原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素分析

許顯志 劉進(jìn)忠 李志鋒 楊寧 竇劍

（保定市第一醫(yī)院肝膽外科，河北保定 071028）

原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素分析

許顯志 劉進(jìn)忠 李志鋒 楊寧 竇劍

（保定市第一醫(yī)院肝膽外科，河北保定 071028）

目的：分析原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素，為患者術(shù)后肝功能衰竭的預(yù)防提供參考。方法：回顧417例原發(fā)性肝癌行肝切除術(shù)患者資料。計(jì)算患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率并比較發(fā)生組、未發(fā)生組患者臨床特征，運(yùn)用多因素Logistic回歸分析，總結(jié)影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：417例患者中，共有29例于肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭，發(fā)生率為6.95%；肝功能衰竭分級(jí)：A級(jí)21例B級(jí)6例，C級(jí)2例；29例發(fā)生肝功能衰竭的患者中，4例死亡，死亡率為13.79%。Logistic多因素回歸分析顯示術(shù)中出血量≥1000 mL、腫瘤直徑≥10 cm、合并癌栓和（或）膽栓是影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)、不規(guī)則切除及術(shù)前TACE為保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論：原發(fā)性肝癌患者肝切除術(shù)后有一定的肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與手術(shù)創(chuàng)傷、肝功能狀態(tài)、腫瘤直徑、術(shù)前治療方案及手術(shù)方案均具有密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)全面評(píng)估患者肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并選擇危險(xiǎn)度更小的治療方案與處理方法。

原發(fā)性肝癌；肝切除術(shù)；肝功能衰竭；影響因素

近十年來，全球每年新發(fā)肝癌患者約60～100萬，而中國(guó)大陸新發(fā)肝癌患者占全球45%以上，且死亡率高達(dá)20.4/10萬，僅次于胃癌[1]。肝切除術(shù)是原發(fā)性肝癌治療最為有效的方法，但部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生肝功能衰竭，該類患者病死率可達(dá)1.6%～34.0%[2]。既往臨床評(píng)估原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)主要根據(jù)患者身體狀況及肝功能狀態(tài)，但由于肝功能衰竭機(jī)制復(fù)雜、影響因素眾多，單純根據(jù)上述指標(biāo)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性不高[3]。此次研究選取417例原發(fā)性肝癌患者，就其肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率及影響因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年1月至2017年1月417例臨床資料完整的行肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。排除術(shù)前已發(fā)生肝功能衰竭者[4]。患者腫瘤直徑3.3～14.6 cm，平均（7.18±2.06）cm；術(shù)前Child-pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)189例，B級(jí)183例，C級(jí)45例；手術(shù)出血量630～1700 mL，平均（1022.38±291.50）mL。

1.2 分析方法

肝功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后5 d或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)血清膽紅素水平超過3 mg/dL且排除術(shù)前合并腫瘤壓迫膽管等引起的膽道梗阻從而引發(fā)的高膽紅素血癥，和（或）凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)50%以上，和（或）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值超出正常值；肝功能衰竭分級(jí)[6]：A級(jí)：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常，無需特殊處理或改變用藥方案；B級(jí)：改變用藥方案后病情穩(wěn)定，無需有創(chuàng)治療；C級(jí)：改變用藥方案后病情無明顯改善，需有創(chuàng)治療。

整理并比較發(fā)生肝衰竭組、未發(fā)生組患者臨床資料，年齡、性別、術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)等計(jì)數(shù)資料均以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，肝切除術(shù)中出血量等計(jì)量資料以表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 肝功能衰竭發(fā)生情況

417例患者中，共有29例于肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭，發(fā)生率為6.95%；肝功能衰竭分級(jí)：A級(jí)21例（72.41%），B級(jí)6例（20.69%），C級(jí)2例（6.90%）；29例發(fā)生肝功能衰竭的患者中，4例死亡，死亡率為13.79%。

2.2 單因素分析

發(fā)生組與未發(fā)生組年齡、術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、腫瘤直徑、癌栓和（或）膽栓合并情況、術(shù)前TACE情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

指標(biāo)發(fā)生組（n=29）未發(fā)生組（n=388）P值年齡＜65歲5（17.24）131（33.76）＜0.05≥65歲24（82.76）257（66.24）性別男18（62.07）251（64.69）＞0.05女11（37.93）137（35.31）術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)4（13.79）15（3.87）＜0.05無25（86.21）373（96.13）術(shù)前TACE有5（17.24）245（63.47）＜0.05無24（82.76）143（36.86）A級(jí)8（27.59）181（46.65）＜0.05 B級(jí)14（48.28）169（43.56）C級(jí)7（24.14）38（9.79）基礎(chǔ)疾病有8（27.59）99（25.52）＞0.05無21（72.41）289（74.48）術(shù)中出血量＜1000 mL19（65.52）317（81.70）＜0.05≥1000 mL10（34.48）71（18.30）手術(shù)方式不規(guī)則切除12（41.38）236（60.82）＜0.05半肝或肝葉切除17（58.62）152（39.18）腫瘤直徑＜10 cm16（55.17）327（84.28）＜0.05≥10 cm13（44.83）61（15.72）癌栓和（或）膽栓有

