吸氣肌訓(xùn)練促進(jìn)心臟手術(shù)病人肺康復(fù)的研究進(jìn)展

岳明葉，王慧華，胡玉婷，劉興紅，王懷松，肖 苗

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430022

心血管疾病病人在世界范圍內(nèi)不斷增加，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，每年有1 750 萬(wàn)人死于心血管疾病，其中75%的死亡發(fā)生在中低收入國(guó)家[1]。尸檢報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，與心臟手術(shù)相關(guān)死亡的5%～8%與肺部并發(fā)癥有關(guān)[2]。而在心臟外科手術(shù)中，術(shù)后肺部并發(fā)癥如肺炎、肺不張等根據(jù)定義和診斷不同其發(fā)生率為10%～87%[3-4]。肺部并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)直接影響病人的術(shù)后恢復(fù)、延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間甚至導(dǎo)致病人死亡[5]。心臟術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響因素包括年齡、吸煙、術(shù)前肺部疾病、麻醉、手術(shù)方式、體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)等，特別是與手術(shù)直接相關(guān)的胸壁力學(xué)變化導(dǎo)致了病人術(shù)后呼吸肌力量和肺功能的減弱[6]。國(guó)外大量研究表明，吸氣肌訓(xùn)練（inspiratory muscle training，IMT）作為促進(jìn)病人肺康復(fù)的手段之一，有助于提高心臟手術(shù)病人吸氣肌力量，增強(qiáng)肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提高運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量和減少住院時(shí)間[6-9]。而國(guó)內(nèi)吸氣肌肉訓(xùn)練的研究多集中在慢性阻塞性肺部疾病、慢性心力衰竭、腦卒中和脊髓損傷等方面，而對(duì)于心臟手術(shù)病人的吸氣肌訓(xùn)練相關(guān)研究尚處于起步階段，現(xiàn)將近年來(lái)國(guó)內(nèi)外心臟手術(shù)病人吸氣肌訓(xùn)練方面的相關(guān)信息進(jìn)行總結(jié)和分析，以期為臨床促進(jìn)病人肺康復(fù)提供依據(jù)。

1 吸氣肌概念

吸氣肌是指包括膈肌、肋間肌、腹直肌、胸鎖乳突肌、胸背部肌群等在內(nèi)的與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉；膈肌是最主要的吸氣肌，承擔(dān)70%的呼吸活動(dòng)。吸氣肌訓(xùn)練是指在吸氣過(guò)程中施加負(fù)荷并且旨在增加吸氣肌的力量和耐力的訓(xùn)練方法，同時(shí)改善心肺功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)[10]。

2 吸氣肌訓(xùn)練促進(jìn)肺康復(fù)的機(jī)制

心臟手術(shù)后的病人由于胸壁力學(xué)的改變使肺容積下降和呼吸肌力量減弱，造成肺通氣量、潮氣量下降等肺功能障礙和氣道清除能力降低，使血?dú)饨粨Q受損，呼吸功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)吸氣肌力量減退，特別是膈肌虛弱時(shí)，容易發(fā)生呼吸肌“竊流現(xiàn)象”。竊流原理是，在閉合的循環(huán)系統(tǒng)中，總流量不變，特定的支流增加會(huì)使其他支流的流量減少。所以當(dāng)吸氣肌功能減退后，其本身血流減少，會(huì)在運(yùn)動(dòng)時(shí)竊取運(yùn)動(dòng)肌的血流，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降[10]。而吸氣肌訓(xùn)練一方面可以通過(guò)吸氣肌肌力訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練使吸氣肌力量和持久性增加，加強(qiáng)氣道清除和防御能力，減少分泌物潴留和氣道塌陷，進(jìn)而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，改善肺功能，促進(jìn)肺康復(fù)；另一方面，吸氣肌訓(xùn)練可以增加呼吸肌內(nèi)線(xiàn)粒體和Ⅱ型肌纖維數(shù)量，防止呼吸肌萎縮和功能下降，可以通過(guò)防止和減緩吸氣肌萎縮避免運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生“竊流現(xiàn)象”，可以降低交感神經(jīng)活性，降低外周血管張力，增加運(yùn)動(dòng)肌血流，改善運(yùn)動(dòng)肌功能，從而改善病人生活質(zhì)量[11]。

