“以人為中心”整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的關(guān)鍵要素研究

代 濤

隨著全面推進(jìn)健康中國建設(shè)進(jìn)入關(guān)鍵時期，人口老齡化進(jìn)程加快和疾病譜的變化，人民群眾的醫(yī)療健康需求快速增加。長期以來，我國的醫(yī)療健康服務(wù)體系多以提供急性疾病的診療服務(wù)為主，不同機(jī)構(gòu)之間同質(zhì)化競爭，服務(wù)碎片化、體系整體效率不高，影響人民群眾的健康獲得感、幸福感和安全感。新形勢下，構(gòu)建“以人為中心”的優(yōu)質(zhì)高效、協(xié)同整合的新型醫(yī)療健康服務(wù)體系是世界衛(wèi)生組織等國際組織和不同衛(wèi)生體制國家共同倡導(dǎo)和努力實踐的新型服務(wù)理念和模式，其研究和實踐也成為國際關(guān)注熱點。為進(jìn)一步推動我國整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系建設(shè)，本文深入分析了構(gòu)建整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的關(guān)鍵要素，并提出政策啟示和發(fā)展建議，為決策提供參考借鑒。

1 建設(shè)整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系是時代要求

1.1 居民健康需求變化加速

當(dāng)前我國人口老齡化程度日益加深、速度加快、高齡化趨勢愈加明顯。第七次全國人口普查結(jié)果顯示，2020年我國60歲及以上和65歲及以上人口占比分別為18.70%和13.50%，較2010年分別增加5.44和4.63個百分點；其中80歲及以上人口占比2.54%，較2010年增加0.98個百分點；同時，區(qū)域和城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，65歲及以上人口占比鄉(xiāng)村比城市高6.61個百分點，最高與最低的省份相差11.75個百分點。[1,2]人口結(jié)構(gòu)變化必然帶來醫(yī)療健康需求的快速增長，特別是老年人的慢病管理、康復(fù)、長期護(hù)理、安寧療護(hù)等服務(wù)需求更給突出。

快速工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和生活方式改變、國內(nèi)外人口流動增加，帶來疾病發(fā)生和死亡模式的轉(zhuǎn)變，我國面臨慢性非傳染性疾病快速增加、重大新發(fā)突發(fā)傳染病多發(fā)的雙重威脅。[3]據(jù)統(tǒng)計，2020年我國居民死因排名前三位的疾病為惡性腫瘤、心臟病、腦血管病[4]，2019年居民慢性病死亡率為685/10萬、因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的88.5%[5]，慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益加重。與此同時，肺結(jié)核、鼠疫等已得到有效控制的傳染病有死灰復(fù)燃的可能，甲型H1N1流感、高致病性H7N9禽流感、埃博拉、新冠肺炎等新發(fā)突發(fā)傳染病頻發(fā)。實施積極應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略，落實三孩生育政策，也對加強(qiáng)“一老一小”醫(yī)療健康服務(wù)提出新要求。

隨著生活水平和健康意識的提升，健康需求不斷升級，人們不但要求看得上病、看得起病、看得好病，還要求方便快捷、更高安全感和更好舒適度、獲得更多尊重等更高層次的需求。不僅是要解決看病就醫(yī)問題，越來越需要得到全方位、全周期的多樣化、多層次、個性化的醫(yī)療健康服務(wù)；同時更加關(guān)注健康公平，期望不斷縮小區(qū)域、城鄉(xiāng)、不同人群之間的健康差距。[6]信息技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的深度應(yīng)用促使服務(wù)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，為優(yōu)化資源配置和提升服務(wù)體系整體效能、縮小區(qū)域和城鄉(xiāng)之間的不平衡、提高服務(wù)的公平性可及性提供了技術(shù)支撐。

1.2 醫(yī)療健康服務(wù)供給存在短板和弱項

當(dāng)前，我國醫(yī)療健康服務(wù)體系建設(shè)與滿足日益增長的健康需求存在差距，主要表現(xiàn)在以下方面。

一是醫(yī)療健康服務(wù)體系建設(shè)理念仍需更新。體系規(guī)劃與建設(shè)需要更好體現(xiàn)以人民健康為中心的思想，貫徹新時期衛(wèi)生與健康工作方針，更加注重以人為中心、以基層為重點、預(yù)防為主、中西醫(yī)并重等理念的落實，加快服務(wù)模式從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變，加快形成人民共建共享的大衛(wèi)生、大健康格局。

二是醫(yī)療健康服務(wù)供給存在不平衡不充分的矛盾。不平衡主要表現(xiàn)在不同區(qū)域、城鄉(xiāng)、不同領(lǐng)域之間的資源配置不均衡，仍然存在重城市輕農(nóng)村、重醫(yī)療輕預(yù)防、重高端輕基層等現(xiàn)象。[6]不充分主要表現(xiàn)在資源總量仍然不足，基層服務(wù)能力水平仍需提高，公共衛(wèi)生與疾病預(yù)防控制體系依然薄弱，城市大醫(yī)院對基層機(jī)構(gòu)的“虹吸”現(xiàn)象仍然存在等。截至2020年底，我國城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)(8.81張、4.25人、5.4人)均顯著高于農(nóng)村地區(qū)(4.95張、2.06人、2.1人)[4]；我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(2.9人)和注冊護(hù)士數(shù)(3.34人)，與2019年經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國家( OECD)的平均水平(3.6人和8.8人)相比仍有不小差距[7]。“十三五”時期，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員年均增長率(5.76%)高于專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(2.99%)，三級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員年均增長率(8.31%)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(7.32%)。[4,8]2020年，城鄉(xiāng)每萬居民全科醫(yī)生數(shù)2.9人，實現(xiàn)2030 年擁有5名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)任重道遠(yuǎn)；每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)6.56人，未能達(dá)到《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》8.3人的目標(biāo)。[4]

