環(huán)節(jié)管理在新生兒科護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用研究

黃艷濱，陳春花，謝云清，林穎

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院新生兒科，福建 寧德 352100）

新生兒科是新生兒疾病診治的主要場(chǎng)所，也是醫(yī)院重要的組成部分，新生兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量直接影響整體護(hù)理質(zhì)量1]。護(hù)理病歷能夠記錄新生兒具體治療中的相關(guān)心理、生理狀態(tài)，可作為新生兒實(shí)際問(wèn)題解決的相關(guān)憑證，反映新生兒科中存在的相關(guān)質(zhì)量問(wèn)題[2]。隨著人們法律意識(shí)以及維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈逐漸升高趨勢(shì)，醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，病歷可作為有效的法律證據(jù)之一，因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理病歷的管理，以促進(jìn)護(hù)理病歷更好發(fā)揮相關(guān)作用[3-4]。環(huán)節(jié)管理屬于一種新型管理措施，應(yīng)用于臨床中的各項(xiàng)工作管理中，均具有一定的價(jià)值，為探究新生兒科護(hù)理病歷質(zhì)量管理中實(shí)施環(huán)節(jié)管理的價(jià)值，本研究選取2018年1 月至2020 年1 月400 例新生兒科患兒為研究對(duì)象，護(hù)理病歷質(zhì)控中實(shí)施常規(guī)管理以及環(huán)節(jié)管理，分析兩組管理結(jié)果，以探究環(huán)節(jié)管理的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月400 例本院新生兒科患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)化法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各200例。實(shí)驗(yàn)組男105例，女95 例；日齡1～22 d，平均（13.63±2.89）d；體質(zhì)量3～4.8 kg，平均（3.56±0.75）kg。對(duì)照組男106 例，女94 例；日齡1～21 d，平均（14.01±2.93）d；體質(zhì)量3～4.9 kg，平均（3.61±0.74）kg。兩組患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：日齡≤28 d；非早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；患兒家屬難以積極對(duì)治療和護(hù)理配合者。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施護(hù)理病歷相關(guān)質(zhì)控時(shí)，采用常規(guī)管理，即責(zé)任護(hù)理人員直接對(duì)病歷進(jìn)行掌握，新生兒出院后，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行病歷的相關(guān)終末質(zhì)控，同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行病歷的歸檔。

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理病歷質(zhì)控中實(shí)施環(huán)節(jié)管理，具體為：科室主任或護(hù)士長(zhǎng)制定科學(xué)化的質(zhì)控體系，全科護(hù)理人員參與，以他查與自查結(jié)合的方式實(shí)施質(zhì)量控制。設(shè)置專(zhuān)職質(zhì)控的相關(guān)人員實(shí)施他查干預(yù)，同時(shí)，設(shè)立質(zhì)控組長(zhǎng)，其中，全體護(hù)理人員病歷記錄的具體情況，由質(zhì)控組長(zhǎng)進(jìn)行檢查。專(zhuān)職質(zhì)控人員對(duì)新生兒相關(guān)出院病歷進(jìn)行綜合檢查，并全面檢查治療中的病歷，若其中存在問(wèn)題，及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行反饋。質(zhì)控組長(zhǎng)每周對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行實(shí)施檢查，病歷抽查量為15%，月末核查后進(jìn)行歸檔處理，并及時(shí)修正記錄病歷中存在的相關(guān)問(wèn)題。對(duì)于過(guò)去3個(gè)月中，缺陷病歷整改的具體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，之后由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行終末控制，全面分析質(zhì)控人員或者組長(zhǎng)所反饋的問(wèn)題，組織人員召開(kāi)會(huì)議，討論問(wèn)題解決的方法，追蹤病歷改進(jìn)的具體情況。以上季度的相關(guān)檢查結(jié)果為基線，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)頻率較高的護(hù)理人員，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行缺陷病歷的審核，其主要內(nèi)容包括用藥分析、患兒家屬意見(jiàn)記錄、原則錯(cuò)誤、填寫(xiě)項(xiàng)目不全等，采用扣分制全面評(píng)價(jià)護(hù)理人員具體的病歷記錄情況，對(duì)于病歷記錄缺陷，則適當(dāng)扣分，并給予懲戒。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組新生兒科護(hù)理病歷缺陷發(fā)生情況進(jìn)行分析，主要為護(hù)理記錄、入院護(hù)理評(píng)估單，同時(shí)包括醫(yī)囑單、體溫單以及病歷書(shū)寫(xiě)等缺陷。比較兩組護(hù)理病歷終末評(píng)分，包括護(hù)理記錄單、首次護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單，其護(hù)理病歷終末評(píng)分越高表明護(hù)理人員的護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量越好。比較兩組病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題情況，包括缺陷內(nèi)容錄入空白選項(xiàng)區(qū)、缺陷內(nèi)容對(duì)應(yīng)缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用主觀評(píng)分、缺陷內(nèi)容采用客觀評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理病歷缺陷比較 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理缺陷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理病歷缺陷比較[n（%）]

