B超引導下置入留置針在置管困難老年患者增強CT檢查中的應用效果

項 苓，叢小玲，楊 藝，鄒 霞，王 進，李璐寰

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院靜脈治療門診，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院護理學院，江蘇 蘇州 215009）

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，科學技術(shù)進步及醫(yī)療水平的提高，人類壽命普遍延長，據(jù)民政部發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]，截止到2020年底我國60 歲及以上老年人口比例已達18.7%，65 歲及以上人口占13.5%。心、腦血管疾病和惡性腫瘤已成為危害老年人健康的主要原因，增強CT掃描能夠提高病變檢出率，確定病變性質(zhì)、范圍及其供血情況，老年患者因病情需要而接受增強CT檢查，2017年本院CT增強檢查人數(shù)約2萬 人次，其中老年人約0.7萬 人次（占總檢查人次數(shù)的35%）。

外周靜脈置入留置針是增強CT檢查中的常規(guī)必要操作，增強CT檢查中需要通過外周靜脈注入碘對比劑作為造影劑，碘對比劑本身具有高濃度、高滲透壓、高黏滯度等物理特性。而老年患者血管條件差，增強CT檢查時往往出現(xiàn)外周靜脈穿刺困難，外周靜脈穿刺失敗率高達20%[2]，較易發(fā)生造影劑外滲。

提高外周靜脈穿刺的成功率，減少患者反復穿刺的痛苦，提高診療效果，改善患者的就醫(yī)體驗，是本研究的目的。本研究主要探討B(tài)超引導下置入留置針在置管困難老年患者增強CT檢查中的應用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年09月—2019年02月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院影像科行增強CT檢查的外周靜脈置管困難患者開展本研究。2018年09月—11月符合納入標準的患者作為對照組進行常規(guī)置管，共42例，男性28 例，女性14 例，年齡62～97(71.8±8.7)歲，疾病類型：肺癌8 例，大腸癌9 例，胃癌5 例，食管癌3 例，骨髓瘤5 例，淋巴瘤9 例，白血病3例；2018年12月—2019年02月符合納入標準的患者作為試驗組行B超引導下置管，共42 例，男性30例，女性12 例，年齡60～108(72.3±9.1)歲，疾病類型：肺癌7 例，大腸癌8 例，胃癌6 例，食管癌4 例，骨髓瘤5 例，淋巴瘤8 例，白血病4 例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合置管適應證的患者；年齡≥60 歲；外周淺靜脈因水腫、化療、肥胖、長期輸液、充盈不佳等穿刺困難，淺靜脈血管評級Ⅲ級（血管觸摸不清、彈性不佳、充盈欠佳、彈性不足等）[3]及以上的患者；對本研究知情并自愿參與研究。排除標準：外周靜脈狀態(tài)良好，容易進行穿刺的患者；有外周靜脈穿刺禁忌證（雙側(cè)乳腺癌術(shù)后、四肢靜脈血栓、雙上肢大面積皮膚損傷、雙上肢嚴重靜脈炎的患者）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。1.2 方法 本研究使用BD密閉式靜脈留置針（18～20G），視銳5B型超聲機。檢查設備使用德國西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition Flash雙源CT機，對比劑注射使用配套的CT專用高壓注射器，造影劑選用碘普羅胺（優(yōu)維顯，含碘370 mg/mL），根據(jù)患者體重確定造影劑劑量（1.5～2.0 mL/kg），評估患者的血管承受力選擇注射速度為2.5～5.0 mL/s，注射穿刺部位選擇上肢靜脈。

對照組由2 名靜療?？谱o士采用肉眼觀察和觸摸的方法，選擇肘部貴要靜脈或頭靜脈等彈性好、較粗直的靜脈行常規(guī)穿刺置入靜脈留置針，置入后正常進行增強CT檢查。

