銀屑病診治的研究進展及護理體會

張云霞，梁玉貞

（齊魯醫(yī)院桓臺分院，山東 淄博 256400）

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑塊，上覆銀白色鱗屑，最常見于肘部、膝蓋、頭皮和下背部，但也可累及全身皮膚，嚴重影響患者的生活質量，甚至可導致患者心情抑郁。目前關于銀屑病發(fā)病率的研究比較較少，歐洲和美國的發(fā)病率為1%～3%[1]。銀屑病可發(fā)生于任何年齡，但在15～20 歲和55～60 歲之間呈雙峰分布；其嚴重程度與發(fā)病年齡呈負相關，家族史陽性的患者通常病情越嚴重[2]。多個遺傳易感性位點與銀屑病發(fā)病相關，一般來說，約36%的患者有銀屑病家族史[3]。銀屑病患者常伴有中央型肥胖、高血壓、高血糖等代謝綜合征[4]。銀屑病還與慢性阻塞性肺疾病、非酒精性脂肪肝和冠狀動脈疾病有關[5-7]。銀屑病患者也可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[2，8-9]。本文通過銀屑病的病理生理學、診斷、治療和護理體會進行概述，旨在討論銀屑病的診治進展，提高護理人員對銀屑病的認識，指導護理人員對患者慢性疾病長期管理的宣教。

1 病理生理

銀屑病是一種由多種白細胞和細胞因子相互作用的慢性自身免疫性疾病。當皮膚中的抗原激活樹突細胞和中性粒細胞釋放包括腫瘤壞死因子在內的細胞因子，激活了銀屑病的炎癥級聯(lián)，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-23（IL-23）和白介素-12（IL-12）。這些細胞因子通過激活白細胞因子參與正反饋循環(huán)，導致持續(xù)炎癥[10-11]。細胞因子Th17，即 IL-17、IL-21 和IL-22 可刺激表皮角質形成細胞增殖。斑塊型銀屑病是以TNF-α-IL-23-Th17型炎癥通路為特征。IL-17 細胞因子家族由6 個成員組成：IL-17A-F 由不同類型的細胞產(chǎn)生，是炎癥反應的重要調節(jié)因子[12]。到目前為止，銀屑病的臨床相關信號主要由IL-17A和IL-17F介導，兩者通過相同的受體發(fā)揮作用，但作用強度不同。IL-17A的作用強于IL-17F，而IL-17A/IL-17F異質二聚體的作用居中。IL-17A 與由兩個IL-17RA 亞基和一個IL-17RC 亞基組成的三聚體受體復合體結合，導致ACT1蛋白募集。ACT1與IL-17受體復合體的相互作用導致一系列細胞內激酶的激活，包括細胞外信號調節(jié)激酶（ERK）、p38MAPK、轉化生長因子β 激活的激酶1（TAK1）、I-kappa B 激酶（IKK）和糖原合成酶激酶3β（GSK-3β）。這些激酶使NFκB、AP-1和C/EBP能夠轉錄促炎細胞因子、趨化因子和抗菌肽。Th1 和Th2 細胞因子通過JAK-STAT 信號通路發(fā)揮作用，而Th17反應則由ACT1和NFκB介導[13]。

2 臨床表現(xiàn)

銀屑病是一種復發(fā)緩解型疾病，通常隨著天氣變暖而改善，易由感染、感冒、神經(jīng)精神因素等誘發(fā)。

2.1 斑塊型銀屑病 斑塊型銀屑病又稱尋常型銀屑病，隆起面積＞1 cm，是最常見的亞型。典型的臨床表現(xiàn)為邊界清晰的紅斑、丘疹、斑塊，上覆銀白色鱗屑，伴有明顯瘙癢。這些斑塊可以相互融合并累及大面積皮膚。常見部位包括軀干、四肢伸面和頭皮[14-15]。

2.2 反轉型銀屑病 反轉型銀屑病又稱曲側銀屑病，表現(xiàn)為身體皺褶部位受累。其特征是乳房、會陰和腋下無鱗屑的紅色斑片，有光澤。由于其皮損與其他皮膚疾病的臨床相似，有時難以診斷，主要包括機械性間擦疹、真菌和細菌感染、接觸性皮炎、脂溢性皮炎和扁平苔蘚[16]。

