凸面型成年女性正畸治療后切牙與唇位置變化的CBCT研究

倪潔麗，吳青蘅，侯 偉，蔡華陽，張 陽，郭舒瑜

Stomatology,2022,42(1):53-57

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與觀念的改變，人們對容貌美學(xué)的要求逐漸提高，尤其是成年女性患者對面型改善的要求較高，越來越多的患者尋求正畸治療的主訴是改善唇部突度。凸面型在亞洲人群中很普遍，是由于頜面部硬組織的矢狀向關(guān)系不協(xié)調(diào)導(dǎo)致，其特征為面下1/3明顯前突，不僅損害患者面部側(cè)貌美觀，還會影響正面形態(tài)，甚至損害口頜系統(tǒng)的功能與健康[1]。當(dāng)代正畸醫(yī)生更加關(guān)注患者軟組織比例關(guān)系和協(xié)調(diào)性[2]，而且面下1/3的形態(tài)也直接影響普通人群(非正畸醫(yī)生)的審美[3]。面下1/3在面部美觀上起著十分重要的作用，上切牙的位置和角度對唇部形態(tài)美觀影響很大，唇部突度和形態(tài)直接影響著面部的平衡和美觀[4]。目前關(guān)于凸面型正畸患者減數(shù)矯治后，上下切牙內(nèi)收量與上下唇相應(yīng)位置改變的CBCT三維影像重疊研究尚缺乏臨床數(shù)據(jù)，而這也將直接影響著正畸醫(yī)生矯治方案的制定。本研究基于CBCT的三維影像重疊技術(shù)，測量凸面型成年女性患者拔牙矯治前后的頭影測量數(shù)據(jù)，分析切牙內(nèi)收量與相應(yīng)上下唇內(nèi)收的變化關(guān)系，為正畸醫(yī)生制定正畸治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017—2021年于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診并完成正畸治療的要求改善凸面型的成年女性患者，年齡18～30歲，初診時平均年齡22.87歲，所有患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年女性，初診年齡18～30歲，且正畸治療結(jié)束時年齡小于30歲；②矢狀向頜骨關(guān)系：骨性Ⅰ類或骨性Ⅱ類(ANB>0°)；③磨牙關(guān)系：安氏Ⅰ類或安氏Ⅱ類1分類；④治療前上唇突點(UL)均位于E線前方；⑤治療方案均為拔牙內(nèi)收，為擴(kuò)大樣本量，上頜單頜對稱拔牙、雙頜對稱拔牙均納入樣本，所有患者均由同一位醫(yī)生采用MBT直絲弓矯治技術(shù)進(jìn)行治療；⑥牙周健康；⑦無頜面部外傷史，無唇腭裂，無顱面部及其他系統(tǒng)性疾??；⑧無頜面部手術(shù)史，面部軟組織未行任何整形治療；⑨無明顯面部偏斜，上牙列中線與面中線對正。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT獲取 所有研究對象在正畸治療前(T0)和正畸治療后(T1)均由我院影像科同一名技師采用同一臺CBCT機(jī)(New Tom，CT-5G)拍攝影像。拍攝時要求患者清醒仰臥位，嘴唇處于放松狀態(tài)，平靜呼吸，牙尖交錯位咬合，無發(fā)音或吞咽動作。

1.2.2 測量項目 獲取的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin11.9軟件(Dolphin Imaging and Management Solutions，Chatsworth，美國)進(jìn)行三維重建、三維影像重疊和數(shù)據(jù)測量。選用雙側(cè)眶下點與右側(cè)耳點構(gòu)建三維顱面影像水平面(眶耳平面)。為了在三維CT上精確定點，使坐標(biāo)系的構(gòu)建更為一致，在Dolphin中將三維頭顱重建影像與多角度二維剖面影像在同一頁面中打開，在不同角度下進(jìn)行雙側(cè)眶下點和右側(cè)耳點的定點并保存。在Orientation模塊中校正標(biāo)準(zhǔn)頭位，調(diào)整CBCT三維圖像的眶耳平面與紅色水平參考線平行，然后進(jìn)行常規(guī)頭影測量分析，測量項目(表1)包括：SNA、SNB、ANB、U1-SN、鼻唇角(NLA)、UL-EP、LL-EP。