3 心臟手術(shù)病人吸氣肌訓(xùn)練的實(shí)施

3.1 實(shí)施者 在國(guó)外，吸氣肌訓(xùn)練主要由物理治療師、肺康復(fù)治療師和受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士來(lái)執(zhí)行[12-14]，國(guó)內(nèi)呼吸訓(xùn)練一般由護(hù)士來(lái)完成，可以對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的相關(guān)培訓(xùn)，來(lái)協(xié)助病人完成吸氣肌訓(xùn)練。

3.2 實(shí)施對(duì)象 ①病種差異：吸氣肌訓(xùn)練在呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等均有研究報(bào)道[10,15-16]，心臟手術(shù)病人吸氣肌訓(xùn)練的研究報(bào)道多見(jiàn)于國(guó)外，以瓣膜病和冠狀動(dòng)脈旁路移植病人為主[7-8,13]。國(guó)內(nèi)有研究者將吸氣肌訓(xùn)練運(yùn)用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人，有效改善了病人的心肺功能[17]。②年齡差異：有研究者對(duì)各個(gè)年齡段的受試者分別分析了吸氣肌訓(xùn)練的效果，顯示吸氣肌訓(xùn)練對(duì)進(jìn)行肺康復(fù)治療的所有年齡段病人都有益，但是老年病人的受益更大[18]，比如Chen 等[19]的研究對(duì)象只選擇了年齡≥50 歲的心臟病手術(shù)病人實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練。③風(fēng)險(xiǎn)差異：Durrand 等[20]使用呼吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)篩查術(shù)前病人，對(duì)中高級(jí)風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練，結(jié)果顯示術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練可以增強(qiáng)吸氣肌力量，并減少?lài)g(shù)期發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。部分研究者主張針對(duì)肺部并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練，以取得更好的訓(xùn)練效果[4,21]。隨著吸氣肌訓(xùn)練在臨床應(yīng)用廣泛，研究病種、內(nèi)容日益豐富，今后研究可嘗試將吸氣肌訓(xùn)練運(yùn)用于心臟移植、大血管疾病和先天性心臟病等心臟手術(shù)病人，深入研究各個(gè)年齡層和風(fēng)險(xiǎn)水平，確定最佳受益目標(biāo)人群。

3.3 介入時(shí)機(jī) 吸氣肌訓(xùn)練的實(shí)施可以貫穿在治療的各個(gè)階段。①單純術(shù)前：Chen 等[19]研究報(bào)道，在術(shù)前進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時(shí)間。Thybo 等[6]的研究顯示術(shù)前實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練可以提高病人吸氣肌的肌力和耐力，從而降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。②單純術(shù)后：已有的文獻(xiàn)中，心臟手術(shù)病人在術(shù)后不同的康復(fù)時(shí)期實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練均有報(bào)道。I 期康復(fù)期：Cargnin 等[7]在病人行瓣膜置換術(shù)后第3 天開(kāi)始執(zhí)行吸氣肌訓(xùn)練，結(jié)果顯示4 周的吸氣肌訓(xùn)練可使病人的吸氣肌力量和肺功能更快地恢復(fù)到術(shù)前水平；也有研究者在病人由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)至普通病房后開(kāi)始介入吸氣肌訓(xùn)練，證實(shí)術(shù)后吸氣肌訓(xùn)練可以增加病人最大吸氣壓力（maximum inspiratory pressure，MIP）和6 min 步行距離（6-minute walk distance，6MWD），并減少病人住院時(shí)間[22]；Ⅱ期康復(fù)期：Hermes 等[23]的研究是在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人的心臟Ⅱ期康復(fù)中進(jìn)行的，他們將吸氣肌訓(xùn)練與有氧訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練相結(jié)合，使病人的吸氣肌力量、運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量都得到顯著改善。③全圍術(shù)期：有研究者在術(shù)前5 d 和術(shù)后5 d 對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植病人均進(jìn)行了吸氣肌訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果顯示吸氣肌訓(xùn)練可使病人的吸氣肌力量、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和社會(huì)心理狀態(tài)更快恢復(fù)，并縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間[24]。吸氣肌訓(xùn)練在心臟手術(shù)病人治療的各個(gè)階段都可以考慮介入，但具體介入時(shí)機(jī)還應(yīng)在評(píng)估病人的血流動(dòng)力學(xué)、生命體征等是否穩(wěn)定后，結(jié)合醫(yī)院和病人的實(shí)際情況來(lái)決定。

