急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓后24 h內(nèi)配合替羅非班治療的臨床療效研究

孔楠，趙曉晨，張帆

（遼寧省鞍山市長(zhǎng)大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 鞍山 114000）

急性腦梗死主要是指因腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦部缺血、缺氧而引起的局限性腦組織缺血性軟化或壞死[1-2]。當(dāng)發(fā)生急性腦梗死時(shí)，患者多以猝然昏迷、言語(yǔ)智力障礙與半身不遂等為主要表現(xiàn)，且該疾病在臨床中具有較高的發(fā)病率、致殘率與病死率，對(duì)我國(guó)居民的生命安全構(gòu)成極大威脅。目前，靜脈溶栓是恢復(fù)急性腦梗死患者腦部血液正常供應(yīng)的重要措施，阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓則是靜脈溶栓的常用方案，能有效控制患者病情，改善患者血液供應(yīng)[3]。但在rt-PA靜脈溶栓過(guò)程中，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者的相關(guān)癥狀會(huì)呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。因此，為避免癥狀加重，臨床在靜脈溶栓早期階段多配合相關(guān)藥物治療，以提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后?；诖耍狙芯窟x擇2018年2月至2019年12月本院收治的84例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，旨在探究急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓后24 h內(nèi)配合替羅非班治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年12月本院收治的84例急性腦梗死患者為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各42例。對(duì)照組男 23 例，女 19 例；年齡 48～79 歲，平均（62.38±5.37）歲；既往史：高血壓10例，糖尿病12例，冠心病11 例，吸煙史 9 例。研究組男 24 例，女 18 例；年齡47～78 歲，平均（62.30±5.35）歲；既往史：高血壓12例，糖尿病11例，冠心病12例，吸煙史7例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱MRI檢查確診為急性腦梗死者；②符合rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)證，且順利完成rt-PA靜脈溶栓者；③患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦卒中遺留后遺癥者；②對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏或?yàn)檫^(guò)敏體質(zhì)；③依從性差者。

1.2 方法 發(fā)病4.5 h內(nèi)，所有患者給予0.9 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA靜脈溶栓治療，在1 min內(nèi)，給予患者靜脈推注10%的標(biāo)準(zhǔn)劑量，剩余劑量進(jìn)行持續(xù)靜脈滴注，時(shí)間為1 h。溶栓治療24 h內(nèi)，評(píng)估患者病情，研究組在此基礎(chǔ)上給予替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090328）治療，首次劑量為5 μg/kg，靜脈推注3 min，隨后，以0.075 μg（/kg·min）進(jìn)行微量泵注，持續(xù)時(shí)間為24 h。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組神經(jīng)功能損傷情況、纖溶指標(biāo)以及治療7 d后出血情況；同時(shí)隨訪2、4個(gè)月了解患者預(yù)后情況。神經(jīng)功能損傷：在治療前及治療7 d，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)分，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥11 個(gè)項(xiàng)目，總分為0～58 分，分值越高說(shuō)明患者的神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。纖溶指標(biāo)：在治療前及治療7 d 后，通過(guò)血液檢測(cè)了解患者的纖溶酶原（PLG）、A2-纖溶酶抑制物（A2-PI）、纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）水平情況。出血情況：在治療7 d后，詳細(xì)記錄患者的系統(tǒng)性出血、腦實(shí)質(zhì)出血與出血性腦梗死情況。預(yù)后：隨訪2、4 個(gè)月，采用改良Rankin評(píng)分量表（mRS評(píng)分）評(píng)估患者預(yù)后，量表主要分為完全無(wú)癥狀、有癥狀但無(wú)功能障礙、輕度殘疾、中度殘疾、中重度殘疾、重度殘疾，分值分別為0、1、2、3、4、5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能損傷情況比較 治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療7 d后，兩組NIHSS評(píng)分明顯低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組NIHSS評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of NIHSS scores between the two groups(,scores)

表1 兩組NIHSS評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of NIHSS scores between the two groups(,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組研究組t值P值治療7 d 15.08±2.35a 11.05±2.01a 3.78＜0.05例數(shù)42 42治療前18.52±3.29 18.49±3.26 0.02＞0.05

2.2 兩組纖溶指標(biāo)情況比較 治療前，兩組PLG、A2-PI、PAI-1 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療7 d后，兩組PLG、A2-PI、PAI-1水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組纖溶指標(biāo)情況比較（）Table 2 Comparison of fibrinolytic indexes between the two groups()

表2 兩組纖溶指標(biāo)情況比較（）Table 2 Comparison of fibrinolytic indexes between the two groups()

注：PLG，纖溶酶原；A2-PI，A2-纖溶酶抑制物；PAI-1，纖溶酶原激活物抑制劑。與本組治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=42）研究組（n=42）t值P值PLG（%）治療7 d 0.75±0.04a 0.41±0.02a 16.68＜0.05治療前85.63±6.37 85.42±6.31 0.06＞0.05治療7 d 44.82±3.67a 37.12±3.14a 4.05＜0.05 A2-PI（%）治療前98.65±7.85 98.51±7.80 0.03＞0.05治療7 d 56.78±3.55a 46.09±3.06a 5.81＜0.05 PAI-1（AU/ml）治療前0.91±0.05 0.90±0.04 0.39＞0.05