2.2 兩組護(hù)理病歷終末評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理病歷終末評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理病歷終末評(píng)分比較（，分）

表2 兩組護(hù)理病歷終末評(píng)分比較（，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)200 200護(hù)理記錄單40.02±6.77 29.97±5.10 16.768 0.001首次護(hù)理記錄單18.32±2.71 14.01±1.39 20.013 0.001醫(yī)囑單19.02±1.80 15.30±1.41 23.008 0.001體溫單20.29±1.04 14.21±1.22 53.635 0.001

2.3 兩組病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題情況比較 實(shí)驗(yàn)組缺陷內(nèi)容對(duì)應(yīng)缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用客觀評(píng)分發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題情況比較[n（%）]

3 討論

新生兒科患兒較為特殊，為其實(shí)施醫(yī)療護(hù)理行為的質(zhì)量直接影響其機(jī)體健康，若醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量不佳則會(huì)影響其家庭幸福。新生兒科患兒管理的難度比較大，護(hù)理人員和患兒之間無(wú)法進(jìn)行有效溝通，從而增加護(hù)理難度安全隱患[5]。因此，加強(qiáng)新生兒科的各項(xiàng)管理干預(yù)對(duì)新生兒治療、護(hù)理等的安全性和有效性具有重要意義。

隨著我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的不斷提高，患者對(duì)醫(yī)療部門(mén)護(hù)理服務(wù)相關(guān)質(zhì)量要求也越來(lái)越高。醫(yī)院病歷能夠記錄患者疾病診斷、治療、護(hù)理等資料，其中，護(hù)理病歷占據(jù)重要的地位，可記錄護(hù)理工作的具體醫(yī)囑執(zhí)行情況，記錄新生兒的具體護(hù)理內(nèi)容可反映護(hù)理的具體方案實(shí)施情況[6-7]。但實(shí)際護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)受到諸多因素影響，如護(hù)理人員資質(zhì)不足、法律觀念薄弱、護(hù)理工作繁忙等導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)存在缺陷[8]。若護(hù)理人員難以較好地控制護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的缺陷則會(huì)影響護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。新生兒科患兒較為特殊，若發(fā)生醫(yī)療糾紛，或患兒家屬存在問(wèn)責(zé)等情況，則可通過(guò)護(hù)理病歷，提供真實(shí)有效的證據(jù)。因此，采取有效措施，促進(jìn)新生兒科護(hù)理病歷管理質(zhì)量的提高具有重要意義[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理缺陷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，護(hù)理病歷終末評(píng)分明顯高于對(duì)照組，缺陷內(nèi)容對(duì)應(yīng)缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用客觀評(píng)分發(fā)生率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示，環(huán)節(jié)管理能控制新生兒科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)缺陷，促進(jìn)護(hù)理病歷終末評(píng)分不斷提高。環(huán)節(jié)管理通過(guò)質(zhì)控小組設(shè)立等措施，可更加規(guī)范化實(shí)施質(zhì)量的控制，合理分配小組成員職責(zé)，進(jìn)行新生兒護(hù)理病歷的核查干預(yù)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷中的缺陷和問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題以強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)和制度的學(xué)習(xí)，并實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，可提高護(hù)理人員相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，從而更好進(jìn)行護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)，以此控制護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生率[11-12]。環(huán)節(jié)管理中，對(duì)病理情況核查，發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題主要為護(hù)理病理中存在簽名處未簽名、語(yǔ)言表達(dá)欠缺、表達(dá)符號(hào)前漏字、錯(cuò)別字等；發(fā)熱新生兒脈搏、體溫記錄中，存在降溫干預(yù)后，降溫未記錄的情況；未對(duì)新生兒的過(guò)敏史、家屬主訴、皮膚情況等評(píng)估和記錄；醫(yī)囑未簽名，皮試未簽名，出院醫(yī)囑單未劃紅線；疾病治療的相關(guān)藥物監(jiān)測(cè)單與相關(guān)的護(hù)理記錄不符，以及存在血糖監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)單漏記的情況。對(duì)于上述問(wèn)題，質(zhì)控小組成員，應(yīng)實(shí)施針對(duì)性的糾正干預(yù)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及制度的學(xué)習(xí)，深入指導(dǎo)，從而提高護(hù)理人員對(duì)于新生兒科病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)合格率。之后由護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控小組分別實(shí)施抽查干預(yù)，并上報(bào)上一季度護(hù)理病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題，審核以及評(píng)分處理，獎(jiǎng)懲結(jié)合，以提高護(hù)理人員護(hù)理病歷的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

綜上所述，在新生兒科護(hù)理病歷相關(guān)質(zhì)量管理中應(yīng)用環(huán)節(jié)管理價(jià)值較高，能減少護(hù)理病歷相關(guān)缺陷的發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不斷的提高，值得推廣。