在Dolphin軟件的Superimposition模塊中進(jìn)行治療前后CBCT的三維重疊。將T0、T1期的CBCT影像導(dǎo)入Dolphin軟件，在Orientation模塊中進(jìn)行校準(zhǔn)，眶耳平面與地平面平行且雙側(cè)顴額縫在同一水平。打開T0期的CBCT，選擇Superimposition模塊，點擊T1期的CBCT，進(jìn)行重疊，采用前顱底作為基準(zhǔn)區(qū)域配準(zhǔn)，在Analysis/Verify Results中進(jìn)行測量。測量項目包括：上中切牙內(nèi)收量(Dui)，下中切牙內(nèi)收量(Dli)，上唇內(nèi)收量(Dul)，下唇內(nèi)收量(Dll)。左、右中切牙內(nèi)收距離不一致時，取最大值(圖1，表1)。

表1 測量標(biāo)志點、測量項目和定義

黑色影像和紅色標(biāo)志點表示治療前T0期；綠色影像和藍(lán)色標(biāo)志點表示正畸后T1期；1：Dul；2：Dui；3：Dll；4：Dli

所有測量數(shù)據(jù)均由同一位醫(yī)生測量，每間隔2周重復(fù)測量1次，3次測量取平均值作為最終的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Graphpad Prism 8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對正畸患者治療前后的頭影測量數(shù)據(jù)及上下切牙內(nèi)收量、上下唇內(nèi)收量的分別作配對t檢驗。對治療前后切牙內(nèi)收及唇內(nèi)收距離進(jìn)行Pearson相關(guān)性檢驗，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正畸治療前后頭影測量結(jié)果分析

表2是凸面型成年女性患者在進(jìn)行正畸拔牙矯正后相關(guān)頭像測量結(jié)果，其中SNA減小(0.4±1.1)°，U1-SN減小(12.9±8.3)°，上唇到E線距離(UL-EP)減小(2.3±1.6)mm，下唇到E線距離(LL-EP)減小(4.2±2.5)mm，鼻唇角(NLA)增大(7.5±6.2)°，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 正畸治療前后頭影測量結(jié)果

2.2 拔牙矯治對凸面型成年女性中切牙與唇內(nèi)收的影響

在經(jīng)過正畸拔牙治療后，凸面型成年女性患者上下切牙明顯內(nèi)收，其中上中切牙內(nèi)收量為(5.9±2.7)mm，下中切牙內(nèi)收量為(3.5±2.1)mm；同時，上唇內(nèi)收量為(2.1±1.1)mm，下唇內(nèi)收量為(3.4±1.8)mm。

2.3 拔牙矯治后凸面型成年女性切牙內(nèi)收與唇內(nèi)收量的相關(guān)系分析

如表3所示，對上、下切牙內(nèi)收量與唇內(nèi)收量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。其中，上切牙內(nèi)收量與治療前的上切牙唇傾度、上唇到E線距離呈正相關(guān)；下唇內(nèi)收量與治療前下唇到E線距離呈正相關(guān)。此外，上頜中切牙內(nèi)收量與上唇內(nèi)收量呈顯著正相關(guān)，r為0.431；下頜中切牙矢狀向內(nèi)收量也與下唇內(nèi)收量顯著正相關(guān)，r為0.593。上唇與上中切牙內(nèi)收的比例為1∶2.8；下唇與下頜切牙內(nèi)收的比例為1∶1.02。

表3 切牙和唇內(nèi)收量與治療前頭影測量結(jié)果的Pearson相關(guān)分析

凸面型成年女性正畸拔牙矯治后，上前牙內(nèi)收量與上唇內(nèi)收量呈現(xiàn)出顯著的線性關(guān)系(表4)，其回歸方程為：上唇內(nèi)收量=0.174×上切牙內(nèi)收量+1.103；下前牙內(nèi)收量與下唇內(nèi)收量也可以建立回歸方程：下唇內(nèi)收量=0.520×下切牙內(nèi)收量+1.590。