2.3 點滴型銀屑病 點滴型銀屑病表現(xiàn)為淚滴狀皮損。主要發(fā)生在兒童或青少年群體，通常由扁桃體的A 組鏈球菌感染引發(fā)相關的咽痛。皮損由多個?。?～10 mm）紅斑、丘疹組成，最常發(fā)生在軀干。點滴型銀屑病是一種急性發(fā)作的小紅斑變異型銀屑病。約1/3的點滴型銀屑病患者會在成年后患斑塊型銀屑病[17-18]。

2.4 紅皮病型銀屑病 紅皮病型銀屑病是一種嚴重程度比較重的銀屑病，幾乎累及全身所有皮膚，即全身90%或以上為紅色。其特征是因感染、藥物、全身性疾病或停用皮質類固醇引起的斑塊逐漸融合[19]。紅皮病型銀屑病可以發(fā)生在任何類型的銀屑病，需要立即治療。

2.5 泛發(fā)性膿皰型銀屑 泛發(fā)性膿皰型銀屑病表現(xiàn)為急性，病程進展迅速，以彌漫性紅腫和角膜下膿皰為特征，主要表現(xiàn)為全身多個均勻的無菌性膿皰，常伴有發(fā)熱等全身性癥狀，可能由停用糖皮質激素或感染引起，通常需要住院治療[20]。

2.6 掌跖膿皰病銀屑病 掌跖膿皰病銀屑病在手部和足部表現(xiàn)為紅斑基礎上的無菌性膿皰[2，21]。銀屑病皮膚外表現(xiàn)包括指/趾甲異常和銀屑病關節(jié)炎，約80%的銀屑病患者有指甲受累，包括凹陷（指甲表面小凹陷）、甲壁脫落（指甲遠端脫離甲床）、甲下角化過度和甲板下橙黃色斑點（油斑）[2，21]。流行病學研究顯示，銀屑病患者中銀屑病關節(jié)炎的患病率為30%[22-23]，約于12 年內發(fā)病[24]。最常見的5 種關節(jié)型銀屑病，包括遠端少關節(jié)炎（累及4 個或更少關節(jié)的炎癥）、類風濕因子陰性的多發(fā)性關節(jié)炎、肢端關節(jié)炎（指骨吸收和縮短）、骶髂炎和強直性脊柱炎[21]。最常見的關節(jié)炎表現(xiàn)為非不對稱性影響手指遠端關節(jié)，軟組織可能會腫脹，表現(xiàn)為臘腸指指骨炎[2，21]。

3 診斷和嚴重程度分級

銀屑病通常通過臨床表現(xiàn)即可診斷，體格檢查包括原發(fā)病灶以及一些銀屑病常見累及的部位，如頭皮、指甲、關節(jié)等?；颊哂秀y屑病家族史能輔助支持診斷[21]，且Auspitz 征和Koebner 現(xiàn)象可進一步支持診斷。銀灰色鱗屑被剝離時，呈現(xiàn)出表面大量毛細血管出血點，表現(xiàn)為Auspitz征[25]。正常皮膚由于創(chuàng)傷出現(xiàn)，導致銀屑病皮損7 d 或更長時間后出現(xiàn)，呈Koebner 現(xiàn)象[26]，主要出現(xiàn)在創(chuàng)面周圍、敷料下和造口部位周圍。若診斷不清，可進行病理活組織檢查明確診斷。

斑塊型銀屑病的嚴重程度分級可指導相應治療。斑塊型銀屑病的分類常用工具包括銀屑病面積與嚴重性指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）、體表面積（body surface area，BSA）和皮膚病生活質量指數(shù)（dermatology life quality index），這些參數(shù)中的每一項得分均＞10分，提示中度到重度銀屑病。PASI評分根據(jù)BSA、紅斑、浸潤和鱗屑計算，每個標準為0～4 分。PASI 經(jīng)常被用于衡量緩解率，PASI 90（意味著嚴重程度比基線降低90%）是一個常見的目標[21，27]。評估BSA最常見的方法是用患者手掌（包括手指）相當于總BSA的1%。

