ICU 后綜合征問卷的漢化及信效度檢驗

孫婷婷，肖 歡，吳 密，鄭錦鳳，王 笛，湯曼力

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430000

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）后綜合征（post-ICU syndrome，PICS）指由于危重疾病引起的入住ICU 治療后的病人及其家屬出現(xiàn)與認(rèn)知、生理、心理、社會功能相關(guān)的單一和(或)多個功能持續(xù)惡化的癥狀,PICS 與ICU 經(jīng)歷相關(guān)[1]，PICS 既可降低病人的生活質(zhì)量，又可增加家庭、社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，ICU 后幸存者為維持生命每年需要支付2 萬～7 萬美元[2]。目前，我國對PICS 護(hù)理的研究時間短且局限[3],缺乏簡單易評估的工具。2020 年美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）國際共識[4]提出，建議對ICU 幸存者中出院后2～4 周的高危人群持續(xù)進(jìn)行PICS評估。本研究旨在引進(jìn)國外的PICS問卷（PICSQ），將其漢化并用于護(hù)理人員對創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)后幸存病人的癥狀評估。

1 方法

1.1 問卷漢化

1.1.1 PICSQ 介紹 原版PICSQ 由韓國的Yeon 等[5]開發(fā)，包括18 個條目，其中包括認(rèn)知維度（條目1～條目6）、生理功能維度（條目7～條目12）和心理維度（條目13～條目18），每個條目評分為0 分（從不)、1 分(有時)、2 分(經(jīng)常)、3 分(總是）4 個等級，評估時間在5 min內(nèi)，總分0～54分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。問卷Cronbach's α系數(shù)為0.827，各維度的內(nèi)部Cronbach's α 系數(shù)為0.690～0.852，問卷信度較好。

1.1.2 問卷翻譯 通過郵件獲得PICSQ 開發(fā)者的授權(quán)，基于Brislin 翻譯模型對PICSQ 進(jìn)行直譯、回譯和文化調(diào)試[6-8]，形成中文版問卷（C-PICSQ）。①直譯：由1 名母語為中文但精通英語的譯員將原問卷翻譯為PICSQ-A，由另1 名中文為母語但熟練掌握英語的護(hù)理專業(yè)老師將原問卷翻譯為PICSQ-B，與本研究的小組成員共同討論兩人的翻譯結(jié)果并修改匯總PICSQ-A、PICSQ-B后形成中文版問卷PICSQ-AB；②回譯：由1名未接觸原問卷、不熟悉測量工具但具有＞1 年英語語言留學(xué)背景的醫(yī)學(xué)博士將PICSQ-AB 回譯成英文PICSQ-C,再由另1 名未接觸原問卷、熟悉測量工具且具有＞1年英語語言留學(xué)背景的醫(yī)學(xué)博士將PICSQ-AB回譯成PICSQ-D，兩人再與本研究的小組成員比較回譯版本PICSQ-C、PICSQ-D 和原問卷，最后形成回譯版PICSQ-CD；將中文版問卷PICSQ-AB 和回譯版本PICSQ-CD 交給專家小組進(jìn)行修改形成中文版問卷PICSQ-1。

1.1.3 文化調(diào)試 由10 名專家對PICSQ-1 內(nèi)容效度進(jìn)行評定，專家組成員包括4 名專科護(hù)士、1 名?？谱o(hù)士長、3 名外科醫(yī)生、1 名多語種翻譯和1 名心理學(xué)專家，工作年限10 年以上，均為本科及以上學(xué)歷。專家根據(jù)自身專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗評價量表條目的易懂程度和內(nèi)容相關(guān)性,采用Likert 4 級評分法對各條目進(jìn)行評定,不相關(guān)計1 分,弱相關(guān)計2 分,較強相關(guān)計3 分,強相關(guān)計4 分。

1.1.4 預(yù)測試 采用便利抽樣法選取30 例創(chuàng)傷外科重癥監(jiān)護(hù)后幸存者進(jìn)行問卷預(yù)調(diào)查，評估他們對問卷內(nèi)容的認(rèn)可度，參與者對研究目的知情并同意加入預(yù)調(diào)查和4 周后的正式調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU后幸存的病人：年齡≥18 歲；格拉斯哥（GCS）評分13～15 分，表達(dá)和溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神和認(rèn)知障礙，無法正確表達(dá)或填寫問卷者；拒絕配合調(diào)查者。將預(yù)測試樣本中獲得的意見與專家意見匯總，將PICSQ-1 修改成適合中國文化的問卷C-PICSQ。重測信度由本研究組成員完成。

1.2 C-PICSQ 問卷的信效度檢驗

1.2.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2020 年8 月1 日—2021 年1 月31 日入住ICU 后的幸存病人為研究對象，使用C-PICSQ 問卷對出院第28 天的病人進(jìn)行電話回訪。