3.4 實(shí)施場(chǎng)所 術(shù)前心臟手術(shù)病人的吸氣肌訓(xùn)練實(shí)施可以在醫(yī)院或家中進(jìn)行，術(shù)后Ⅰ期康復(fù)期間均在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，Ⅱ期康復(fù)期間吸氣肌訓(xùn)練的執(zhí)行可以在康復(fù)中心或門(mén)診，Ⅲ康復(fù)期間則以居家為主。比如Valkenet 等[21]的研究是以家庭為基礎(chǔ)的術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練計(jì)劃，物理治療師在術(shù)前指導(dǎo)病人每天在日記上記錄在家里的訓(xùn)練執(zhí)行情況、強(qiáng)度和呼吸困難評(píng)分等，并根據(jù)評(píng)分及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，每周對(duì)病人進(jìn)行一次監(jiān)督指導(dǎo)。吸氣肌訓(xùn)練場(chǎng)所選擇應(yīng)綜合考慮病人身體狀況、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、交通方便性和經(jīng)濟(jì)能力；有條件者均建議在醫(yī)院或康復(fù)中心內(nèi)專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，不方便的病人也應(yīng)在接受專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)指導(dǎo)后才可以居家訓(xùn)練，并定期接受回訪(fǎng)。

3.5 實(shí)施方式 吸氣肌訓(xùn)練包括力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。①力量訓(xùn)練：最常見(jiàn)的是阻力負(fù)荷和閾值負(fù)荷訓(xùn)練。受試者通常在訓(xùn)練時(shí)采用站姿或坐姿，將鼻夾戴在鼻子上夾住鼻孔，含住訓(xùn)練設(shè)備的咬嘴進(jìn)行吸氣訓(xùn)練。常用的阻力訓(xùn)練設(shè)備有“Tri-Ball”呼吸訓(xùn)練器、抗組呼吸激勵(lì)訓(xùn)練器等，訓(xùn)練器可以通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣通道孔徑的大小來(lái)調(diào)節(jié)吸氣的阻力，孔徑越小，吸氣的阻力越大，以此來(lái)達(dá)到訓(xùn)練目的。閾值負(fù)荷設(shè)備包含一個(gè)校準(zhǔn)的彈簧加載閥，在吸氣過(guò)程中提供恒定和預(yù)定的訓(xùn)練負(fù)荷；預(yù)定負(fù)荷一般根據(jù)最大的吸氣壓力的百分比設(shè)定，病人需努力吸氣來(lái)達(dá)到閾值。吸氣肌的閾值負(fù)荷訓(xùn)練常用線(xiàn)性壓力閾值負(fù)荷設(shè)備（如Threshold?Respironics?IMT）[25]，也可以使用電子負(fù)荷調(diào)節(jié)設(shè)備（如POWERbreatheK?系列）[26]，這些電子設(shè)備可以與流量呈比例的調(diào)整施加的閾值負(fù)荷，流量越高，阻力越大，流量降低，阻力降低，給病人帶來(lái)更大的舒適感。②耐力訓(xùn)練：一般采用低強(qiáng)度、多次數(shù)的自主CO2過(guò)渡通氣訓(xùn)練[15]，即持續(xù)深快呼吸，訓(xùn)練時(shí)需注意防止低碳酸血癥的發(fā)生。