4 治療

4.1 局部治療 輕度銀屑病患者常采用糖皮質激素、維生素D 衍生物、維甲酸、煤焦油、角質溶解劑（尿素、水楊酸、α-羥基酸）和潤膚型保濕霜（表1）等局部治療。局部藥物的選擇取決于斑塊的面積、大小和厚度，以及該藥物是用于初始治療還是維持治療。也可根據(jù)斑塊的位置、皮損瘙癢、功能和社會心理的限制、是否伴有關節(jié)癥狀、是否有趾/指甲或頭皮銀屑病、先前治療方案以及患者的喜好指導用藥[21，27]。

表1 銀屑病常用外用療法

初始治療時，建議在軀干或四肢使用二丙酸倍他米松和卡泊三醇聯(lián)合制劑，且比單一療法有效[29]，但此方式不適用于面部或皺褶部位皮膚。當疾病控制建立后，維生素D衍生物可用于維持治療。此外，較厚的斑塊（厚度＞0.75 mm）可應用水楊酸或角膜溶解劑、潤膚劑（潤滑保濕霜）以及更強的局部糖皮質激素（軟膏配方）治療[29]。

局部糖皮質激素的選擇取決于斑塊的位置、厚度和患者年齡。對于軀干或四肢上的厚斑塊，應該使用中到高效力的糖皮質激素。對于嬰幼兒、身體褶皺部位、面部，應該使用中低強度的糖皮質激素。手掌和腳掌需要高到極高效力的糖皮質激素，見表2[21]。

表2 根據(jù)身體部位推薦糖皮質激素

對于軀干和四肢銀屑病，外用維生素D衍生物（卡泊三醇、骨化三醇、他卡西醇）比單獨使用維生素A衍生物（維甲酸）、煤焦油和安慰劑更有效[30]。此外，每天1次外用糖皮質激素與倍他米松聯(lián)合用藥比單獨外用糖皮質激素、煤焦油、維生素D衍生物和維甲酸更有效[30]。維生素D衍生物還具有良好的安全性，其與光療結合成為長期維持治療的理想選擇[29，31]。

目前，外用鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑有他克莫司軟膏（0.03%和0.1%）和吡美莫司乳膏（1%）被廣泛應用于面部、生殖器或三角區(qū)急性和維持性創(chuàng)面的治療。與外用糖皮質激素不同，長時間使用不會增加皮膚的吸收和變薄[29，32]。

他扎羅汀是一種外用維甲酸（維生素A 衍生物），由于其容易引起刺激性接觸性皮炎，療效證據(jù)有限，通常與外用糖皮質激素聯(lián)合使用[21，30]。

潤膚劑可防止皮膚水分丟失，增加角質層水合。角質溶解劑包括水楊酸、尿素和羥基酸（乙醇酸和乳酸）對高度角化性銀屑病皮損有一定臨床療效，可有效減少紅斑、脫皮和瘙癢。目前，水楊酸溶解角質效果最好，在臨床中最為常用[33]，可有效增加其他外用藥物透皮性[21，29，33]。

煤焦油被認為是治療銀屑病的一種替代局部療法，當糖皮質激素和維生素D衍生物等治療沒有產(chǎn)生預期效果時，可使用煤焦油替代治療，但部分患者可能因為煤焦油會弄臟衣物、導致毛囊炎而不愿意使用[34]。

4.2 皮損內糖皮質激素的應用 局部皮損內糖皮質激素注射可用于治療頑固性銀屑病斑塊。盡管自20世紀60年代以來沒有發(fā)表過關于銀屑病皮損內注射的臨床研究，但臨床經(jīng)驗表明此方法對小斑塊有效率高達100%，總劑量達25 mg的曲安奈德（通常以4～8 mg/ml的劑量注射）不會出現(xiàn)全身效應[35]。曲安奈德可用0.9%氯化鈉溶液或1%利多卡因稀釋，注射前可外敷或封包利多卡因乳膏減輕疼痛。

