基于META分析的肺結(jié)核患者按病種支付方式實施效果研究

張婧怡 高廣穎 胡星宇 鄧 茜 張 達(dá) 田佳帥 張禮亮

首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100069

1 引言

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及諸多臟器，其中以肺部發(fā)病最為常見，分為普通肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核(以下簡稱肺結(jié)核)。[1]作為危害人們健康的重大傳染病之一，其發(fā)展態(tài)勢十分嚴(yán)峻。2018年世界衛(wèi)生組織通過終止結(jié)核病策略，要求到2020年沒有家庭因結(jié)核病而面臨災(zāi)難性支出。2019年6月13日，為響應(yīng)聯(lián)合國和世界衛(wèi)生組織的號召，國家衛(wèi)生健康委等8部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制結(jié)核病行動計劃(2019—2022年)》，要求加大重點地區(qū)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和管理力度，推進(jìn)結(jié)核病專項救治，提升基層防治能力，最大限度保障貧困患者獲得救治。[2]

肺結(jié)核治療需聯(lián)合用藥，且治療周期長，藥品費用高昂，因而極易導(dǎo)致患者因病致貧、因病返貧，為患者家庭乃至社會帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使得中國成為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。目前大多數(shù)肺結(jié)核患者屬于低收入人群，人均純收入嚴(yán)重低于全國平均水平[3]，現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制提供的保障力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。有研究表明，盡管中國基本醫(yī)保覆蓋率已超過95%，但治療費用過高、疾病負(fù)擔(dān)過重仍是肺結(jié)核患者中斷治療進(jìn)而無法獲得治愈的主要原因。[4]

部分普通肺結(jié)核患者因貧困而中斷治療，進(jìn)而轉(zhuǎn)為耐多藥肺結(jié)核，一方面使得患者個人面臨高昂的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，另一方面，造成耐藥菌株的流行，引發(fā)了更大的危害，對社會造成了極大的負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織2020年發(fā)布《全球結(jié)核病報告》數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療衛(wèi)生災(zāi)難性支出方面，中國是負(fù)擔(dān)較高的國家(災(zāi)難性支出者占總患病人口的15%以上)。據(jù)調(diào)查，新發(fā)結(jié)核病患者的人均診療費用在家庭年人均收入中占比超過一半，而這一比例在貧困患者中更高，再加上直接非醫(yī)療費用及間接診療費用，不僅使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，更對其生活水平造成了嚴(yán)重影響。[3]

近年來，我國學(xué)者開始逐步意識到按服務(wù)項目付費的不足，積極響應(yīng)支付改革，關(guān)注醫(yī)保支付方式對肺結(jié)核患者的影響。為了全面客觀公平地評價支付方式改革的效果，本文對2001—2021年發(fā)表的關(guān)于肺結(jié)核患者按病種支付方式的研究文獻(xiàn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺，中文關(guān)鍵詞設(shè)定為“肺結(jié)核/結(jié)核病”和“支付/付費”。檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，英文關(guān)鍵詞設(shè)定為“TB payment”。文獻(xiàn)檢索時間為2001年1月1日至2021年9月1日，語種為中英文，必要時通過“滾雪球”的方式手動檢索補(bǔ)充，以獲取更多文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)。(1)研究內(nèi)容：與支付方式對肺結(jié)核患者影響有關(guān)的文獻(xiàn)；(2)屬于對照研究，將該試點地區(qū)支付方式改革前數(shù)據(jù)指標(biāo)視為對照組結(jié)果，改革后數(shù)據(jù)指標(biāo)視為實驗組結(jié)果；(3)研究對象：肺結(jié)核患者；(4)結(jié)局指標(biāo)：包括醫(yī)療費用、個人自付、報銷比例、自付比例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)質(zhì)量較低；(2)研究對象為非肺結(jié)核患者；(3)不包含以上結(jié)局指標(biāo)或無法提供有效數(shù)據(jù)。

2.3 質(zhì)量控制

本研究運用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The NewcastleOttawa Scale，NOS)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，NOS量表分為3部分：研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量，共8個條目，采用星級系統(tǒng)，滿分為9顆星。