1.2.2 樣本量計算 根據(jù)國際問卷設(shè)計及心理測量學(xué)原則[9]，進(jìn)行探索性因子分析時樣本數(shù)可為量表題項數(shù)的5～10 倍，考慮到20%的失訪率，本研究共發(fā)放210 份問卷。

1.2.3 資料收集 對科室電話隨訪員進(jìn)行培訓(xùn)，對所有參與調(diào)查的人員進(jìn)行電話隨訪，并用同樣的提問方式獲得病人答案，當(dāng)日隨訪的問卷資料當(dāng)日錄入Excel統(tǒng)計。在問卷調(diào)查中，只要有一項條目為拒絕回答的條目，或病人拒絕參與到本研究調(diào)查，其問卷即被視為無效問卷，共27 份問卷為病人拒絕回答其中一項或者拒絕參加到本研究中，出院后病人因為病情變化導(dǎo)致非計劃入院無法參與問卷調(diào)查2 例，出院后28 d 死亡1 例。最終有效問卷180 份，問卷回收有效率85.7%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示；量表的項目分析采用臨界比值（CR）法、相關(guān)系數(shù)（r）法；量表信度采用Cronbach's α 系數(shù)、重測信度、折半信度（Guttman spilthalf）評定；采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）評價量表的內(nèi)容效度，采用探索性因子分析(exploratory factor analysis，EFA)確定中文版量表的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 PICSQ 問卷的漢化 專家認(rèn)為將條目4“I cannot concentrate on reading”翻譯為“我無法集中注意力”比“我無法讀書看報”更合適，條目8“My hand grip is weak”翻譯為“我的手握力很差”比“我的手拿不了東西”更容易被理解，條目10“My sexual performance has deteriorated”最初翻譯為“我的性能力下降了”，但考慮到中國人對性知識的保守性，表述“夫妻生活質(zhì)量下降”更能夠讓病人接受和回答，條目12“I feel sick everywhere in my body”最終翻譯成“我感覺身體到處都是病”，條目14“I have nightmares”最終翻譯修改為“我一睡覺就做噩夢”比“我做噩夢很多”更加符合中國人的表達(dá)方式。

2.2 問卷的項目分析 條目區(qū)分度檢驗項目分析目的在于確定問卷研究項目是否有效和合適。其原理是先對分析項求和，進(jìn)而將其分成高分組和低分組（以27%和73%分位數(shù)為界），然后使用t檢驗對比高分組和低分組的差異情況，如果有差異則說明量表項設(shè)計合適，反之則說明量表項無法區(qū)分出信息，設(shè)計不合理應(yīng)該進(jìn)行刪除處理。使用SPSS 26.0 對問卷進(jìn)行條目分析后，決斷值為7.193～19.790，得出高低兩組對于條目1～條目18 均呈現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，條目應(yīng)該保留。

2.3 條目同質(zhì)性檢驗 通過相關(guān)分析得出問卷各條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.244～0.820，條目與問卷總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.384～0.856。說明該問卷條目的代表性較好。

2.3.1 效度分析

2.3.1.1 探索性因子分析 進(jìn)行因子分析的前提條件：①KMO 值＞0.80 說明非常適合進(jìn)行因子分析；KMO 值為0.71～0.80 說明比較適合進(jìn)行因子分析；KMO 值為0.61～0.70 說明可以進(jìn)行因子分析；KMO值＜0.60，說明不適合進(jìn)行因子分析。 ②如果Bartlett's 檢驗對應(yīng)P＜0.05 說明適合進(jìn)行因子分析。③如果僅2 個分析項，則KMO 無論如何均為0.5。因子分析是一個反復(fù)進(jìn)行的過程，當(dāng)分析項與因子對應(yīng)關(guān)系不理想時，結(jié)合因子分析時刪除條目的要求：分析項的條目共同度值＜0.4；分析項對應(yīng)的因子載荷系數(shù)的絕對值均＜0.4；分析項與因子對應(yīng)關(guān)系出現(xiàn)嚴(yán)重偏差，滿足3 條中的任意1 條應(yīng)予以刪除。對18 項條目使用最大方差旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，KMO 值為0.927，Bartlett's 球形檢驗近似χ2值為2 216.946（P＜0.05），說明本次研究數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。但條目18“我感到絕望”對應(yīng)的共同度值小于0.4，說明因子和研究項之間的關(guān)系非常薄弱，因子不能有效提取出研究項信息，因而將條目18 刪除之后再次進(jìn)行分析。由于條目4“我無法集中注意力”和條目6“我分不清具體的時間和日期”，對應(yīng)因子位置不清予以刪除，條目5“資金管理困難”對應(yīng)因子位置錯誤，結(jié)合專業(yè)知識予以刪除，條目11“我感到疲憊”和條目12“我感到身體到處都是病”對應(yīng)因子位置模糊，予以刪除。刪除相關(guān)條目后統(tǒng)計分析得出KMO 值為0.902，通過Bartlett's 球形檢驗，近似χ2＝2 229.569（P＜0.05），符合因子分析，最后提取出3 個因子，旋轉(zhuǎn)后累積方差解釋率為69.454%，說明提取3 個因子可以提取量表中69.454%的信息量，綜合說明本次因子分析結(jié)果良好。