試驗組仍由對照組的2 名有置管資質(zhì)的靜療?？谱o士在B超引導下選擇上臂貴要靜脈或頭靜脈置入靜脈留置針，置入后正常進行增強CT檢查。試驗組患者需另收B超費用（20 元/次），操作前向患者（及家屬）宣教B超引導下穿刺的目的，并簽署知情同意書。穿刺方法：患者平臥，穿刺側(cè)手臂外展90°、外旋，充分暴露上臂，在肘上10 cm處扎止血帶，探查靶向血管，選擇合適的穿刺部位。洗必泰消毒穿刺部位2 遍，消毒皮膚直徑不小于8 cm×8 cm，穿刺者戴無菌手套，將超聲探頭涂上耦合劑套上一次性無菌保護套（或無菌手套），距離探頭中點遠側(cè)0.5～1 cm處以20°～30°的角度進針。當針尖進入血管腔內(nèi)，圖像可顯示高回聲亮點“dot”，同時判斷穿刺針是否有回血，見回血后將穿刺針再推進0.2 cm，撤針芯，送管到位，松止血帶，沖封管，固定。

1.3 評價指標 比較兩組患者一次置管成功率、操作時間、穿刺次數(shù)、穿刺耗材費用、對比劑外滲率及圖片成像質(zhì)量。一次置管成功是指一次成功或3 次以下的皮下探測血管動作，2 次及以上置管成功是指另選進針點進行穿刺。操作時間的界定，對照組為從護士選擇靜脈開始，到穿刺成功固定好導管結(jié)束；試驗組從圖像定位（探頭放置于皮膚探查血管）開始到穿刺成功固定好導管結(jié)束。圖片成像質(zhì)量，由3 名放射科醫(yī)師共同對所得圖像進行分析，病變顯示較好且無偽影，即視為圖像質(zhì)量佳；圖像模糊，不清晰，有金屬或運動偽影，即視為圖像質(zhì)量不佳[4]。

1.4 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)均應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述性分析，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管相關評價指標的比較 試驗組一次置管成功率高于對照組，操作時間少于對照組，穿刺耗材費用低于對照組，圖片成像質(zhì)量優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

組別 例數(shù) 一次置管成功率[例(%)] 操作時間（min） 耗材費用（元） 圖像質(zhì)量優(yōu)[例(%)]試驗組 42 33（78.6） 3.5±1.2 74.6±10.5 25（59.5）對照組 42 19（45.2） 10.2±4.7 95.5±51.4 12（28.5）χ2/t 8.530 8.953 2.582 6.950 P 0.003 0.000 0.006 0.008

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較 試驗組穿刺置管外滲發(fā)生率（0%，0/42）低于對照組（9.5%，4/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.203，P＜0.05）。

3 討論

3.1 B超引導下置入留置針可以提高困難置管老年患者外周靜脈一次置管成功率 本研究結(jié)果顯示，B超引導下置入留置針可以提高困難置管老年患者外周靜脈穿刺置管成功率。試驗組B超引導下置入留置針一次置管成功率為78.6%，高于對照組常規(guī)置管方法一次置管成功率45.2%（P＜0.05）。

老年患者血管、肌肉、皮膚等逐漸失去彈性，血管逐漸硬化，管腔變窄，增加了穿刺的難度。利用血管可視化技術(shù)進行上臂外周靜脈置管能夠幫助操作者擴大血管選擇范圍，超聲對組織和血流有較高的分辨率，可以清晰顯示血管及其周圍組織情況，有助于血管定位和引導穿刺[5-6]；穿刺前可精確測量患者靶靜脈血管直徑、走向、靜脈距皮膚深度等，選擇適宜的留置針型號，迅速鎖定靶靜脈；超聲實時引導穿刺置管，有效直觀確認針尖位置，提高一次置管成功率[7-8]。