2.3 Logistic多因素回歸分析

術(shù)中出血量≥1000 mL、腫瘤直徑≥10 cm、合并癌栓和（或）膽栓是影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)、不規(guī)則切除及術(shù)前TACE為保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

肝功能衰竭是原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后最嚴(yán)重且危險(xiǎn)的并發(fā)癥，也是影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的首要原因[7]。導(dǎo)致殘余肝衰竭的因素眾多，慢性肝炎、肝硬化、黃疸、肝切除術(shù)后余肝功能不足以及術(shù)中麻醉、創(chuàng)傷、失血、低血壓和術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂等均可引發(fā)肝細(xì)胞缺氧、壞死以及肝功能失代償[8-10]。

此次研究患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率為6.95%，與多數(shù)報(bào)道一致[11-12]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，單純肝功能衰竭者，其病死率即達(dá)到80.0%，而合并感染、腎功能衰竭者，其病死率則升至85.7%[13]。本研究29例發(fā)生肝功能衰竭的病死率為13.79%，一方面考慮與患者肝功能衰竭分級(jí)多集中在A級(jí)、B級(jí)，殘余肝功能恢復(fù)尚可有關(guān)，另一方面，隨著近年來臨床對(duì)于肝切除術(shù)后肝功能衰竭認(rèn)識(shí)的加深，患者術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生可被早期診治，而積極護(hù)肝、補(bǔ)液、控制感染、利尿、血液透析等綜合治療措施均可有效減少毒素對(duì)肝功能細(xì)胞的破壞作用，從而早期促進(jìn)肝功能恢復(fù)[14]。

盡管完善的術(shù)后治療能夠在一定程度上降低肝切除術(shù)后肝功能衰竭對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，但在根本上控制危險(xiǎn)因素，將肝功能衰竭發(fā)生率降低至最低水平方為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。此次研究通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、腫瘤直徑等因素均可造成患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。歸納其原因：1）肝是機(jī)體重要的血液聚集地，術(shù)中出血量大，超過1000 mL可導(dǎo)致失血性休克，造成肝細(xì)胞受到不可避免的缺血再灌注損傷；同時(shí)，機(jī)體失血量超過1000 mL時(shí)，代償機(jī)制往往使得體液大量轉(zhuǎn)移，進(jìn)而造成細(xì)菌轉(zhuǎn)移、全身炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展，加之機(jī)體凝血障礙引發(fā)的腹腔內(nèi)出血與感染，均造成肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)急劇增加[15-16]。2）腫瘤直徑≥10 cm往往造成術(shù)中難以避免的大范圍切除，而半肝以上切除可大幅增加肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)且難以逆轉(zhuǎn)，有報(bào)道表明，若剩余肝臟體積低于250 mL/m2體表面積，患者術(shù)后肝功能衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)均成倍上升，而較半肝或肝葉切除而言，肝臟不規(guī)則切除能夠盡可能保留殘余肝臟功能，故被認(rèn)為是肝切除術(shù)后肝功能衰竭的保護(hù)因素[17]，與此次研究結(jié)果一致。3）門脈癌栓與膽栓的出現(xiàn)可對(duì)肝臟血供造成嚴(yán)重影響、引發(fā)膽道梗阻，加之手術(shù)操作對(duì)肝臟血流、膽道通暢度的影響，均使得該類患者肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。4）肝功能Child-pugh分級(jí)的升高意味著肝臟儲(chǔ)備不足、肝細(xì)胞缺血缺氧，而手術(shù)創(chuàng)傷與肝血流阻斷可進(jìn)一步加重上述狀態(tài)[18]，故Child-pugh分級(jí)A級(jí)患者較B級(jí)、C級(jí)患者的肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)更低。5）術(shù)前TACE對(duì)于縮小原發(fā)性肝癌病灶、降低術(shù)中出血量均具有積極意義，故也是肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的保護(hù)因素。

總之，原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后肝功能衰竭與術(shù)中出血量、腫瘤直徑、肝功能Child-pugh分級(jí)、手術(shù)方式等眾多因素有關(guān)，應(yīng)注重術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、強(qiáng)調(diào)術(shù)中謹(jǐn)慎操作、優(yōu)化術(shù)后診治策略。

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R735.7

A

2095-5200(2017)04-031-03

10.11876/mimt201704014

許顯志，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普外臨床，Email：378974515@qq.com。