4.3 光化學療法紫外線 光化學療法紫外線通過抑制表皮朗格漢斯細胞向T 細胞呈遞抗原，從而下調免疫反應。29PUVA 療法通過交聯(lián)DNA 并誘導細胞凋亡而起到光化學療法的作用[36]。用于治療銀屑病的光化學療法包括窄譜紫外線（NB-UVB，311～313 nm），寬譜紫外線（BB-UVB，280～320 nm），靶向或準分子UVB 激光（308 nm）以及聯(lián)合治療口服或局部使用8-甲氧基補骨脂素和UVA（PUVA，320～400 nm）[36]。BB-UVB、NB-UVB 或 PUVA 療法一般用于BSA 達到10%的患者或對局部外用藥物治療無效的患者。相比之下，準分子激光可以用作三線治療[36-37]。NB-UVB 和 PUVA 療效相似，但NB-UVB 的光損傷作用最小，是最常用的一線光療法[36-39]。光療通常耐受性良好，但急性不良反應可能包括紅斑、灼熱感、水皰和瘙癢[40]。

4.4 傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物治療 當銀屑病患者的BSA超過10%，對患者的生活質量產(chǎn)生明顯影響（如手掌或腳掌受累），或對局部外用藥物治療和光療反應較差時，通常會開始常規(guī)的全身治療[21]。最常用的系統(tǒng)性藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A 和柳氮磺吡啶（表3）。甲氨蝶呤、環(huán)孢素和阿維A 是一線藥物。當使用一線藥物治療不能達到理想效果時或由于一線藥物有禁忌證或藥物引起不良反應時，可使用柳氮磺吡啶和阿普斯特等[41]。

表3 銀屑病的傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物

甲氨蝶呤的絕對禁忌證包括肝功能不全（過量飲酒和活動性乙型或丙型肝炎）、妊娠、肺結核或其他活動性感染[42]。甲氨蝶呤的優(yōu)勢包括對銀屑病性關節(jié)炎的患者有效[41]，以及在所有常用的全身性藥物中，安全性最佳[43]。環(huán)孢菌素的絕對禁忌證包括腎功能不全、無法控制的高血壓、活動性肺結核或其他感染以及惡性腫瘤。環(huán)孢菌素的優(yōu)勢是起效快[41]。阿維A對慢性斑塊型銀屑病的療效不及甲氨蝶呤和環(huán)孢素。此外，阿維A具有致畸作用，因此，對于育齡女性，應在月經(jīng)期的第2～3 天開始，避孕藥應在阿維A 停用前1 個月開始，并持續(xù)3 年。母乳喂養(yǎng)的孕婦和患有嚴重腎臟或肝功能不全的患者禁用阿維A[42]。但阿維A 不會引起與甲氨蝶呤、環(huán)孢素或其他生物制劑相關的免疫抑制[41]。

4.5 生物制劑 過去十年，已經(jīng)報道數(shù)種生物制劑可作為治療中度至重度斑塊狀銀屑病的安全有效方法（表4）。目前，抗IL-17藥物（蘇金單抗、柏達魯單抗、依克珠單抗）、抗IL-23 抑制劑（古塞庫單抗）和抗IL-12抑制劑（烏司奴單抗）是治療斑塊型銀屑病和關節(jié)病型銀屑病的常用藥物。抗TNF藥物（阿達木單抗、依那西普、英夫利昔單抗、賽妥珠單抗）最早在市場上出售，仍可用于關節(jié)病型銀屑病，但較新的藥物已取代TNF抑制劑，以提高斑塊型銀屑病的療效。

表4 中重度斑塊型銀屑病的生物制劑

對于斑塊型銀屑病，烏司奴單抗、英夫利昔單抗和賽妥珠單抗最有效且安全。就達到PASI 90而言，依克珠單抗的療效最好，而塞妥珠單抗發(fā)生嚴重不良事件的相對風險最低[43]。