3.6 吸氣肌訓(xùn)練處方 已報(bào)道的心臟手術(shù)病人吸氣肌訓(xùn)練處方內(nèi)容各有不同。①吸氣肌的訓(xùn)練周期：國(guó)外有報(bào)道最小周期為3 d[27]，最長(zhǎng)周期為1 年[25]；有些研究中，病人在術(shù)后拔除氣管插管后開(kāi)始接受吸氣肌訓(xùn)練直至出院[22,28]；而多數(shù)研究的訓(xùn)練周期都＞2 周[7,12-13,24]；國(guó)內(nèi)有研究者結(jié)合我國(guó)5～7 d 的術(shù)前準(zhǔn)備情況，將訓(xùn)練周期設(shè)為術(shù)前5 d[19]。②吸氣肌訓(xùn)練的頻率：各個(gè)研究的頻率設(shè)定各異。多數(shù)研究主張每天進(jìn)行15～30 min 不等[4,8,13,19,21]的吸氣肌訓(xùn)練；也有研究者將訓(xùn)練頻率設(shè)定為每天2 次，每次3 組，每組10 下[22,29]；Dos Santos 等[30]則采用低頻率的吸氣肌訓(xùn)練方案，即每周只鍛煉2 次，每次做5 組，每組10 下，組間隔1 min。③IMT 的強(qiáng)度及強(qiáng)度調(diào)整：吸氣肌訓(xùn)練前需測(cè)量病人的最大吸氣壓力，將吸氣肌訓(xùn)練設(shè)備以病人最大吸氣壓力的百分比設(shè)置初始負(fù)荷，以此強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練。多數(shù)研究者以低中強(qiáng)度的負(fù)荷開(kāi)始訓(xùn)練，最小為病人最大吸氣壓力的15%[22],以30%[4,7,12-13,19,21,23]和40%[27,29]居多；Dos Santos 等[30-31]則主張中高強(qiáng)度的吸氣肌訓(xùn)練方案，兩者均以病人最大吸氣壓力50%的負(fù)荷開(kāi)始訓(xùn)練，逐漸增加負(fù)荷直至病人最大吸氣壓力的80%，并以此負(fù)荷強(qiáng)度維持訓(xùn)練直至結(jié)束，不同的是，前者在第3 周開(kāi)始每周遞增5%[30]，后者則每?jī)芍茉黾?0%[31]。多數(shù)研究調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度是根據(jù)Brog 量表中的呼吸困難評(píng)分。Valkenet 等[21]認(rèn)為吸氣肌訓(xùn)練強(qiáng)度為最佳負(fù)荷時(shí)病人呼吸困難評(píng)分為5 分或6 分。如果病人訓(xùn)練后評(píng)分低于5 分，則在下一次訓(xùn)練時(shí)將閾值負(fù)荷增加5%，評(píng)分為5 分或6 分時(shí)閾值負(fù)荷不變，評(píng)分為7 分或更高時(shí)將閾值負(fù)荷降低。也有研究者調(diào)整強(qiáng)度的方法是定期重測(cè)病人的最大吸氣壓力，調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷始終維持在病人最大吸氣壓力的30%[7,25-26]。④呼吸方式和頻率：關(guān)于訓(xùn)練時(shí)的呼吸方式，只有部分研究強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練時(shí)需以腹式呼吸為主[7,13,19,23,30]；對(duì)于呼吸頻率多數(shù)研究沒(méi)有明確說(shuō)明，有研究建議訓(xùn)練時(shí)呼吸頻率控制在15～20/min[23]；在Kodric 等[25]的研究中，要求受試者進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練時(shí)保持5 s 設(shè)定負(fù)荷的吸氣和2 s 深慢呼氣的呼吸頻率。吸氣肌訓(xùn)練實(shí)施時(shí)呼吸方式和頻率是否對(duì)訓(xùn)練效果有影響，并未有研究提到，可以在今后研究中深入探討。⑤基于無(wú)氧閾值的吸氣肌訓(xùn)練：Cordeiro 等[32]在訓(xùn)練前評(píng)估病人的無(wú)氧閾，病人以不超過(guò)無(wú)氧閾內(nèi)的負(fù)荷進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，每隔4 d 重新測(cè)量無(wú)氧閾，并以此調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷，訓(xùn)練從術(shù)后第1 天開(kāi)始，每天2 次，每次重復(fù)15 下，直至出院。選擇無(wú)氧閾內(nèi)負(fù)荷的方法是：先測(cè)量病人的靜息時(shí)手指血糖，然后以10%最大吸氣壓力的負(fù)荷開(kāi)始第1 組吸氣肌訓(xùn)練，15 下為1 組，下一組訓(xùn)練負(fù)荷遞增10%，每組結(jié)束后測(cè)量血糖，組間間隔2 min，直至病人完成10 組或者無(wú)法繼續(xù)訓(xùn)練；選擇低血糖值對(duì)應(yīng)的負(fù)荷即為病人每天的訓(xùn)練負(fù)荷。且基于無(wú)氧閾的吸氣肌訓(xùn)練可有效減少病人術(shù)后吸氣肌力量的損失，增加6 min步行距離。吸氣肌訓(xùn)練處方在目前的研究中并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是研究都肯定了吸氣肌訓(xùn)練在心臟手術(shù)病人中的應(yīng)用效果。Kendall 等[18]認(rèn)為干預(yù)的有效性與吸氣肌訓(xùn)練的劑量有關(guān)，吸氣肌訓(xùn)練應(yīng)至少持續(xù)兩周時(shí)間，每天超過(guò)15 min，訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增加，并聯(lián)合其他運(yùn)動(dòng)模式。吸氣肌訓(xùn)練處方的有效療程和強(qiáng)度需考慮到病人的臨床狀態(tài)、耐受程度、依從性和醫(yī)院的實(shí)際情況等來(lái)進(jìn)行科學(xué)、合理的設(shè)計(jì)，以達(dá)到促進(jìn)病人肺康復(fù)的目的。