三是服務(wù)體系仍然存在機(jī)構(gòu)功能分割、層級不合理、競爭無序、協(xié)同不足、創(chuàng)新不夠等問題。不同層級機(jī)構(gòu)功能定位落實不到位、分工協(xié)作不夠，影響體系的整體效率，分級診療目標(biāo)任重道遠(yuǎn)；公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系割裂，醫(yī)防融合機(jī)制亟需建立；以醫(yī)聯(lián)體為主要形式的整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的激勵約束相容機(jī)制不健全；婦產(chǎn)、兒科、精神衛(wèi)生、康復(fù)、老年醫(yī)學(xué)、長期護(hù)理等急需緊缺?？频慕ㄔO(shè)亟待加強(qiáng)；多層次多樣化健康服務(wù)發(fā)展滯后，健康新興業(yè)態(tài)發(fā)展需要加快，多元辦醫(yī)格局尚需完善。[6]

1.3 發(fā)展整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系正在成為共識

經(jīng)過70多年的建設(shè)和發(fā)展，中國建立了與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和人民群眾日益增長需求基本適應(yīng)、規(guī)模大、水平較高的衛(wèi)生健康服務(wù)體系，在保障人民健康中發(fā)揮了基礎(chǔ)性的關(guān)鍵作用。[3]特別是經(jīng)過新一輪醫(yī)改，中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷健全，成效持續(xù)顯現(xiàn)，主要健康指標(biāo)居于中高收入國家前列，為我國全面建成小康社會、開啟第二個百年新征程奠定了堅實的健康基礎(chǔ)。

進(jìn)入新時代，隨著社會主要矛盾的變化，面對新要求、新特征和經(jīng)濟(jì)新常態(tài)，我國醫(yī)療健康服務(wù)體系與滿足人民群眾全方位、全生命周期及多樣化、多層次、個性化的醫(yī)療健康需求上的差距更加顯現(xiàn)。如何解決發(fā)展“不平衡、不充分”的問題，處理好公平與效率的平衡、政府主導(dǎo)與市場機(jī)制的協(xié)同，更好落實“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”醫(yī)改原則；如何進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性、可及性和便捷性，讓居民享有更公平、更高水平的醫(yī)療健康服務(wù)，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。建設(shè)“以人為中心”的整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系正在成為共識，并日益成為解決問題實現(xiàn)目標(biāo)的重要途徑。

新一輪醫(yī)改以來，我國出臺了一系列關(guān)于改革完善醫(yī)療健康服務(wù)體系的政策文件，要求構(gòu)建以強(qiáng)大的基層衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、以人為中心和注重質(zhì)量的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，努力為人民群眾提供全方位、全生命周期的衛(wèi)生健康服務(wù)。[3]《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全方位、全周期的健康服務(wù)和健康保障” 。[9]《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》要求整合區(qū)域內(nèi)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生資源，因地制宜建立醫(yī)療聯(lián)合體等協(xié)同聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)合作機(jī)制。[10]

2 建設(shè)整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的關(guān)鍵要素

一般認(rèn)為，整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系應(yīng)具有覆蓋全人群和全生命周期，服務(wù)連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性和個性化，尊重與授權(quán)、醫(yī)患平等協(xié)作關(guān)系等基本特征?；谶@些特征和歸納分析，建設(shè)整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系應(yīng)著重把握以下關(guān)鍵要素(表1)：堅持以人的健康需求為核心，落實“以人為中心”的理念；整合包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防控制、疾病診療、康復(fù)護(hù)理和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種服務(wù)，為全人群提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性、個性化、覆蓋全生命周期的醫(yī)療健康服務(wù)；綜合運(yùn)用籌資與支付的激勵約束機(jī)制、多元治理、信息支撐等政策工具，確保體系建設(shè)實現(xiàn)公平與效率的平衡、發(fā)揮好政府主導(dǎo)與市場機(jī)制的協(xié)同作用。

