中國老年人輕度認(rèn)知功能障礙評(píng)估量表的常模構(gòu)建

趙 倩，曾 慧

中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 410013

隨著世界人口老齡化的加速，認(rèn)知功能障礙病人人數(shù)顯著增加，其帶來的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、家庭和公共衛(wèi)生問題越來越嚴(yán)重?；谀壳吧袩o有效治療認(rèn)知障礙的藥物及手術(shù)，因此，人們對(duì)認(rèn)知障礙的前期階段——輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)研究越來越重視。但目前國內(nèi)MCI 篩查量表主要來源于國外，題目設(shè)計(jì)不完全符合中國老年人的信息處理加工習(xí)慣和文化背景。針對(duì)此，本課題組在前期編制了中國老年人輕度認(rèn)知功能評(píng)估量表(CMCI)，為拓展CMCI 篩查的深度和廣度，本研究擬使用自編的CMCI 對(duì)中國社區(qū)老年人進(jìn)行施測(cè)，建立CMCI 全國常模并進(jìn)行臨界值的劃定。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取分層隨機(jī)整群抽樣方法，于2020 年7 月—2021 年3 月第一階段按中國三大區(qū)域的劃分分別選擇東部地區(qū)(上海、山東、江蘇)、中部地區(qū)(安徽、湖南、湖北)、西部地區(qū)(陜西、云南、青海)9 個(gè)省份；第二階段對(duì)每個(gè)省份按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行兩級(jí)分層，在每個(gè)省份兩級(jí)分層中隨機(jī)抽取1 個(gè)市級(jí)城市，在每個(gè)市區(qū)內(nèi)再隨機(jī)選取兩個(gè)社區(qū)進(jìn)行整群抽樣。每個(gè)地區(qū)按照年齡(60～64 歲、65～69 歲、70～74 歲、75～79 歲和80 歲及以上)分層測(cè)評(píng)；其中各年齡組人數(shù)、男女比例及文化程度等變量參考2010 年第六次人口普查國家老年人口資料分層[1-3]。本研究的樣本量主要依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法判定：構(gòu)建全國常模有效樣本量最少為2 000 人[4]，考慮到涉及的人力、物力以及20%的失訪，本研究初步將樣本量確定為2 400 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②無明顯聽力或視力障礙；③意識(shí)清楚，溝通無障礙且理解合作能力強(qiáng)；④自愿參加本研究并簽署知情同意書；⑤簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）總分≥24 分且日常生活活動(dòng)能力（ADL）≥25 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有可能會(huì)影響大腦功能或認(rèn)知功能的疾病，如嚴(yán)重的心臟、肝臟或腎臟疾??；②有明確的精神疾病史或嚴(yán)重的急性腦血管損傷者；③最近30 d 內(nèi)有嚴(yán)重焦慮、抑郁等情緒者；④軀體極度衰弱無法完成本研究；⑤經(jīng)臨床診斷確診的失智癥病人。本研究已取得中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 該部分由研究者根據(jù)研究?jī)?nèi)容和研究目的自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、受教育年限、婚姻狀況及職業(yè)等內(nèi)容。

1.2.2 CMCI 該量表由本課題組自行編制而成，內(nèi)容包含記憶力（包括即時(shí)記憶和延遲回憶）、執(zhí)行能力、語言功能、注意力、定向力和視空間等6 個(gè)方面[5]。

1.3 MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)病史結(jié)合初篩結(jié)果以及臨床MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。本研究臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Petersen 等[6]制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①病人或知情者報(bào)告，或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有記憶力衰退；②復(fù)雜的工具性日常能力可能略有受損，但保持獨(dú)立的日常生活能力；③量表評(píng)價(jià)，有1 個(gè)或多個(gè)認(rèn)知損害的客觀證據(jù)（認(rèn)知測(cè)驗(yàn)），記憶測(cè)試分?jǐn)?shù)為年齡和教育匹配對(duì)照組1.5標(biāo)準(zhǔn)差（SD）以下，且MMSE 至少24分或者M(jìn)attis 癡呆評(píng)價(jià)表至少123 分；且尚未達(dá)到精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM Ⅳ）癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 測(cè)評(píng)方法 本研究主要由2 名神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)生和護(hù)理研究生合作完成。確定抽樣方法后，評(píng)估員經(jīng)專人統(tǒng)一培訓(xùn)合格后向受試者解釋研究目的、意義、過程以及參與的無害性，征得受試者同意并簽訂知情同意書后方可在安靜環(huán)境下一對(duì)一進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估后，評(píng)估人員及時(shí)檢查問卷，發(fā)現(xiàn)遺漏及時(shí)填補(bǔ)，確保測(cè)評(píng)信息的完整性。