3.7 吸氣肌訓(xùn)練的可行性和安全性 Hulzebos 等[4]對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后肺部并發(fā)癥高危病人術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練的可行性及效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示吸氣肌訓(xùn)練的可行性良好，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。在一項(xiàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植病人術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練的研究中報(bào)道了1 例病人訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，還有1 例病人在接受長(zhǎng)時(shí)間的I 吸氣肌訓(xùn)練后出現(xiàn)胸痛的不良事件，但是2 例病人都在調(diào)整訓(xùn)練方案后繼續(xù)完成了訓(xùn)練[21]。Cargnin等[7]對(duì)瓣膜手術(shù)后病人進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練時(shí)的不良事件進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，評(píng)估病人與運(yùn)動(dòng)不耐癥（頭暈、蒼白、呼吸困難、低血壓）以及胸骨縫線(xiàn)或手術(shù)傷口變化有關(guān)的體征和癥狀，并無(wú)不良事件的發(fā)生。吸氣肌訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單、方便，對(duì)于病人而言相對(duì)安全且耐受性良好，并且對(duì)促進(jìn)病人肺部康復(fù)效果明顯[4,6-7,9]，是一種可行的干預(yù)措施。建議在吸氣肌訓(xùn)練實(shí)施前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，設(shè)置合理干預(yù)準(zhǔn)入制度，實(shí)施時(shí)由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)，并對(duì)病人的訓(xùn)練進(jìn)行安全性管理，提供安全保障措施。

4 吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合其他康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用

4.1 吸氣肌訓(xùn)練與有氧抗阻訓(xùn)練 多項(xiàng)研究將有氧抗阻訓(xùn)練與吸氣肌訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)用于心臟術(shù)后病人的康復(fù)訓(xùn)練中。Hermes 等[23]將聯(lián)合訓(xùn)練（有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)）與吸氣肌訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)用于處于Ⅱ期心臟康復(fù)的冠狀動(dòng)脈旁路移植病人，干預(yù)組給予吸氣肌訓(xùn)練和聯(lián)合訓(xùn)練，對(duì)照組給予聯(lián)合訓(xùn)練，為期12 周，每周2 次。研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，干預(yù)組的最大吸氣壓力、最大呼氣壓力、峰值耗氧量和生活質(zhì)量評(píng)分均有較大增加（P＜0.001）；Dos Santos 等[30]的研究也表明，有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中度至高強(qiáng)度吸氣肌訓(xùn)練可以改善冠狀動(dòng)脈旁路移植病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力、6 min 步行距離、吸氣肌力量、生活質(zhì)量和抗氧化特性。

4.2 吸氣肌訓(xùn)練與外周肌訓(xùn)練 Muammer 等[13]將吸氣肌訓(xùn)練與外周肌肉訓(xùn)練相結(jié)合運(yùn)用于有代謝綜合征的冠心病病人，發(fā)現(xiàn)治療后病人的呼吸肌力、呼吸困難評(píng)分、運(yùn)動(dòng)能力、空腹血糖和抗鏈球菌溶血素O 均有顯著改善（P＜0.05）。

5 心臟手術(shù)病人吸氣肌訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)