表1 整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的關(guān)鍵要素及內(nèi)涵

2.1 以滿足人的健康需求為核心

醫(yī)療健康服務(wù)體系建設(shè)中，決策者和研究者越來越重視“以人為中心”(Person-Centered Care，Patient Centered Care，Person-Focused Care)的核心理念。Stewart等[11]、Greene等[12]認(rèn)為“以人為中心”強(qiáng)調(diào)供方圍繞居民的價值觀、需求、習(xí)慣、偏好和健康問題，提供定制的、個性化的臨床決策等保健服務(wù)；MacCarthy和Freeman[13]提出“以人為中心”強(qiáng)調(diào)供方對患者的充分尊重和授權(quán)，與患者及其家庭進(jìn)行溝通交流，支持并授權(quán)患者參與和選擇決策；Berwick[14]和Rathert等[15]提出“以人為中心”強(qiáng)調(diào)患者與供方建立平等、協(xié)作關(guān)系，而非傳統(tǒng)的控制或家長式的關(guān)系。2016年世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國財政部聯(lián)合發(fā)布《深化中國醫(yī)改：建立高質(zhì)量和價值為基礎(chǔ)的服務(wù)體系》的研究報告，認(rèn)為“以人為中心”強(qiáng)調(diào)有意識地從個人、家庭和社區(qū)的需要出發(fā)，將其視為服務(wù)提供的參與者和受益人，根據(jù)其需要和偏好提供服務(wù)。[16]改變供方主導(dǎo)的傳統(tǒng)，建立以需方為中心的理念，既關(guān)注人群總體健康需求和健康特征，也充分考慮個體的需求、偏好和價值等。

首先要識別、了解并清晰界定服務(wù)人群。[17,18]要充分了解并評估人群的人口社會學(xué)特征(如年齡、性別等)、疾病特征(如發(fā)病率、患病率等)、文化價值觀、外部環(huán)境等信息，明確服務(wù)人群及其健康需求，為實現(xiàn)分類分層管理、制定有針對性的服務(wù)計劃奠定基礎(chǔ)。其次是提供基于健康需求和偏好的個性化服務(wù)。[19,20]包括為患者提供個性化(即符合患者價值觀、特點、偏好和目標(biāo))的服務(wù)、對患者充分“尊重”與“授權(quán)”(即積極支持并保障患者的自由選擇權(quán)、決策權(quán))、醫(yī)患之間建立“平等、協(xié)作關(guān)系”(即增進(jìn)理解與信任，促進(jìn)患者、家庭以及社區(qū)積極參與自我管理)等內(nèi)涵和特點。在對患者及其家庭進(jìn)行生物、心理、社會、環(huán)境等全面評估基礎(chǔ)上，熟悉患者的既往病史、治療史、支付歷史等，明確其問題、需求和偏好，制定個性化的治療方案和服務(wù)計劃。三是“以人為中心”的服務(wù)環(huán)境。[19,21]物理環(huán)境方面，在規(guī)劃醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)地理布局時應(yīng)充分考慮人群分布、地理障礙、交通方式和時間等因素，確保患者及時便利地獲取服務(wù)；設(shè)計機(jī)構(gòu)內(nèi)部空間布局時充分考慮就診便利性和臨床治療需要，打造安靜舒適的就醫(yī)場所，優(yōu)化服務(wù)流程和路徑。人文環(huán)境上，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)遵守職業(yè)道德和倫理責(zé)任，保持對患者的關(guān)懷、同情和共鳴，尊重患者價值觀和隱私，提供情感支持等。

2.2 整合多種醫(yī)療健康服務(wù)要素

醫(yī)療健康服務(wù)體系整合的概念起源于社會整合(Social Integration)，主要是指由于發(fā)達(dá)的社會分工以及社會成員間的異質(zhì)性而產(chǎn)生的“有機(jī)團(tuán)結(jié)”，意即融合為一個有機(jī)整體的過程。20世紀(jì)90年代被逐漸應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生和社會服務(wù)等領(lǐng)域，國內(nèi)外學(xué)者不斷從整合范圍、過程、目標(biāo)等角度對整合型醫(yī)療健康服務(wù)(Integrated Care)的概念內(nèi)涵進(jìn)行闡述。從整合范圍來看，Leutz[22]提出針對特定人群的整合服務(wù)不僅涵蓋衛(wèi)生系統(tǒng)的門診和住院(如不同層級、類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員等不同專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員之間)等各個子系統(tǒng)之間的正式/非正式的協(xié)作，還涵蓋醫(yī)療健康體系與社區(qū)支持體系、養(yǎng)老服務(wù)體系等之間的協(xié)同；可分為聯(lián)結(jié)(linkage)、協(xié)作(coordination)和完全整合(full integration)等不同整合程度。從整合策略和工具來看，涵蓋“宏觀—中觀—微觀”層面的不同策略，Kodner等[23]認(rèn)為需要資金、行政、組織、服務(wù)提供和臨床水平上一套連貫的方法和模型促進(jìn)整合。WHO的理論框架包括了制度、組織、服務(wù)和功能的整合[16]，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生、社會服務(wù)、老人支持性服務(wù)和殘疾人服務(wù)的協(xié)調(diào)[24]。

服務(wù)體系整合是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，核心是組織整合和專業(yè)及功能整合?；趨f(xié)作責(zé)任和共同治理機(jī)制建立不同組織之間的合作關(guān)系，并基于對能力、角色、責(zé)任等共同理解建立跨專業(yè)的合作關(guān)系，實現(xiàn)體系內(nèi)機(jī)構(gòu)和人員功能整合與業(yè)務(wù)協(xié)同的基礎(chǔ)，進(jìn)而實現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療健康服務(wù)供給，主要包括以下方面。