2.4 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用相對危險度(RR)分析并以95%的置信區(qū)間表示。首先分析各研究間的異質(zhì)性，若各研究在統(tǒng)計學(xué)上具有同質(zhì)性(P>0.05，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型Mantel-Haenszel(M-H)法做Meta分析；若P<0.05，I2>50%時(無臨床異質(zhì)性)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型DerSimonian and Laird(D-L)法做Meta分析。采用“漏斗圖”來反映可能潛在的發(fā)表偏倚，以試驗的樣本量對其RR效應(yīng)量大小作圖，若圖形對稱，表明不存在發(fā)表偏倚的影響，反之則存在發(fā)表偏倚。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過對關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，從中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed數(shù)據(jù)庫共檢索到305篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)123篇(中國知網(wǎng)34篇，萬方數(shù)據(jù)庫59篇，維普數(shù)據(jù)庫30篇)；英文文獻(xiàn)182篇主要來自于PubMed。經(jīng)NoteExpress軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀文章題目及摘要，進(jìn)行初篩，再略讀全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)，最終納入10篇符合要求的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選路徑見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選路徑圖

3.2 納入研究的一般情況及質(zhì)量評價

納入的10篇文獻(xiàn)皆發(fā)表于2011—2020年。其中，絕大多數(shù)學(xué)者將關(guān)注點聚焦于單病種定額支付模式，但是各支付方式改革試點地區(qū)的具體做法略有差異。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評分普遍為6分，僅有兩篇文獻(xiàn)達(dá)到了7～8分，見表2。

表2 納入研究的NOS評分

3.3 文獻(xiàn)梳理

截至2019年，我國依然是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家。對此現(xiàn)象進(jìn)行深層剖析，破解的關(guān)鍵在于找尋肺結(jié)核患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響因素。經(jīng)過眾多研究，國內(nèi)外專家、學(xué)者就醫(yī)保支付方式是肺結(jié)核醫(yī)療負(fù)擔(dān)的一大影響因素這一結(jié)論達(dá)成共識，普遍認(rèn)為現(xiàn)行按服務(wù)項目付費方式存在一定不足，并開始逐步探尋更適宜的付費方式。通過梳理國內(nèi)外肺結(jié)核支付方式改革的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)近些年的研究主要聚焦于按病種定額付費，并對其持肯定態(tài)度。從患者角度來看，單病種定額付費通過提高患者補(bǔ)償比例，避免患者因病致貧中斷治療，可以提高治療依從性，提升社會健康水平。對醫(yī)保資金提供方而言，單病種定額付費通過規(guī)范醫(yī)療行為，有效控制資金統(tǒng)籌基金支出，減輕財政負(fù)擔(dān)。

3.4 Meta分析結(jié)果

3.4.1 報銷比例

在本次納入研究的10篇文獻(xiàn)中，共有九篇[5-6，8-14]文章提到了報銷比例這一結(jié)局指標(biāo)，其中部分研究將研究對象分情況進(jìn)行比較，因而在本次分析中視為兩篇文獻(xiàn)。對其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果表明本次研究的不同文獻(xiàn)之間的效應(yīng)具有異質(zhì)性(P=0.002)，且異質(zhì)性略微偏大(I=60%)，統(tǒng)計分析使用隨機(jī)效應(yīng)模型，理論上應(yīng)使用D-L法做Meta分析，但是RevMan5.3中卻未能發(fā)現(xiàn)D-L法。經(jīng)查閱相關(guān)資料得知，在RevMan5.3中，“D-L法=隨機(jī)效應(yīng)模型+ M-H法”，故此處選擇以M-H法進(jìn)行Meta分析。隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果表明，各個研究合并后的綜合效應(yīng)值RR為1.20(95%CI：1.11-1.30)，P<10-5，說明支付方式與肺結(jié)核患者醫(yī)療報銷情況之間的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學(xué)意義，醫(yī)保支付方式的改革提高了患者醫(yī)保報銷比例，進(jìn)而有效降低了患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(圖2)。

圖 2 按病種支付試點前后樣本報銷比例森林圖

3.4.2 醫(yī)療總費用

共有3篇文獻(xiàn)[5，7，9]提及了個人自付費用，其中部分研究將研究對象分情況進(jìn)行比較，因而在本次分析中視為三篇文獻(xiàn)。各文獻(xiàn)間存在嚴(yán)重的異質(zhì)性(I2=99%，P<10-5) ，因而采用敏感性分析法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐一去除，異質(zhì)性無明顯變化，且結(jié)局指標(biāo)未發(fā)生明顯逆轉(zhuǎn)，表明醫(yī)療總費用指標(biāo)分析結(jié)果較為穩(wěn)健。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示SMD為0.66(95%CI：-1.57-0.25)，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明支付方式改革未能有效降低醫(yī)療總費用(圖3)。