表4 唇與切牙內(nèi)收量的直線回歸結(jié)果

3 討 論

測量正畸治療前后軟硬組織變化是評估正畸治療效果的重要內(nèi)容，對治療前后正畸影像進(jìn)行重疊可以直觀地評估患者正畸前后的軟硬組織改變。傳統(tǒng)二維頭顱側(cè)位片因存在偽影、變形等，不能精確地表達(dá)三維結(jié)構(gòu)，基于頭顱側(cè)位片的重疊存在一定的局限性[5]。CBCT因其較傳統(tǒng)CT輻射劑量小、成像精準(zhǔn)并且能夠重建三維影像等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用于口腔正畸的臨床診斷、方案制定、治療過程的監(jiān)控以及治療結(jié)果的評估[6-7]。基于CBCT的三維影像重疊技術(shù)能夠提供更準(zhǔn)確的評價。三維重疊方法主要有標(biāo)志點重疊、表面重疊和體素重疊。體素重疊避免了標(biāo)志點識別誤差，也不需要建立三維模型，體素重疊比標(biāo)志點重疊和表面重疊更加準(zhǔn)確可靠[8]。有研究表明，以前顱底為基準(zhǔn)區(qū)域基于體素重疊的CBCT重疊方法用于顱面部的三維評價準(zhǔn)確可靠[5]。Bazina等[9]通過比較ITK-SNAP軟件和Dolphin軟件基于體素進(jìn)行三維重疊的研究表明，Dolphin軟件體素重疊結(jié)果更加快速、友好、精確、可信。本研究使用Dolphin11.9軟件的體素重疊方法[9-10]，基于前顱底為參照對正畸治療前后的CBCT影像進(jìn)行三維重疊，結(jié)果更加精確可信且操作簡單。

軟組織側(cè)貌呈凸面型的患者，其矢狀向骨面型可表現(xiàn)為骨性Ⅰ類或骨性Ⅱ類。骨性Ⅱ類錯牙合畸形在正畸臨床中十分常見，患病率約為19%[11]，臨床表現(xiàn)為上頜前突或下頜后縮或兩者兼?zhèn)洌瑐?cè)貌表現(xiàn)面下1/3突度較大[12]。在凸面型患者中，骨性Ⅱ類雙頜前突的成年患者對自身側(cè)貌的滿意度最差，其關(guān)注點在唇部和牙齒的突度[13]。這類患者自身審美要求往往高于正畸醫(yī)師，對美觀要求很高，非常在意側(cè)貌改善效果[14]。正畸醫(yī)生可以通過唇舌向移動切牙，改善患者唇部形態(tài)，改變突度，進(jìn)而改善面下1/3軟組織側(cè)貌。然而，正畸醫(yī)生可以控制切牙移動，但并不能精準(zhǔn)地預(yù)測軟組織側(cè)貌隨切牙移動的改變量。唇部軟組織形態(tài)除了與個體硬組織形態(tài)有關(guān)，還與生長發(fā)育、衰老有密不可分的關(guān)系。女性的面部軟組織在35歲左右開始發(fā)生比較明顯的衰老改變[15]，而協(xié)調(diào)的唇部突度可以有效減少年輕女性衰老面貌的發(fā)生[16]。因此，協(xié)調(diào)的唇部和側(cè)貌美觀逐漸成為醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)，在正畸矯正前預(yù)測正畸治療后切牙及唇組織可能發(fā)生的變化，并與患者進(jìn)行溝通，就變得尤為重要。本研究選擇18～30歲凸面型成年女性作為研究對象可有效避免生長發(fā)育和衰老對唇部軟組織的影響。本研究旨在探索這類患者切牙內(nèi)收量與唇部內(nèi)收量的關(guān)系，方便醫(yī)患溝通，避免醫(yī)生與患者之間因?qū)徝啦町愒斐刹槐匾募m紛。

Ricketts采用審美平面(E線)評價上下唇突度，E線是鼻突點與軟組織頦前點的切線，理想的側(cè)貌，上下唇均位于E線的后方，即UL-EP、LL-EP的值為負(fù)數(shù)[17]。本研究對39例凸面型成年女性患者進(jìn)行正畸減數(shù)治療，治療后患者上下唇相對于E線位置也發(fā)生改變,UL-EP減小(2.3±1.6)mm，LL-EP減小(4.2±2.5)mm。此外，治療后上下前牙唇傾度、上下唇突度明顯減小。矯治前后相關(guān)頭影測量數(shù)據(jù)具有顯著差異，其中SNA減小(0.4±1.1)°，U1-SN減小(12.9±8.3)°，鼻唇角增大(7.5±6.2)°。對治療前后的CBCT影像進(jìn)行3D重疊分析發(fā)現(xiàn)上下中切牙及上下唇均得到內(nèi)收。從治療前后患者的照片可以看出，患者面型得到顯著改善，面部軟組織側(cè)貌更加柔和，面部比例更加協(xié)調(diào)。這與多位學(xué)者對成年患者采用正畸減數(shù)治療的研究結(jié)果相符合[18-19]。綜合本研究的結(jié)果可以得出，在拔牙矯治后上前牙唇傾度減小，鼻唇角增大，上下切牙及上下唇內(nèi)收明顯，表明拔牙矯治可以顯著改善凸面型成年女性患者上切牙唇傾和唇前突問題，改善軟組織側(cè)貌。