一是有效的多學(xué)科、多機(jī)構(gòu)、多部門間的整合。[19,25]強(qiáng)調(diào)以資產(chǎn)、技術(shù)、品牌、管理、契約等要素為紐帶，通過組建多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊、區(qū)域醫(yī)療健康聯(lián)合體等形式實現(xiàn)整合；強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、長期照護(hù)、社會支持服務(wù)之間的協(xié)同和跨部門合作，以及不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作；明確各學(xué)科、機(jī)構(gòu)、部門的功能定位、職責(zé)、診療范圍及首要責(zé)任人等，避免服務(wù)重疊或缺位。二是充足并具備整合專業(yè)知識和技能的人力資源。[21,25,26]要有充足的醫(yī)療衛(wèi)生、長期護(hù)理、社會支持服務(wù)等專業(yè)人員，尤其是初級衛(wèi)生保健人員如全科醫(yī)生；專業(yè)人員需具備豐富且適宜的知識和技能，確保有能力為患者提供全方位、全周期的醫(yī)療健康服務(wù)。為吸引、激勵和留住人才，機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先考慮并滿足其內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的合理需求，包括薪酬、職業(yè)發(fā)展前景等。三是共同的價值規(guī)范。[25,27]體系、組織、專業(yè)、醫(yī)患之間具有共同的價值規(guī)范是實現(xiàn)組織機(jī)構(gòu)整合和專業(yè)整合的重要內(nèi)在驅(qū)動力，包括整合的文化、共享價值觀、以人為中心的服務(wù)理念、醫(yī)學(xué)人文精神、互相信任和尊重、共同目標(biāo)和戰(zhàn)略、統(tǒng)一的循證指南和標(biāo)準(zhǔn)等，實現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)、利益共享，確保醫(yī)療健康服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性以及在同類機(jī)構(gòu)中獲得服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。

2.3 提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、綜合、個性化的整合型醫(yī)療健康服務(wù)

國內(nèi)外政策研究者和實踐者均提出整合型服務(wù)體系旨在為特定區(qū)域人群或特定疾病人群提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性、可及性的醫(yī)療健康服務(wù)，進(jìn)而實現(xiàn)改善質(zhì)量、提高系統(tǒng)效率和患者滿意度、增進(jìn)健康的最終目標(biāo)。Suter E等[28]提出服務(wù)連續(xù)性包括綜合服務(wù)、以病人為中心、跨專業(yè)團(tuán)隊提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)、績效管理、信息系統(tǒng)、組織文化和領(lǐng)導(dǎo)力等十項關(guān)鍵策略。2015年WHO闡述了整合型服務(wù)的主要內(nèi)容，涵蓋健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和服務(wù)提供，為人群提供符合其健康需求的、終生連續(xù)的服務(wù)。[16]整合型醫(yī)療健康服務(wù)主要可以分為以下方面。

一是服務(wù)形式的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性。[15,21,25]從短期看，連續(xù)與協(xié)調(diào)的服務(wù)強(qiáng)調(diào)患者接受和體驗到的服務(wù)連貫、整合和協(xié)調(diào)程度，當(dāng)患者需要全科、?？啤⒆o(hù)理、康復(fù)、社會支持等服務(wù)時，能夠獲得及時有效的轉(zhuǎn)診、預(yù)約和協(xié)調(diào)。從長期看，服務(wù)的連續(xù)與協(xié)調(diào)強(qiáng)調(diào)能夠覆蓋患者的全生命周期，強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)和整合各級各類醫(yī)療健康服務(wù)、長期照護(hù)和社會支持服務(wù)，由相對固定的團(tuán)隊持續(xù)為患者提供從疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、初級衛(wèi)生保健、急診、?？漆t(yī)療、臨床隨訪、康復(fù)、長期護(hù)理、家庭護(hù)理到臨終關(guān)懷的覆蓋全生命周期、綜合、協(xié)調(diào)、連續(xù)的醫(yī)療健康服務(wù)。二是服務(wù)內(nèi)容的綜合性與個性化。[15,22,25]服務(wù)內(nèi)容應(yīng)該涵蓋健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療健康服務(wù)，應(yīng)遵循生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，提供“個性化”(符合患者特點與偏好)的服務(wù)，滿足患者生理、心理、社會等各方面的需求。三是服務(wù)結(jié)果的可及性公平性。[15,29]可及性既包含能夠持續(xù)滿足人群在費用上的可承擔(dān)性又包含形式上容易獲得的醫(yī)療健康服務(wù)，包括經(jīng)濟(jì)、地理、組織、社會等方面的可及性，如消除地理距離、行政壁壘、經(jīng)濟(jì)狀況、文化習(xí)俗和語言障礙等，以確保患者可隨時公平獲得適宜的醫(yī)療健康服務(wù)。