3.2 B超引導下置入留置針進行增強CT檢查可以降低對比劑外滲率，減少并發(fā)癥，提高患者舒適度 本研究結(jié)果顯示，試驗組采用B超引導下置管檢查中未發(fā)生造影劑外滲，顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。增強CT檢查要求單位時間內(nèi)血管內(nèi)的碘對比劑濃度必須達到一定的峰值，高壓注射器推注壓力大、速率快（2～5 mL/s）[9]，碘對比劑外滲的概率較高[10-11]，發(fā)生率為0.04%～1.5%。碘對比劑是刺激性強的藥物，外滲會導致局部組織腫脹、疼痛[12]，造成組織壞死和肢體功能障礙，甚至發(fā)生筋膜間隔綜合征[13-14]。

對于置管困難老年患者因高齡、血管管壁變硬、彈性下降、脆性增加等原因，采用常規(guī)方法穿刺時，在靜脈留置針穿刺過程中，頻繁穿刺、選擇血管不當?shù)纫自斐裳苁軗p；加之老年患者靜脈血流淤滯，靜脈回流不暢，靜脈內(nèi)壓增高血管通透性增大，易導致造影劑外滲，出現(xiàn)皮膚局限性炎癥、組織壞死等并發(fā)癥[15-16]，甚至導致肢體功能障礙等嚴重后果。

推注碘對比劑，應選擇管徑大的血管，提高穿刺成功率[17]，減少對血管的反復刺激，減輕藥物對血管的刺激；本研究中選擇了上臂靜脈進行穿刺，上臂靜脈管腔較粗、血流量大，留置針的針體不易損傷血管，并能迅速降低液體滲透壓，降低對比劑外滲率。留置針與血管壁之間有充分的血液回流，減少了對血管壁機械性和化學性刺激，大大降低了靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者的舒適度。

3.3 B超引導下置入留置針可以縮短操作時間，控制耗材費用，提高工作效率 本研究試驗組置入外周靜脈留置針的時間為(3.5±1.2)min，而對照組為(10.2±4.7)min，B超引導下置入留置針可顯著縮短操作時間（P＜0.05）。試驗組外周靜脈置管材料費用為(74.6±10.5)元（含B超費用），對照組為(95.5±51.4)元，試驗組的外周靜脈置管耗材費低于對照組（P＜0.05）。

護士在常規(guī)外周靜脈穿刺置管過程中，評估選擇血管費時較多，依靠觸覺和經(jīng)驗來進行靜脈穿刺[18]，也降低了護士的工作效率。

為置管困難老年患者進行置管難度較高，一次置管成功率降低，穿刺次數(shù)增加，導致耗材成本增加。超聲實時引導穿刺置管，直觀而清晰，動態(tài)引導靜脈穿刺，迅速、準確地完成靜脈穿刺，減少穿刺次數(shù)，縮短了操作時間，提高了工作效率。

3.4 B超引導下置入留置針提高了增強CT的圖片成像質(zhì)量，有助于臨床診斷與治療 試驗組與對照組的圖片成像質(zhì)量優(yōu)質(zhì)率分別為59.5%和28.5%，試驗組圖片成像質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

提高穿刺成功率是確保增強掃描順利進行的前提，同時也保證了增強CT檢查的完成質(zhì)量。老年人由于對刺激的反應減弱，甚至發(fā)生外滲時也無不適主訴，因此液體外滲對于老年人可能造成更大傷害。這不僅會引起患者痛苦，而且影響掃描圖像檢查質(zhì)量，可能延誤患者的診治，甚至激化醫(yī)患矛盾。B超引導下置入留置針提高了穿刺成功率，能保證高質(zhì)量的使用造影劑，為CT圖片成像創(chuàng)造了條件。

優(yōu)質(zhì)的護理配合和造影劑注射為醫(yī)生進行圖像分析創(chuàng)造了條件，提升了圖片成像質(zhì)量，保證了臨床診療效率，縮短了患者檢查和等候的時間，改善了患者的就醫(yī)體驗。

綜上，利用血管可視化技術(shù)在B超引導下置入留置針能提高置管困難老年患者外周靜脈一次置管成功率，降低對比劑外滲，減少并發(fā)癥，縮短操作時間，減少耗材費用，提高增強CT的圖片質(zhì)量，提高診療效率和患者的就醫(yī)體驗。