圖3 按病種支付試點前后樣本醫(yī)療總費用森林圖

3.4.3 個人自付費用

共有2篇文獻(xiàn)[7，9]提及了個人自付費用，其中吳金偉[7]將研究對象分情況進(jìn)行比較，因而在本次分析中視為三篇文獻(xiàn)。各文獻(xiàn)間存在嚴(yán)重的異質(zhì)性(I2=99%，P<10-5)，因而采用敏感性分析法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐一去除后發(fā)現(xiàn)，剔除張宏偉[8]的研究后，異質(zhì)性有小幅度降低(I2=85%，P<10-3)。但個人自付費用結(jié)局指標(biāo)并未出現(xiàn)改變，說明分析結(jié)果較為穩(wěn)健。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示支付方式改革后個人自付費用較改革前明顯降低，SMD為-5.56(95%CI：-10.05-1.06)，P<0.05，說明支付方式與肺結(jié)核患者個人自付費用之間的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學(xué)意義，醫(yī)保支付方式的改革可以降低患者自付費用，促使患者疾病負(fù)擔(dān)得以緩解(圖4)。

圖4 按病種支付試點前后樣本個人自付費用森林圖

3.4.4 發(fā)表偏倚分析

本文采用Egger’s檢驗，以漏斗圖是否具有對稱性判斷是否存在發(fā)表偏倚。以報銷比例為結(jié)局指標(biāo)，繪制漏斗圖，判斷肺結(jié)核患者支付模式研究文獻(xiàn)潛在出版偏倚。如圖5所示，RR效應(yīng)量的圖形基本對稱，說明不存在發(fā)表偏倚。

圖5 肺結(jié)核患者按病種支付研究文獻(xiàn)漏斗圖

4 討論

醫(yī)療保障是減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要手段，而醫(yī)保支付則是醫(yī)保領(lǐng)域的關(guān)鍵內(nèi)容之一，研究表明，在衛(wèi)生部門中，經(jīng)濟(jì)激勵是最重要的影響組織和個人行為的因素之一，改變支付方式可以有效改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為以及患者就醫(yī)行為。[15]但近年來，原有的按項目付費逐漸顯現(xiàn)出弊端，在診療過程中，肺結(jié)核患者需要承擔(dān)極重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，極易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧，甚至因無力承擔(dān)診療費用而中斷治療的現(xiàn)象。那么，為提高患者治愈率，控制疾病傳播，應(yīng)盡快找尋適宜的支付方式，減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證患者得到及時且適宜的治療。

總體來說，對肺結(jié)核患者實行單病種定額付費模式具有一定優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，單病種定額支付在一定程度上可以提高患者報銷比例，降低患者自付費用，在一定程度上體現(xiàn)了該付費方式對肺結(jié)核患者疾病負(fù)擔(dān)具有一定減緩作用。但同時，本研究結(jié)果顯示，該支付方式并未對醫(yī)療總費用產(chǎn)生顯著影響，肺結(jié)核患者單病種定額支付模式或存在一定不足，有待進(jìn)一步完善。

4.1 單病種定額支付具有一定適用性

首先，該政策可以更好地解決患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)重的現(xiàn)實問題，在一定程度上保障貧困患者獲得救治，進(jìn)而達(dá)成降低我國肺結(jié)核發(fā)病率、終止肺結(jié)核的目標(biāo)。在當(dāng)今社會，“看病貴”這一問題日益凸顯，有研究發(fā)現(xiàn)[16]，經(jīng)濟(jì)因素對慢性病患者的應(yīng)就診而未就診率、應(yīng)住院而未住院率這兩大指標(biāo)具有顯著影響，47.75%的山西省農(nóng)村慢性病患者因為經(jīng)濟(jì)原因而未能前往醫(yī)院就診，有76.54%因經(jīng)濟(jì)原因出現(xiàn)應(yīng)住院而未住院的情況。針對此問題，劉清[17]提出醫(yī)保基金支付方式應(yīng)由“后付制”改為“預(yù)付制”，進(jìn)而激勵醫(yī)院主動控費，從側(cè)面印證了單病種定額付費的可行性。此外，郭斌[18]等人還建議應(yīng)進(jìn)一步提高患者保障程度，尤其是慢性病門診部分。而單病種定額付費政策則恰好可以達(dá)成這一構(gòu)想。研究表明，單病種定額付費模式的應(yīng)用有助于降低患者自付比例，控制不合理醫(yī)療服務(wù)，有效緩解疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，肺結(jié)核患者可以最大程度地享受醫(yī)保補(bǔ)償。另一方面，以“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”為前提的單病種定額付費模式可以規(guī)范診療行為，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動控費，遏制藥品費用、診療費用等的增長，促使診療費用的結(jié)構(gòu)趨于合理化，進(jìn)而有效控制統(tǒng)籌基金支出，減輕財政負(fù)擔(dān)。