目前，對(duì)心臟手術(shù)病人吸氣肌訓(xùn)練研究的主要效果評(píng)價(jià)是吸氣肌力和肺功能增強(qiáng)、肺部并發(fā)癥發(fā)病率降低、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量改善等。研究中大多采用最大吸氣壓力和最大呼氣壓力評(píng)估病人吸氣肌功能，不論是術(shù)前、術(shù)后還是圍術(shù)期實(shí)施的吸氣肌訓(xùn)練均不同程度增加了病人的吸氣肌力或使病人術(shù)后吸氣肌力更快恢復(fù)至術(shù)前水平[7,12-13,19-24,30-32]。在對(duì)肺功能的評(píng)價(jià)中，研究者在不同的研究中對(duì)第1 秒用力呼氣量、分鐘通氣量、潮氣量、用力肺活量、最大通氣量等這些評(píng)估指標(biāo)選擇稍有不同，但總體表現(xiàn)出了與對(duì)照組的顯著差異，顯示了吸氣肌訓(xùn)練對(duì)肺功能的明顯改善效果[7,13,19,29]。研究結(jié)果顯示，肺部并發(fā)癥發(fā)病率的降低以肺炎和肺不張的發(fā)生率降低最為明顯[4,6,16,19-21,33]。運(yùn)動(dòng)能力的改善多以6 min 步行距離和最大攝氧量的增加來(lái)體現(xiàn)[7-8,13,22-25,28,30-31]，當(dāng)吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)等其他訓(xùn)練時(shí)病人的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量的改善更明顯[13,23,28,30-31]。多項(xiàng)研究顯示，吸氣肌訓(xùn)練都對(duì)住院時(shí)間的縮短有益[8,19-22,32]。Gomes 等[34]對(duì)心臟手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后吸氣肌訓(xùn)練效果的研究進(jìn)行了Meta 分析，共納入8 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，分析顯示吸氣肌訓(xùn)練可使術(shù)后住院時(shí)間縮短2 d。

6 吸氣肌訓(xùn)練效果及建議

6.1 吸氣肌訓(xùn)練能促進(jìn)心臟手術(shù)后肺康復(fù) 大量文獻(xiàn)表明，心臟術(shù)后病人吸氣肌力和肺功能會(huì)顯著下降并持續(xù)數(shù)周之久，而吸氣肌力和肺功能的下降與肺部并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率密切相關(guān)[3,7,18,22,34]。吸氣肌訓(xùn)練作為促進(jìn)病人肺康復(fù)的手段之一，其效果在研究中都得到了證實(shí)，術(shù)前吸氣肌力量的提高可以加強(qiáng)氣道清除和防御能力，減少分泌物潴留和氣道塌陷，術(shù)后吸氣肌力、肺功能的早期恢復(fù)能夠加快肺部通氣-血流比值的改善，降低病人出現(xiàn)肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在心臟手術(shù)圍術(shù)期實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練，不僅有助于提高病人呼吸肌力量、促進(jìn)病人肺康復(fù)、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和減少病人的住院時(shí)間，聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練還可以明顯改善病人的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。對(duì)比傳統(tǒng)深呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練等常規(guī)護(hù)理方法，使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸肌鍛煉可操作性強(qiáng)，可自主調(diào)節(jié)、加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度、評(píng)估呼吸容量等指標(biāo)，具有明確的量化標(biāo)準(zhǔn)和直觀(guān)視覺(jué)反饋的優(yōu)勢(shì)，另外吸氣負(fù)荷漸進(jìn)式遞增使病人鍛煉信心增加，有助于提高病人依從性。

6.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及病人對(duì)吸氣肌訓(xùn)練的認(rèn)知 ①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知：吸氣肌訓(xùn)練已逐漸在慢性阻塞性肺疾病等其他疾病病人中廣泛運(yùn)用，但在國(guó)內(nèi)，吸氣肌訓(xùn)練在心臟手術(shù)病人的運(yùn)用尚在起步階段，隨著快速康復(fù)理念在心臟外科領(lǐng)域的深入，醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)更新吸氣肌訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)，以促進(jìn)病人的快速肺康復(fù)。②加強(qiáng)病人對(duì)吸氣肌訓(xùn)練和肺康復(fù)的認(rèn)知：病人缺乏吸氣肌訓(xùn)練和促進(jìn)肺康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于心臟術(shù)后康復(fù)存在一定誤區(qū)，認(rèn)為術(shù)后應(yīng)多“靜養(yǎng)”。需要增加病人獲取相關(guān)知識(shí)的渠道，比如建立心臟外科公眾號(hào)、定期更新相關(guān)術(shù)前健康教育、術(shù)后心肺康復(fù)訓(xùn)練方法等相關(guān)知識(shí)、免費(fèi)發(fā)放心肺康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)、醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)術(shù)前宣教和術(shù)后指導(dǎo)等。