1.5 建模方法 常模是指具有代表性的被試團(tuán)體在測(cè)驗(yàn)中所持特質(zhì)的一般水平或普遍分布狀態(tài)，這種特質(zhì)是指某特定群體在一定時(shí)間內(nèi)普遍存在的心理特質(zhì)，是用來解釋心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果的參考標(biāo)準(zhǔn)和比較依據(jù)[7]。最常見的常模類型為均數(shù)常模、百分位數(shù)常模和劃界分常模。均數(shù)常模是指按照測(cè)驗(yàn)的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出來的分?jǐn)?shù)，常用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示[8]，用于直觀判斷受試者分?jǐn)?shù)是否在正常位置。百分位數(shù)常模是指一定百分比例的人所對(duì)應(yīng)的測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)，作為相對(duì)位置參數(shù)，易于理解、解釋和比較[9]。劃界分常模通常依據(jù)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)這3 種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分[8]。其中，臨床標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)癥狀和體征的表現(xiàn)，衡量某一種疾病的標(biāo)準(zhǔn)，而受試者工作特征曲線（ROC）是確定臨床診斷界點(diǎn)較為理想的方法，但需要提前確定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel 雙人錄入，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入到SPSS 22.0 進(jìn)行分析。一般資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或頻數(shù)、構(gòu)成比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。對(duì)不同年齡段、性別、文化程度的老年人認(rèn)知得分差異比較采用兩樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，使用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年人一般資料 本研究共評(píng)估了2 400 人，資料缺失或答題不完整者為129 人，實(shí)測(cè)有效樣本為2 271 人，有效答題率為94.6%。其中男1 116 人，女1 155 人；年齡60～93（68.73±6.99）歲；受教育年限為（11.17±4.34）年；與配偶居住為960 人，已婚人數(shù)為1 592 人；職業(yè)為農(nóng)民為611 人，工人為411 人，教師為259 人，其他990 人。

2.2 社區(qū)老年人CMCI 總體均數(shù)常模 將年齡段按照60～64 歲、65～69 歲、70～74 歲、75～79 歲和80 歲及以上分為5 組，同時(shí)按照性別、文化程度建立中國社區(qū)老年人CMCI 的均數(shù)常模，結(jié)果顯示，不同年齡組、性別、文化程度的CMCI 總分及各維度得分均數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1～表3。

表1 不同年齡組老年人CMCI 得分均數(shù)常模比較(±s) 單位：分

表1 不同年齡組老年人CMCI 得分均數(shù)常模比較(±s) 單位：分

年齡60～64 歲65～69 歲70～74 歲75～79 歲≥80 歲F 值P人數(shù)788 563 435 285 200定向力6.53±1.11 6.29±1.21 5.85±1.30 5.55±1.32 5.16±1.55 74.004＜0.01即時(shí)記憶3.63±1.08 3.37±1.17 2.99±1.19 2.68±1.20 2.32±1.18 79.211＜0.01執(zhí)行能力2.58±1.06 2.34±1.14 1.91±1.09 1.64±1.05 1.34±0.96 85.36＜0.01注意力6.23±0.99 5.97±1.27 5.53±1.28 5.24±1.31 4.89±1.40 77.662＜0.01語言功能5.53±1.13 5.26±1.29 4.79±1.44 4.41±1.36 4.04±1.51 83.574＜0.01延遲回憶2.48±1.17 2.23±1.28 1.81±1.23 1.47±0.99 1.13±1.00 82.861＜0.01視空間2.61±1.10 2.36±1.08 1.91±1.17 1.54±1.10 1.22±1.05 100.789＜0.01總分29.60±3.89 27.83±4.27 24.79±4.28 22.53±4.16 20.09±4.54 326.367＜0.01

表2 不同性別老年人CMCI 得分的均數(shù)常模比較(±s) 單位：分

表2 不同性別老年人CMCI 得分的均數(shù)常模比較(±s) 單位：分

性別男女人數(shù)1 116 1 155 t 值P定向力6.22±1.16 5.99±1.45 220.268＜0.01即時(shí)記憶3.33±1.08 3.09±1.34 125.121＜0.01執(zhí)行能力2.44±1.00 1.91±1.23 89.412＜0.01注意力5.95±1.21 5.63±1.32 215.532＜0.01語言功能5.19±1.36 4.92±1.40 173.326＜0.01延遲回憶2.20±1.31 1.90±1.19 77.418＜0.01視空間2.24±1.21 2.08±1.18 85.789＜0.01總分27.56±4.97 27.50±5.24 242.369＜0.01

表3 不同文化程度老年人CMCI 得分的均數(shù)常模比較(±s) 單位：分

表3 不同文化程度老年人CMCI 得分的均數(shù)常模比較(±s) 單位：分

文化程度文盲小學(xué)初中高中?？萍耙陨螰 值P人數(shù)504 1 023 429 207 108定向力5.57±1.45 6.03±1.22 6.31±1.24 6.74±1.10 7.13±0.96 58.170＜0.01即時(shí)記憶2.70±1.18 3.13±1.25 3.43±1.07 3.83±0.99 4.23±0.79 65.237＜0.01執(zhí)行能力1.70±1.11 2.09±1.17 2.38±1.02 2.75±0.97 3.08±0.83 61.817＜0.01注意力5.26±1.30 5.72±1.22 6.03±1.19 6.40±1.16 6.74±1.09 58.445＜0.01語言功能4.55±1.40 5.00±1.35 5.22±1.43 5.69±1.10 5.97±0.96 44.744＜0.01延遲回憶1.63±1.19 1.97±1.17 2.19±1.33 2.66±1.26 2.93±1.16 44.315＜0.01視空間1.65±1.09 2.07±1.14 2.38±1.21 2.81±1.15 3.18±0.93 69.439＜0.01總分23.06±4.73 26.02±4.43 27.96±4.71 30.88±4.15 33.26±3.57 198.763＜0.01