2.4 多方受益的激勵約束相容機(jī)制

平衡不同層級、不同類型服務(wù)提供主體的內(nèi)在利益驅(qū)動力，實現(xiàn)不同服務(wù)主體之間的利益相容以及個體與集體利益的統(tǒng)一，是構(gòu)建“以人為中心”的整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的關(guān)鍵。具有不同初始資源稟賦、偏好的服務(wù)主體，其內(nèi)在利益訴求呈現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性的特征，若得不到有效調(diào)節(jié)，則會使部分服務(wù)主體形成對體系整合抵觸的態(tài)度和行為，導(dǎo)致利益沖突和集體行動困境。構(gòu)建多方受益的激勵相容機(jī)制，關(guān)鍵是遵循社會主義市場經(jīng)濟(jì)基本規(guī)律和衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)律，堅持公平與效率的統(tǒng)一，發(fā)揮好政府主導(dǎo)與市場機(jī)制的協(xié)同作用。綜合運(yùn)用籌資、支付等政策工具，構(gòu)建多方受益的激勵約束機(jī)制，平衡體系目標(biāo)與多元主體內(nèi)在利益訴求，從而實現(xiàn)體系和服務(wù)的協(xié)同整合。

一是以整合為導(dǎo)向的籌資與資源配置制度。資源配置應(yīng)體現(xiàn)整合導(dǎo)向，對不同層級、不同類型機(jī)構(gòu)不同來源的資金投入進(jìn)行整合，如對包括政府常規(guī)預(yù)算、基本建設(shè)和設(shè)備購置、醫(yī)保、公共衛(wèi)生專項等資金合并預(yù)算，有效促進(jìn)預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)和社會公共服務(wù)的整合，提高資金使用效率。[25,29]財政、醫(yī)保等資金投入應(yīng)重點加大對基層、公共衛(wèi)生等薄弱領(lǐng)域的投入力度。二是激勵服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的支付制度。醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的支付制度可分為醫(yī)保支付機(jī)制及醫(yī)療服務(wù)價格制定調(diào)整機(jī)制。醫(yī)保支付應(yīng)由鼓勵提供更多醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向提高人群健康結(jié)果、患者體驗和成本控制，采取按績效價值付費、基于人口總額的預(yù)付制、門診住院統(tǒng)籌與結(jié)余共享支付等多元支付方式。[21]醫(yī)療服務(wù)價格的制定與調(diào)整應(yīng)注重體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，從而形成對體系內(nèi)各級各類機(jī)構(gòu)協(xié)同提供“以人為中心”整合型服務(wù)的有效激勵。三是符合行業(yè)特點的薪酬制度。醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的薪酬制度應(yīng)更多著眼于回歸公益性與調(diào)動積極性的統(tǒng)一，社會效益第一、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行可持續(xù)；既要防止薪酬待遇偏低的問題，也要嚴(yán)格控制經(jīng)濟(jì)激勵的強(qiáng)度，防止經(jīng)濟(jì)效益至上的錯誤傾向。薪酬激勵要更多以責(zé)任、風(fēng)險、勞動強(qiáng)度、能力水平和貢獻(xiàn)等為依據(jù)，使其由組織層面向個體層面有效傳導(dǎo)，實現(xiàn)社會利益、個人利益與醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)利益的統(tǒng)一，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員通過協(xié)作提供具有成本效益且最大化人群健康結(jié)果的醫(yī)療健康服務(wù)的內(nèi)生動力。[21,25]四是持續(xù)的績效評價、質(zhì)量改進(jìn)和學(xué)習(xí)機(jī)制。評價要貫穿體系建設(shè)與服務(wù)提供的全過程，對行動計劃、服務(wù)過程和服務(wù)結(jié)果等進(jìn)行評價。以組織目標(biāo)為依據(jù)，定期評估行動計劃的可行性、合理性并適時調(diào)整，以滿足群眾健康需求。基于計劃及目標(biāo)，構(gòu)建統(tǒng)一的評價指標(biāo)體系，定期測量和分析計劃執(zhí)行進(jìn)度、績效目標(biāo)實現(xiàn)情況，包括健康結(jié)果、患者體驗、組織績效和財政支出績效等，實現(xiàn)對服務(wù)過程和結(jié)果的評價。根據(jù)評價結(jié)果采取適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)與非經(jīng)濟(jì)獎懲措施，并進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)與針對性學(xué)習(xí)，實現(xiàn)對組織機(jī)構(gòu)和個體行為有效的激勵約束。[21]

2.5 多元共治共享的協(xié)同治理機(jī)制和高效的溝通反饋機(jī)制

醫(yī)療健康服務(wù)作為民生福祉的公共事務(wù)，需要構(gòu)建由政府、服務(wù)提供者、使用者、社會組織等多元主體參與的協(xié)同治理機(jī)制，使不同主體在平等溝通協(xié)商中最大限度減少信息不對稱，形成集體選擇的制度規(guī)則，促使政府、市場與社會三者關(guān)系重構(gòu)，減少政策執(zhí)行阻力，實現(xiàn)體系整合的目標(biāo)。具體包括以下方面。

