聽(tīng)診，在中醫(yī)臨床中較為少見(jiàn)，在一段時(shí)間里仍然延續(xù)“診斷學(xué)”的方式講授。中醫(yī)思維方法的深入研究可以在教學(xué)中逐步融合這部分內(nèi)容，使之按照中醫(yī)思維編寫(xiě)，便于中醫(yī)辨證。

4 中西醫(yī)專業(yè)“診斷學(xué)”的教學(xué)改革

4.1 “診斷學(xué)”的教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)

中醫(yī)教學(xué)團(tuán)隊(duì)和西醫(yī)教學(xué)團(tuán)隊(duì)分立，互不來(lái)往是目前中西醫(yī)理論教學(xué)常態(tài)。沒(méi)有共同平臺(tái)，缺乏必要學(xué)術(shù)交流不利于兩種醫(yī)學(xué)理論的融合，中西醫(yī)專業(yè)的“診斷學(xué)”教學(xué)，要兼顧中醫(yī)辯證思維就應(yīng)該組建一支兼有西醫(yī)醫(yī)師和中醫(yī)醫(yī)師的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。本文提出的教學(xué)改革方法，其主要目的是促成中西醫(yī)在教學(xué)、科研、臨床等多方面的共同交流。首先，在教材層面尋求中西醫(yī)內(nèi)容的整合，避免相同內(nèi)容的重復(fù)講述（避免術(shù)語(yǔ)的多樣化）。采用一套客觀的，通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄下患者的臨床表現(xiàn)（對(duì)暫時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的脈診和舌診等，仍保留中醫(yī)特色術(shù)語(yǔ)），形成中西醫(yī)結(jié)合的病歷。中西醫(yī)結(jié)合病歷實(shí)現(xiàn)兩種診斷方法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，又可以方便中醫(yī)和西醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)交流。其次，中西醫(yī)兼具的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，是保證兩種醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行碰撞、融合的前提。

4.2 “診斷學(xué)”教研室開(kāi)展“西學(xué)中”活動(dòng)

只有教師團(tuán)隊(duì)對(duì)中西醫(yī)診斷方法和思路有深入的交流和探討，促進(jìn)教材改革才能真正減輕學(xué)生的學(xué)業(yè)壓力。兩種醫(yī)學(xué)理論都存在欠缺，所以中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)不僅僅是中醫(yī)教師的責(zé)任，也應(yīng)該是西醫(yī)教師的責(zé)任。“西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)班”是為中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)培養(yǎng)大批開(kāi)拓者的重要形式[10]。為中醫(yī)專業(yè)教授“診斷學(xué)”的西醫(yī)教師應(yīng)該積極參與“西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)班”培訓(xùn)，使自身具備和中醫(yī)醫(yī)生交流的基本能力。

規(guī)范的病歷是開(kāi)展流行病學(xué)研究的條件，西醫(yī)教師的“西學(xué)中”過(guò)程是一個(gè)便利條件。在向中醫(yī)專家跟師學(xué)習(xí)的過(guò)程中，將師承導(dǎo)師的病案采用中西醫(yī)結(jié)合的病歷模式記錄下來(lái)。這些寶貴的案例既蘊(yùn)含著中醫(yī)辯證思維，也具備現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療思維，是開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合案例教學(xué)和科學(xué)研究的寶貴財(cái)富。

4.3 加強(qiáng)案例教學(xué)法，突出中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練

“診斷學(xué)”是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在完成問(wèn)診（癥狀學(xué)）和體格檢查的學(xué)習(xí)后，開(kāi)展案例教學(xué)法是加強(qiáng)臨床思維訓(xùn)練的必要教學(xué)方法[11-12]。在教學(xué)過(guò)程中，教師要積極搜集診療過(guò)程的臨床資料，改革教學(xué)案例的形式，可以采用圖片、視頻、音頻等技術(shù)更直觀地展現(xiàn)給同學(xué)們。學(xué)生針對(duì)同一份病歷，可以對(duì)比西醫(yī)老師的診療思維和中醫(yī)老師的辯證思維，對(duì)體會(huì)兩種醫(yī)學(xué)診療思路大有裨益。診療手段的客觀化雖然主體上采用了西醫(yī)的術(shù)語(yǔ)體系，但并不意味著會(huì)丟掉中醫(yī)特色，因?yàn)橹嗅t(yī)特色體現(xiàn)在中醫(yī)辯證思維上。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床表現(xiàn)的同一性決定了兩種醫(yī)學(xué)在病史采集和體格檢查方面融合的必然性。兩種醫(yī)學(xué)在癥狀和體征的基本層面建立統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)環(huán)境是學(xué)術(shù)交流的基礎(chǔ)。本文提出將“診斷學(xué)”的癥狀和體征的術(shù)語(yǔ)作為中西醫(yī)結(jié)合病歷的主體模式（兼顧中醫(yī)特色診法的互相滲透）。中西兩種醫(yī)學(xué)的差異體現(xiàn)在對(duì)臨床表現(xiàn)的診療思路上。統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)有助于分析兩種醫(yī)學(xué)臨床思維方法的差異。鑒于中西醫(yī)臨床專業(yè)“診斷學(xué)”的教學(xué)改革還處于摸索階段，本文提出中西醫(yī)臨床專業(yè)“診斷學(xué)”的教學(xué)改革方法也存在諸多不足之處，需要在今后的教學(xué)實(shí)踐中逐步完善，希望同行不吝賜教。