在正畸拔牙內(nèi)收過程中，影響切牙與唇組織內(nèi)收量的因素很多，通常兩者并非遵循1∶1內(nèi)收的關(guān)系。正畸拔牙治療后，唇組織改建情況一直是正畸醫(yī)生關(guān)注的熱點。本研究的相關(guān)性分析表明，上切牙內(nèi)收量與治療前的上切牙唇傾度、上唇到E線距離呈正相關(guān)；下唇內(nèi)收量與治療前下唇到E線距離呈正相關(guān)；治療前患者上前牙唇傾度越大、上唇越突，則正畸拔牙治療后其切牙的內(nèi)收量越大；治療前患者下唇越突，則經(jīng)過正畸拔牙治療后下唇內(nèi)收越明顯。此外，上中切牙內(nèi)收量與上唇內(nèi)收量呈顯著正相關(guān)，其r值為0.431，上唇與上中切牙內(nèi)收量的比例為1∶2.8；下中切牙內(nèi)收量與下唇內(nèi)收量顯著正相關(guān)，其r值為0.593，下唇與下切牙內(nèi)收量比例為1∶1.02。彭明慧等[20]研究發(fā)現(xiàn)垂直生長型安氏Ⅱ類1分類成年患者上唇與上中切牙內(nèi)收量的比例為1∶2.8，與本研究相符合。劉余聰[21]研究得出雙頜前突成年患者上中切牙每內(nèi)收1 mm，上唇內(nèi)收0.402 mm；下中切牙內(nèi)收1 mm，下唇可內(nèi)收0.456 mm，即上唇與上中切牙內(nèi)收量的比例為1∶2.49，下唇與下中切牙內(nèi)收量的比例為1∶2.19。正畸治療后切牙內(nèi)收量與唇部位置變化的相關(guān)研究，各學(xué)者得出的結(jié)論有所差異，上唇內(nèi)收與上切牙內(nèi)收比例為1∶1.2至1∶3.2,下唇內(nèi)收與下切牙內(nèi)收量比例為1∶0.6至1∶2.5[4]。本研究結(jié)果均在這些范圍內(nèi)。

目前國內(nèi)外學(xué)者分析了不同類型錯牙合患者其切牙與唇內(nèi)收距離的影響因素及相關(guān)性分析。鄒蘭熠等[22]對68例安氏Ⅱ類分類錯牙合畸形成年女性正畸治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，上唇軟組織厚度對這類患者的上唇內(nèi)收有影響，上切牙內(nèi)收量與上唇軟組織厚度呈負(fù)相關(guān)，上唇厚度越厚，上唇回收量越小，上切牙與上唇回收比例厚唇型為2.9∶1，均衡型為2.2∶1，薄唇型為1.6∶1。年齡也是影響正畸矯治后唇內(nèi)收的關(guān)鍵因素，Hodges等[23]發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，由于唇向前生長潛力變小，拔牙內(nèi)收時唇組織更容易獲得較大的內(nèi)收量，而青少年患者由于唇生長潛力的存在，使得唇內(nèi)收的預(yù)測變得困難。下唇組織內(nèi)收量除了與上述下切牙內(nèi)收量、唇組織厚度、年齡等因素相關(guān)，與正畸治療后下頜骨的旋轉(zhuǎn)也有關(guān)系，因下頜向前向上或向下向后旋轉(zhuǎn)均對下唇的位置產(chǎn)生影響。不同學(xué)者研究正畸拔牙后上下切牙內(nèi)收量與上下唇內(nèi)收量的比例關(guān)系不盡相同，但是拔牙治療能夠顯著改善上下唇的突度，改善凸面型[24]。想要更精準(zhǔn)地預(yù)測拔牙矯正后，切牙與唇內(nèi)收的程度及兩者的相關(guān)性，需要大量的臨床病例研究。

基于3D影像重疊分析，初步證實對凸面型成年女性患者進(jìn)行正畸減數(shù)治療，并通過控制切牙位置和角度，可以有效改善唇部和面部突度，改善軟組織面型，塑造唇部和側(cè)貌美觀。對于凸面型成年女性患者，側(cè)貌改善是她們的核心訴求。而軟組織側(cè)貌的標(biāo)準(zhǔn)并不唯一，不同種族間存在差異。正畸醫(yī)生在制定治療方案時應(yīng)結(jié)合患者的種族、年齡、主訴及患者個人偏好進(jìn)行個性化考量。