對于使用生物制劑的患者，應該為所有使用生物制劑的患者提供長期安全性隨訪。對于使用生物制劑的患者以及在妊娠16 周后接受生物制劑的孕婦所生的嬰兒（＜6 個月），應避免使用活疫苗。對于5年內有癌癥病史的患者應慎用生物制劑。在使用生物制劑前，患者應進行乙型和丙型肝炎、人免疫缺陷病毒、水痘帶狀皰疹抗體和潛伏性結核感染的檢測（最好采用γ干擾素釋放試驗）[27]。

5 護理體會

銀屑病作為一種伴隨終身的長期慢性炎癥性皮膚病，患者教育在銀屑病的治療中占據(jù)重要地位，包括心理教育、飲食教育、皮膚護理教育等。護理人員作為一線工作者，在與患者的交流過程中，應加強患者對疾病的認識，這要求護理人員對銀屑病有系統(tǒng)的認識，對于患者在日常生活中預防疾病復發(fā)和加重、與疾病長期共生的環(huán)境提供指導。

5.1 心理護理 由于銀屑病發(fā)病時伴有明顯瘙癢，且多數(shù)患者在疾病晚期伴有嚴重的關節(jié)損害，雖然銀屑病不會影響患者生命，但嚴重影響患者社交日常和生活質量。相關研究表明，銀屑病患者多存在心理障礙，認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）在銀屑病的面積和嚴重程度上療效較好，系統(tǒng)治療雖不能進一步提高CBT療效，但心理干預對中重度銀屑病患者效果較好[45]。護理人員為一線醫(yī)務人員，應加強與銀屑病患者的溝通，對其進行心理疏導，關心體貼患者，尤其在治療好轉時應鼓勵患者，樹立患者的信心，堅持用藥。

5.2 飲食指導 在護理工作中，對患者進行飲食指導，鼓勵患者清淡飲食，多食用水果、蔬菜等高維生素、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，蛋白、瘦肉等高蛋白、低脂肪的食物，少吃辛辣刺激的食物，多飲水等，對于銀屑病的緩解以及長期維持具有輔助作用。飲食的改變本身不會對銀屑病產(chǎn)生很大的影響，但可能成為當前一線治療的重要輔助手段[46]。

5.3 皮膚護理 皮膚護理在銀屑病患者的治療中占主導地位，在患者住院期間，為患者宣講正確的日常護理知識，對預防復發(fā)和長期維持具有重要作用。告知患者避免抓破皮膚導致皮膚局部感染，長期反復搔抓引起皮膚大面積感染，可能導致細菌入血，引發(fā)菌血癥、敗血癥、膿毒血癥，甚至感染性休克等嚴重并發(fā)癥。對于局部皮膚破損區(qū)域可以使用碘伏消毒，預防感染，對于大面積皮膚糜爛，以1∶20碘伏浴清潔皮膚。對于無皮膚破損的患者，應避免洗澡過度導致的皮膚干燥，洗完澡后可全身涂抹保濕霜，減少皮膚的經(jīng)皮失水，增加角質層的含水量，對于皮損的愈合具有輔助治療作用[47-48]，可指導患者培養(yǎng)興趣愛好，分散對于瘙癢的關注。

6 結論

銀屑病是一種復雜的多因素疾病，盡管在過去的幾年中已經(jīng)出現(xiàn)了各種新穎的療法，但銀屑病仍然無法治愈。對BSA＜10%的患者未對生活質量造成明顯影響，可以通過局部療法進行治療。BSA＞10%的患者，對生活質量造成極大的影響或局部療法的反應欠佳，應立即考慮進行光療或常規(guī)全身療法。生物制劑的面世極大程度改善了中重度斑塊型銀屑病的治療效果，但部分患者使用生物制劑后效果仍較差，或在長期隨訪過程中仍有復發(fā)。在臨床工作中，由于經(jīng)濟狀況以及患者一些基礎疾病的存在，傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物治療仍然是銀屑病治療的主要手段。銀屑病作為一種長期慢性疾病，雖不影響生命，但對生活質量有不同程度的影響，長期適當?shù)纳钭o理以及門診隨訪是有效控制銀屑病病情的重要方法。