2.3 社區(qū)老年人CMCI 百分位數(shù)常模 社區(qū)老年人CMCI 得分越高，認(rèn)知狀況越好，在百分位常模中所處的位置越高。本研究以25%為間距，分別建立了量表原始粗分的性別、年齡段和文化程度的百分位常模。見表4～表6。

表4 不同年齡組社區(qū)老年人測(cè)驗(yàn)的百分位數(shù)常模 單位：分

表5 不同性別社區(qū)老年人測(cè)驗(yàn)的百分位數(shù)常模 單位：分

表6 不同文化程度社區(qū)老年人測(cè)驗(yàn)的百分位數(shù)常模 單位：分

2.4 社區(qū)老年人CMCI 劃界分?jǐn)?shù)常模 本研究以臨床MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC 曲線，探討CMCI 在不同文化程度的社區(qū)老年人中MCI 篩查的截?cái)嘀?，結(jié)果顯示，文盲、小學(xué)、中學(xué)（包括初中和高中）、?？萍耙陨蠈?duì)應(yīng)的截?cái)嘀捣謩e為22.5分、24.5分、28.5分、31.5 分，取整后分別為23 分、25 分、29 分、32 分。見表7。

表7 CMCI 識(shí)別不同文化程度老年人群MCI 的敏感度、特異度和約登指數(shù)

3 討論

3.1 常模樣本的代表性 本研究建立常模團(tuán)體的人口分布及比例依據(jù)2010 年第六次全國人口普查。歷經(jīng)11 個(gè)月收集了271 例來自全國東部、中部、西部三大區(qū)域9 個(gè)省份、18 個(gè)城市、36 個(gè)社區(qū)的被試者資料。本研究在抽樣時(shí)結(jié)合了分層抽樣、隨機(jī)抽樣和整群抽樣3 種方法，老年常模團(tuán)體的一般人口學(xué)信息資料參考第六次全國老年人口普查人口學(xué)資料比例，回收的數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，表明常模在全國的代表性好。

3.2 量表的均數(shù)常模 本研究使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差從集中趨勢(shì)來反映全國社區(qū)老年人的性別常模、年齡常模和文化程度常模的總體水平。易于取得，簡(jiǎn)單方便，可較直觀反映被試者的認(rèn)知水平。且通過對(duì)不同常模團(tuán)體內(nèi)均數(shù)的比較，可以發(fā)現(xiàn)年齡與認(rèn)知得分呈反比，文化程度與認(rèn)知得分呈正比，男性老人的認(rèn)知得分普遍高于女性，這與以往的研究結(jié)果[11-13]相類似。

3.3 量表的百分位數(shù)常模 雖然均數(shù)常模較易理解社區(qū)老年人認(rèn)知的總體水平，但無法得知整個(gè)人群的相對(duì)位置。本研究通過四分位間距法確定了P25、P50、P75、P100的具體得分，以便清晰地知道社區(qū)老年人MCI高危人群個(gè)體所處的位置，個(gè)體CMCI 得分越高，其在百分位常模所處的位置越高，認(rèn)知越好。

3.4 量表的劃界分常模 本研究以臨床MCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)繪制受試者工作特征曲線，并區(qū)分了不同文化程度社區(qū)老年人中MCI 篩查的截?cái)嘀?。CMCI診斷社區(qū)老年人群MCI 的AUC 均＞0.5，即表明該量表具有診斷價(jià)值，越接近1，其診斷價(jià)值越大[14]；因此，CMCI 對(duì)社區(qū)老年人群中MCI 具有較好的診斷價(jià)值。其次，本研究區(qū)分了文化程度后，CMCI 篩查社區(qū)老年人群中MCI 的敏感度分別為0.85,0.97,0.93 和0.86，CMCI 針對(duì)文盲、?？萍耙陨侠夏耆巳褐蠱CI 篩查的敏感度低于0.90，這可能與本研究納入文盲、?？萍耙陨先藬?shù)較少有關(guān)。李丹丹等[15]使用北京版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）對(duì)重慶社區(qū)老年人MCI 篩查發(fā)現(xiàn)，使用原量表推薦26 分，其篩查MCI 敏感度為0.97；以Petersen 診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，取截?cái)嘀禐?4 分，篩查MCI敏感度為0.93，盡管篩查靈敏度有所下降，但區(qū)分MCI準(zhǔn)確性得到了增加，這與本研究結(jié)果一致，表明CMCI在社區(qū)應(yīng)用中具有較好的診斷價(jià)值。