一是政府作為制度供給者和外部監(jiān)督者的主導(dǎo)作用。[21,25,28]政府通過公共權(quán)力為培育多方主體的治理能力、實現(xiàn)良性互動，提供合理、權(quán)威的基本制度安排，對醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的治理提供制度化、法治化的保障，并積極提供籌資、監(jiān)管等公共產(chǎn)品。按照責(zé)權(quán)一致原則對不同層級政府之間合理賦權(quán)，政府不同部門之間應(yīng)高效協(xié)同、分工協(xié)作。應(yīng)發(fā)揮好政府的外部監(jiān)督者職能，為其他主體自主治理和良性互動提供監(jiān)督保障。將其他主體納入多元治理體系，最大限度兼顧各方主體的利益訴求，減少政策執(zhí)行阻力。二是服務(wù)提供者的自主治理。[12,25]醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的經(jīng)營自主權(quán)是實現(xiàn)自主治理的重要前提，通過健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、完善法人治理結(jié)構(gòu)，制定內(nèi)部運(yùn)行管理規(guī)則，實現(xiàn)充分合理授權(quán)；支持醫(yī)務(wù)人員積極參與規(guī)則制定，充分尊重各類專業(yè)委員會在業(yè)務(wù)決策咨詢中的作用；重視服務(wù)提供主體之間的內(nèi)部監(jiān)督，提高管理效率。三是服務(wù)使用者的平等參與。[19,20,28]患者及家庭的共同參與十分重要，體現(xiàn)了對服務(wù)使用者的尊重與賦權(quán)，鼓勵患者及其家庭基于自身健康狀況、經(jīng)驗知識、偏好、社會責(zé)任等，積極主動參與服務(wù)計劃以及體系建設(shè)相關(guān)政策的制定，并開展自我健康管理；服務(wù)提供者要與患者及其家庭建立平等的合作關(guān)系，主動提供相應(yīng)的資源、實踐專業(yè)知識等支持。四是社會組織在行業(yè)治理中的作用。擁有較為發(fā)達(dá)的社會組織，且在行業(yè)治理中發(fā)揮重要作用，是成功的整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系具備的共同特征。[16]社會組織主要包括服務(wù)提供者組成的各類行業(yè)協(xié)會、服務(wù)使用者組成的各類自治委員會等法人團(tuán)體，充分發(fā)揮其在規(guī)則制定、第三方監(jiān)督等方面的作用十分重要。五是不同利益主體間的高效溝通與反饋機(jī)制。[21,25]信息對稱是實現(xiàn)多元主體協(xié)同治理和體系整合的重要條件，各主體間順暢的溝通與反饋是降低信息不對稱的重要手段。該要素強(qiáng)調(diào)各主體間的溝通與反饋，政府和服務(wù)提供者通過多種途徑為服務(wù)使用者參與規(guī)則制定提供必要的信息和渠道，并針對使用者的偏好制定清晰的溝通策略和計劃。

2.6 互聯(lián)互通的整合信息系統(tǒng)與服務(wù)應(yīng)用

信息化數(shù)字化深度融合醫(yī)療健康服務(wù)的全鏈條和全過程，建設(shè)互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)是構(gòu)建整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的要素之一。美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理中心(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)通過大規(guī)模系統(tǒng)綜述表明信息化工具和患者間順暢的溝通反饋機(jī)制對于促進(jìn)患者參與和改進(jìn)健康結(jié)果具有明顯作用。[30]

一是貫穿全生命周期及醫(yī)療健康服務(wù)全過程的互聯(lián)互通的整合信息系統(tǒng)。[12,25]通過完善電子健康檔案系統(tǒng)和電子病歷、建立統(tǒng)一信息平臺、開發(fā)移動醫(yī)療APP、運(yùn)用可穿戴醫(yī)療設(shè)備等方式，提升健康相關(guān)信息記錄的規(guī)范化程度，促進(jìn)體系間和體系內(nèi)不同機(jī)構(gòu)間健康相關(guān)信息整合與共享、患者及其家庭與服務(wù)提供者之間的溝通交流，為臨床和管理決策、實現(xiàn)全生命周期的健康信息記錄和健康管理、政府部門提高監(jiān)管效能等提供支撐，提高服務(wù)可及性、協(xié)同性、連續(xù)性以及監(jiān)管效率。二是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”應(yīng)用推動服務(wù)模式創(chuàng)新。充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)手段，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)學(xué)人工智能應(yīng)用等服務(wù)。對個人及人群健康狀態(tài)進(jìn)行實時、連續(xù)監(jiān)測，實現(xiàn)在線實時管理、預(yù)警和行為干預(yù)，運(yùn)用健康大數(shù)據(jù)提高大眾自我健康管理能力，推動個人健康管理的精細(xì)化、一體化、便捷化；持續(xù)推進(jìn)覆蓋全生命周期、一體化的國民健康信息服務(wù)，賦能分級診療、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)防融合、三醫(yī)聯(lián)動等的智慧化，全面促進(jìn)醫(yī)療健康服務(wù)的整合。

3 建設(shè)整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的政策啟示與建議

按照前述關(guān)鍵要素，對于建設(shè)“以人為中心”的整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系提出以下啟示建議。

3.1 將“以人民健康為中心”的理念貫穿服務(wù)體系建設(shè)全過程

“以人為中心”本質(zhì)上是“以人民的健康為中心”，新型服務(wù)體系更加突出整個體系的優(yōu)質(zhì)高效與協(xié)同整合，是新階段改善醫(yī)療健康服務(wù)供給、滿足人民群眾健康需求、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的重要載體和形式，是提高服務(wù)質(zhì)量和效率，提升群眾滿意度及獲得感、幸福感和安全感的現(xiàn)實途徑。