6.3 加強(qiáng)對(duì)吸氣肌訓(xùn)練實(shí)施方案的改進(jìn) 已發(fā)表針對(duì)重癥呼吸系統(tǒng)疾病的專(zhuān)家共識(shí)[35]對(duì)吸氣肌訓(xùn)練處方的建議是：以30% 最大吸氣壓力的強(qiáng)度每天訓(xùn)練1次或2 次，每次15 min，每周5～7 d，持續(xù)2 周以上，并根據(jù)個(gè)人情況增加訓(xùn)練強(qiáng)度，尚無(wú)針對(duì)心臟手術(shù)病人吸氣肌訓(xùn)練方案的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有研究對(duì)心臟病手術(shù)病人吸氣肌訓(xùn)練實(shí)施的起始負(fù)荷、最大負(fù)荷、負(fù)荷增量、干預(yù)周期、頻率、呼吸配合和監(jiān)督程度等具體細(xì)節(jié)各有差異，缺乏權(quán)威的指南，最大獲益的目標(biāo)人群不夠明確，需要更大規(guī)模和更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)優(yōu)化吸氣肌訓(xùn)練實(shí)施方案，促進(jìn)吸氣肌訓(xùn)練在心臟外科運(yùn)用的改進(jìn)和推廣。

6.4 提高病人呼吸訓(xùn)練的依從性 心臟手術(shù)后多數(shù)病人有明顯的傷口疼痛，疼痛引起的肌張力增加會(huì)造成病人的肺順應(yīng)性下降，通氣功能下降，影響病人的呼吸運(yùn)動(dòng)并分散其呼吸訓(xùn)練的專(zhuān)注力。醫(yī)護(hù)人員需重視病人主訴，及時(shí)選擇有效的疼痛治療措施，切實(shí)緩解病人疼痛以免阻礙病人的康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)，合理設(shè)置吸氣肌訓(xùn)練方案，Van Buuren 等[12]通過(guò)建立吸氣肌訓(xùn)練方案圖，設(shè)定治療目標(biāo)，增強(qiáng)了病人的動(dòng)力和依從性。而有研究者認(rèn)為過(guò)長(zhǎng)的干預(yù)周期會(huì)降低病人訓(xùn)練的依從性[19]，因此在吸氣肌訓(xùn)練方案設(shè)置時(shí)應(yīng)考慮病人的實(shí)際情況，以病人可耐受、可依從、有效果的訓(xùn)練為目標(biāo)來(lái)設(shè)置個(gè)性化的方案。最后需要加強(qiáng)監(jiān)督，已有研究認(rèn)為病人在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)管下，能夠獲得較好的康復(fù)效果，同時(shí)發(fā)動(dòng)家庭成員參與監(jiān)督，更能提高病人的訓(xùn)練依從性，從而提高訓(xùn)練效果。

7 小結(jié)

不論是術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練，還是術(shù)后吸氣肌訓(xùn)練，或者聯(lián)合其他康復(fù)訓(xùn)練的吸氣肌訓(xùn)練方案，都可以不同程度地增強(qiáng)病人吸氣肌力量和肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，改善運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量?，F(xiàn)有研究吸氣肌訓(xùn)練處方內(nèi)容各異，效果評(píng)估方法不一，國(guó)內(nèi)對(duì)于吸氣肌訓(xùn)練在心臟外科的應(yīng)用認(rèn)識(shí)不足、研究不多、方案實(shí)施不夠規(guī)范；需要借鑒國(guó)外相關(guān)指南，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展大規(guī)模、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將吸氣肌訓(xùn)練應(yīng)用于各類(lèi)心臟手術(shù)病人，來(lái)進(jìn)一步完善吸氣肌訓(xùn)練實(shí)施方案細(xì)則和目標(biāo)人群效果驗(yàn)證，為促進(jìn)病人康復(fù)提供更好的訓(xùn)練方案。