2.3 兩組出血情況比較 治療7 d 后，兩組系統(tǒng)性出血、腦實(shí)質(zhì)出血與出血性腦梗死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組出血情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of bleeding between the two groups[n(%)]

2.4 兩組預(yù)后情況比較 治療前，兩組mRS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪2、4 個(gè)月，兩組mRS評(píng)分均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組mRS評(píng)分比較（，分）Table 4 Comparison of mRS scores between the two groups(,scores)

表4 兩組mRS評(píng)分比較（，分）Table 4 Comparison of mRS scores between the two groups(,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組研究組t值P值隨訪4個(gè)月3.48±0.20a 3.02±0.17a 4.44＜0.05例數(shù)42 42治療前4.15±0.32 4.13±0.30 0.12＞0.05隨訪2個(gè)月3.75±0.29a 3.41±0.21a 2.28＜0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加劇，使得急性腦梗死的臨床發(fā)病率逐漸增加。目前，rt-PA靜脈溶栓是臨床治療急性腦梗死的最佳方案，該方案能有效疏通患者堵塞的血管，使其腦部血液供應(yīng)恢復(fù)，從而改善缺血、缺氧情況[4-5]。同時(shí)，溶栓的時(shí)間越早，對(duì)患者的神經(jīng)功能損傷的改善效果越好，因此，臨床主要在急性腦梗死發(fā)病后4.5 h內(nèi)給予患者溶栓治療[6-7]。

rt-PA靜脈溶栓是一種能基于DNA重組生成的新型蛋白酶，能在一定程度上激活患者機(jī)體內(nèi)的游離型纖溶酶原，使纖維蛋白被溶解，血液供應(yīng)恢復(fù)癥狀，從而挽救半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞[8]。但在rt-PA靜脈溶栓后，部分患者血管再通后會(huì)出現(xiàn)血管再閉塞的情況，其主要與癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展有關(guān)[9]。故如何避免溶栓后癥狀加重發(fā)展與血管再閉塞是現(xiàn)階段臨床研究的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，研究組 NIHSS 評(píng)分與PLG、A2-PI、PAI-1 水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)在rt-PA 靜脈溶栓后24 h 內(nèi)配合替羅非班治療，能進(jìn)一步降低患者的神經(jīng)功能損傷，改善其纖溶狀態(tài)。本研究中NIHSS評(píng)分結(jié)果與趙翠等[10]研究結(jié)果相似，其研究中同樣在rt-PA 靜脈溶栓后24 h 內(nèi)給予急性腦梗死患者替羅非班治療，結(jié)果表明患者治療后的NIHSS評(píng)分顯著下降。分析原因?yàn)椋媪_非班是一種選擇性非肽類糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，主要作用于患者的血小板集聚最后通路，不僅能阻斷GPⅡb/Ⅲa 結(jié)合纖維蛋白原，還能進(jìn)一步抑制致聚劑誘導(dǎo)血小板聚積，從而發(fā)揮顯著的抑制血栓形成作用[11]。PLG、A2-PI、PAI-1 是反映血漿蛋白降解與凝血因子的重要指標(biāo)，在予以患者替羅非班治療后，PLG、A2-PI、PAI-1水平顯著降低，可見(jiàn)替羅非班能通過(guò)抑制患者的血小板聚積來(lái)維持血液維持低凝狀態(tài)，能有效預(yù)防溶栓后血栓形成，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能。

相關(guān)研究[12]指出，rt-PA靜脈溶栓出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況是加重患者神經(jīng)功能損傷的危險(xiǎn)因素，因此，避免顱內(nèi)出血也是確保rt-PA靜脈溶栓治療效果、避免患者癥狀加重的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，兩組的系統(tǒng)性出血、腦實(shí)質(zhì)出血與出血性腦梗死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明rt-PA靜脈溶栓后24 h內(nèi)配合替羅非班治療，不會(huì)增加出血情況。主要是因?yàn)椋趓t-PA 靜脈溶栓24 h 內(nèi)配合替羅非班，能使患者腦組織的低灌注范圍不斷擴(kuò)大，從而預(yù)防出血情況發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪2、4 個(gè)月，研究組mRS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示rt-PA 靜脈溶栓后24 h內(nèi)加用替羅非班，能進(jìn)一步減輕患者的臨床癥狀，有利于改善預(yù)后。此外，雖然本研究結(jié)果證實(shí)替羅非班在rt-PA 靜脈溶栓后24 h 內(nèi)應(yīng)用具有良好的效果，但由于臨床研究樣本量少、研究周期短等因素，無(wú)法全面反映總體情況，故rt-PA 靜脈溶栓后24 h 內(nèi)配合替羅非班治療方案仍需后續(xù)大量研究進(jìn)行佐證。

綜上所述，在急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓后24 h內(nèi)配合替羅非班治療，能進(jìn)一步減輕患者神經(jīng)功能損傷、纖溶狀態(tài)，預(yù)防溶栓后血栓形成，改善預(yù)后。