建設(shè)整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系必須以新時代衛(wèi)生健康工作方針為指導(dǎo)，以健康中國建設(shè)為目標(biāo)，堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，牢固樹立大衛(wèi)生大健康理念，堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，堅持以改革創(chuàng)新為動力，持續(xù)深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革，大力推動醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)和人員的理念從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進(jìn)傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。

3.2 以健康為導(dǎo)向建設(shè)新型整合服務(wù)體系

建設(shè)整合型服務(wù)體系涉及不同層級、不同類型的醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)，資源互動關(guān)系影響利益相關(guān)者的行為選擇，進(jìn)而影響政策價值和目標(biāo)實現(xiàn)。我國實踐中仍然存在機(jī)構(gòu)功能定位不夠清晰、缺乏嚴(yán)格轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、全科醫(yī)生等基層人才短缺、運(yùn)行機(jī)制有待完善等問題。

一要進(jìn)一步落實不同類型、層級醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的功能定位。三級醫(yī)院要更加突出急危重癥、疑難病癥診療，防止對基層醫(yī)務(wù)人員和病人的虹吸；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮其居民健康和費用控制守門人的作用，實現(xiàn)對于居民健康需求的有效識別和清晰界定。

二要突出重點，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)化協(xié)同服務(wù)體系。以基層為重點，全面提升縣域綜合服務(wù)能力；加強(qiáng)公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制體系建設(shè)，推進(jìn)健康中國專項行動落地見效；加強(qiáng)婦幼、精神衛(wèi)生、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、全科醫(yī)學(xué)等薄弱學(xué)科建設(shè)。建立不同類型和層級機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制、?？萍膊》乐?如婦幼保健院、精神衛(wèi)生防治所等)、康復(fù)護(hù)理、養(yǎng)老等機(jī)構(gòu)的協(xié)同，促進(jìn)醫(yī)防融合，協(xié)同提供精神衛(wèi)生、母嬰保健、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等服務(wù)。支持康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和安寧療護(hù)等接續(xù)性服務(wù)發(fā)展，建立醫(yī)—護(hù)—養(yǎng)老年護(hù)理聯(lián)合體，構(gòu)建老年健康支撐體系。

三要積極推動整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。在推進(jìn)縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體等建設(shè)形式的基礎(chǔ)上，不斷探索管理、資金、人力資源等核心要素的整合形式，著力解決服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展、共同發(fā)展的深層次問題等。

3.3 加大籌資、支付、薪酬等激勵約束機(jī)制的改革力度

只有建立適宜的激勵約束和利益平衡機(jī)制，才能有效引導(dǎo)相關(guān)主體的動機(jī)和行為，形成集體行動的客觀結(jié)果。當(dāng)前我國依然存在公立醫(yī)院單體擴(kuò)張的需求與服務(wù)體系整體利益的矛盾、各級機(jī)構(gòu)缺乏整合和轉(zhuǎn)診動力、患者缺乏基層首診認(rèn)同感等根源性問題。綜合施策解決激勵相容問題，讓更多利益相關(guān)者從中受益，需要進(jìn)一步完善籌資、支付、薪酬分配等制度。

一要進(jìn)一步完善籌資和資源配置制度。政府要不斷加大對衛(wèi)生健康領(lǐng)域的投入，提高投入標(biāo)準(zhǔn)，建立投入的穩(wěn)定增長機(jī)制；資源配置向預(yù)防、中醫(yī)等薄弱領(lǐng)域和基層醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)傾斜；創(chuàng)新財政投入方式，對不同類型的機(jī)構(gòu)分類保障并足額到位，促進(jìn)不同機(jī)構(gòu)從單一競爭向分工協(xié)作轉(zhuǎn)變。合理劃分不同層級政府投入責(zé)任，按照事權(quán)財權(quán)改革方向，國家重點保障基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)；合理劃分政府、社會和個人的籌資責(zé)任，個人加大對維護(hù)和促進(jìn)自身健康的投入。政府籌資和資源配置的政策目標(biāo)和導(dǎo)向要更加明確，且可測量可評估。

二要深化醫(yī)保支付制度改革。推動支付方式轉(zhuǎn)變，從以按服務(wù)數(shù)量支付和控制費用為主向績效和價值支付轉(zhuǎn)變，如質(zhì)量、效率、健康結(jié)果、患者體驗等；從后付制單一支付向預(yù)付制、多元復(fù)合支付轉(zhuǎn)變；從單個機(jī)構(gòu)支付向區(qū)域機(jī)構(gòu)綜合支付轉(zhuǎn)變；從住院支付為主向門診住院統(tǒng)籌支付轉(zhuǎn)變；從醫(yī)療支付為主向醫(yī)療預(yù)防共同支付轉(zhuǎn)變。加快理順和建立更能體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)價格體系，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)定可持續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制。