結(jié)合因子與分析項的對應(yīng)關(guān)系情況對濃縮出的3 個因子分別命名為認(rèn)知（條目1～條目3），生理功能（條目7～條目10）和心理（條目13～條目17），最終得出C-PICSQ 的旋轉(zhuǎn)后因子載荷系數(shù)表。見表1。

表1 C-PICSQ 旋轉(zhuǎn)后因子載荷

2.3.1.2 內(nèi)容效度分析 按照內(nèi)容效度指數(shù)計算公式,以各條目的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）≥0.78、全體一致量表水平內(nèi)容效度（S-CVI/UA）≥0.8 為達(dá)到接受標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，量表I-CVI 為0.66～1.00，S-CVI/UA 為0.83，說明問卷內(nèi)容效度良好。

2.3.2 信度分析 C-PICSQ 問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.827,各維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.690，0.776，0.852。研究者于4 周后對預(yù)測試的30 例ICU后幸存者進(jìn)行重測,重測信度為0.907,折半信度為0.854，表明問卷具有良好的信度。

3 討論

3.1 C-PICSQ 具有良好的信效度 通過嚴(yán)格的翻譯、回譯、專家咨詢和預(yù)測試的量表引進(jìn)過程,充分保證了中文版量表與原量表的對等性。一般認(rèn)為,量表各維度的Cronbach's α系數(shù)＞0.70,總量表的Cronbach's α系數(shù)＞0.80,重測信度＞0.7 為量表的信度良好。本研究結(jié)果顯示,各維度和總量表的Cronbach's α 系數(shù)和重測信度均符合要求,說明中文版C-PICSQ 具有較好的內(nèi)部一致性、較高的可靠性和時間穩(wěn)定性。此外，本研究通過專家函詢法評價C-PICSQ 的內(nèi)容效度,得到量表I-CVI 為0.66～1.00，S-CVI/UA 為0.83，表明量表的內(nèi)容效度較好，能夠有效測量PICS 的相關(guān)癥狀。此外,通過探索性因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度，本研究結(jié)果產(chǎn)生了認(rèn)知、生理功能和心理3 個因子,根據(jù)因子分析項目剔除要求剔除部分項目后,所有研究項對應(yīng)的共同度值均高于0.4，意味著研究項和因子之間有著較強的關(guān)聯(lián)性，因子可以有效提取出信息,累計方差解釋率為69.454%，說明各條目對量表的貢獻(xiàn)較大,可較全面地反映出量表內(nèi)容信息。

3.2 C-PICSQ 在我國的應(yīng)用前景 目前，我國關(guān)于PICS 的干預(yù)措施尚無統(tǒng)一規(guī)范,PICS 的研究與歐美國家有很大差距[12-13]。本研究C-PICSQ 問卷評估時間短，護(hù)理人員可根據(jù)病人PICS 評分采取針對性干預(yù)護(hù)理，利于創(chuàng)傷延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展，改善ICU 病人的長期結(jié)局，為制定和完善我國PICS 干預(yù)護(hù)理措施提供依據(jù)。但是本研究僅局限于幸存的創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室（TICU）病人，未納入其他專科ICU 的病人，未來需要進(jìn)一步擴大研究范圍。Kang 等[14]的研究認(rèn)為PICSQ 可用于篩選ICU 出院后意外再入院的幸存者。未來的研究需要對PICSQ 結(jié)果進(jìn)行分級便于臨床快速評估使用，也需要進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究，對于重癥監(jiān)護(hù)后幸存病人出院后出現(xiàn)的PICS 對病人出院后1 年的生存率的影響需要進(jìn)行研究。

4 小結(jié)

PICS 是世界關(guān)注的問題,對護(hù)理人員來說依舊是一個挑戰(zhàn)[15]，高齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、ICU 經(jīng)歷、譫妄是PICS 的危險因素[16]。PICS 的干預(yù)對象包括臨床醫(yī)生、ICU 幸存者、照顧者、醫(yī)院管理者以及第三方護(hù)理機構(gòu)和決策者[17-18]，而目前我國對PICS 的研究存在局限，缺乏有效的評估工具。本研究團(tuán)隊通過對PICSQ的漢化以及問卷的調(diào)查驗證，發(fā)現(xiàn)C-PICSQ 具有良好的信效度，可以作為創(chuàng)傷護(hù)理人員評估PICS 的工具，篩選有PICS 風(fēng)險的病人。在未來的研究中需要將不同?？艻CU 病人納入研究范圍，開發(fā)ICU 護(hù)理PICS敏感指標(biāo)，促進(jìn)PICS 發(fā)生誘因的框架建立[1]，制定一個適用于國內(nèi)情況的PICS 篩查指南，便于PICS 早期識別，制定個體化護(hù)理方案，改善ICU 病人的長期預(yù)后。