三要進(jìn)一步加快薪酬分配制度改革。薪酬分配是激勵和改變服務(wù)行為的有效工具，直接影響醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為。提高醫(yī)務(wù)人員薪酬特別是基層醫(yī)務(wù)人員的待遇，提高薪酬在機(jī)構(gòu)成本中的比例；縮小不同類別、層級醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)人員之間的薪酬福利待遇差距，從根本上解決公共衛(wèi)生人才流失、上級機(jī)構(gòu)對基層機(jī)構(gòu)人才的虹吸現(xiàn)象；進(jìn)一步規(guī)范薪酬分配，建立以崗位固定薪酬為主、績效薪酬為輔的分配制度，切斷薪酬與機(jī)構(gòu)科室部門收入掛鉤的扭曲行為，改變機(jī)構(gòu)和人員行為的逐利動力。

3.4 建立健全多元共治共享的治理機(jī)制和高效的溝通反饋機(jī)制

構(gòu)建多元主體參與的協(xié)同治理機(jī)制，不同主體通過反復(fù)博弈形成滿足各方利益訴求且符合實際的制度規(guī)則，有利于解決外生性制度在特定社會場域中的“脫嵌”問題，更好促進(jìn)體系協(xié)同整合。整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系建設(shè)中，依然存在政府與醫(yī)聯(lián)體權(quán)責(zé)利不夠明晰、相關(guān)主體治理能力不足等問題。

一要進(jìn)一步明確多元主體的責(zé)權(quán)利關(guān)系，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化的協(xié)同治理結(jié)構(gòu)。將政府、服務(wù)提供者、使用者、社會組織等作為參與治理的多元主體，制定合理、清晰和穩(wěn)定的參與規(guī)則。政府主要承擔(dān)制度供給、資金投入、外部監(jiān)管等治理責(zé)任，加大對其他主體的賦權(quán)力度，提升其自主治理意識和能力。醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)根據(jù)區(qū)域健康需要、自身專業(yè)特點和運(yùn)營管理狀況決定整合形式與規(guī)則，提供與功能定位相符的服務(wù)。積極培育居民自治團(tuán)體，為其合法行使監(jiān)督權(quán)、表達(dá)利益訴求等提供相應(yīng)保障。大力發(fā)展行業(yè)自治組織，強(qiáng)化自身能力建設(shè)，提升專業(yè)性和權(quán)威性，有效發(fā)揮行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)制定、第三方監(jiān)督評價的職能。

二是建立多元主體間的協(xié)作與制衡機(jī)制。遵循平等、公開、透明等原則，建立多元主體之間的常態(tài)化、制度化協(xié)商機(jī)制，組建由政府、醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、居民等代表共同參與的協(xié)商議事機(jī)構(gòu)，定期開展集體協(xié)商，特別要提高基層、一線醫(yī)務(wù)人員、居民等的話語權(quán)，推動對權(quán)力的有效制衡。加強(qiáng)上級政府對地方政府的賦權(quán)，激發(fā)地方政策創(chuàng)新動力；加強(qiáng)衛(wèi)生健康、醫(yī)保、財政等政府不同部門間的協(xié)同聯(lián)動，避免政策沖突。

三是暢通不同主體間的信息溝通與反饋渠道。建立政府、服務(wù)提供方、公眾等不同主體間常態(tài)化、制度化的信息溝通渠道，給予及時有效的反饋，保證信息公開透明。特別給予患者參與臨床決策和規(guī)則制定的必要信息，確保服務(wù)基于患者需求和偏好，促進(jìn)體系整合和績效改善。建立健全溝通交流機(jī)制，確保信息傳遞的及時性，增進(jìn)理解與信任，促進(jìn)機(jī)構(gòu)間協(xié)作的無縫銜接，使患者能在不同服務(wù)提供者、機(jī)構(gòu)和部門間順暢流動。

3.5 更大力度推動醫(yī)療健康信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和信息技術(shù)的廣泛深入應(yīng)用

我國醫(yī)療健康信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通仍然不夠、開放共享不足，信息利用存在困難，成為建設(shè)整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的重要制約因素。

一要加強(qiáng)各級各類醫(yī)療健康信息系統(tǒng)建設(shè)與整合，加快實現(xiàn)互聯(lián)互通。圍繞全生命周期的醫(yī)療健康需求，完善并整合全員人口、電子病歷、電子健康檔案等基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、計劃生育、綜合管理等業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，促進(jìn)跨部門、跨機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。建立統(tǒng)一、高效、安全的數(shù)據(jù)開放共享機(jī)制，規(guī)范數(shù)據(jù)利用。

二是推動信息技術(shù)更廣泛、更深入的應(yīng)用，積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)。充分利用云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、人工智能等信息技術(shù)，加強(qiáng)在遠(yuǎn)程醫(yī)療、臨床輔助決策、雙向轉(zhuǎn)診、健康監(jiān)測與管理、行業(yè)監(jiān)管等領(lǐng)域的深度應(yīng)用，推進(jìn)可穿戴設(shè)備、智能健康產(chǎn)品、健康醫(yī)療移動應(yīng)用等產(chǎn)生的數(shù)據(jù)規(guī)范接入系統(tǒng)。賦能區(qū)域優(yōu)質(zhì)資源的均衡布局以及各級各類醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力以及體系的整體效能。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。