其次，從診療支付的角度來說，肺結(jié)核作為一種慢性傳染性疾病，其診療具有一定的特殊性，診療療程長，需全程規(guī)范治療、聯(lián)合用藥、定期進(jìn)行相關(guān)檢查，會產(chǎn)生高昂的診療費用。此外，由于診療不規(guī)范、診療依從性較低、缺少后期鞏固治療等原因，可能會出現(xiàn)肺結(jié)核復(fù)發(fā)或進(jìn)一步發(fā)展為耐藥肺結(jié)核的情況，更會造成費用負(fù)擔(dān)增加。同時，為了避免出現(xiàn)副作用，并獲得更好的療效，護(hù)肝藥、進(jìn)口藥、更為先進(jìn)的診療設(shè)備成了患者的首選；而耐藥肺結(jié)核患者需長時間使用的二線抗結(jié)核藥物價格更是十分高昂，這都加劇了肺結(jié)核患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。[19]因此，更需要醫(yī)保給予足夠的經(jīng)濟(jì)保障。但傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費不僅報銷比例低，還存在為獲取利益誘導(dǎo)需求過度診療的情況，相比較來說單病種定額付費則很大程度地降低了不良現(xiàn)象出現(xiàn)的風(fēng)險，為患者提供更有力的保障。

4.2 單病種定額支付仍有待完善，可進(jìn)一步尋找更適宜的支付方式

現(xiàn)階段實施中，單病種定額支付模式仍有待完善。有學(xué)者認(rèn)為，受大環(huán)境背景的影響，目前我國單病種付費制度覆蓋的病種仍較為單一，還未取得明顯效果。且現(xiàn)行的單病種付費模式補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)偏低，缺乏科學(xué)性；地方差異較大，缺乏一致性。有些地區(qū)將注意力全部集中在宏觀層面，僅注重控制總體費用，但并未意識到規(guī)范診療流程才是核心要素[20]，對于覆蓋人群，也并未充分考慮性別、年齡、并發(fā)癥等因素帶來的影響?，F(xiàn)行的服務(wù)包覆蓋范圍小，限制患者需求，還需進(jìn)一步完善。

此外，雖然付費方式已由按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)為了單病種定額付費，但醫(yī)生的工資依舊按照績效發(fā)放，可能會降低醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，進(jìn)而促使其產(chǎn)生抵觸心理，使得政策的運行效果適得其反。有學(xué)者[21]通過與基層工作人員進(jìn)行深入訪談發(fā)現(xiàn)，有意避免救治單病種病人等現(xiàn)象時有發(fā)生，雖然門診費用基本得到控制，但住院病例的費用超出了支出上限，存在醫(yī)生故意將患者病情嚴(yán)重化，要求住院治療的情況。此外，由于監(jiān)管、考核機(jī)制還不健全，且醫(yī)保部門人力資源有限，因而無法對醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格管理，避免不良情況的發(fā)生。

總之，按病種付費雖能夠減輕患者疾病付費，但對病人規(guī)范化治療約束性不強(qiáng)，因此，考慮到肺結(jié)核治療特點，引入全療程按人頭病種結(jié)算，有利于提高患者治療的積極性和診療依從性，進(jìn)而提高疾病診療效果，降低肺結(jié)核造成的社會影響。

5 結(jié)論與展望

對報銷比例這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析得到的合并RR值為1.20，95%的可信區(qū)間為[1.11，1.30]；對個人自付費用指標(biāo)進(jìn)行分析，SMD為-5.56，95%的可信區(qū)間為[-10.05，-1.06]，證實了醫(yī)保支付方式的改變，有助于減輕肺結(jié)核患者負(fù)擔(dān)。但是，對醫(yī)療總費用這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)試點后患者醫(yī)療總費用與試點前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與張思源[12]、吳金偉[7]等人的研究結(jié)果相悖，有待進(jìn)一步深入研究，找尋原因。

本次Meta分析是對醫(yī)保支付方式對患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響的初步研究，在本次分析中，305篇文獻(xiàn)僅有10篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)納入率較低，并且，雖然諸位專家學(xué)者均在文章中提及了患者醫(yī)療費用相關(guān)指標(biāo)，但大部分文章中僅注明平均數(shù)而未包含標(biāo)準(zhǔn)差，因而無法視為連續(xù)性變量進(jìn)行分析，進(jìn)而無法獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果來判斷支付方式改革對肺結(jié)核患者醫(yī)療費用的影響。本次分析納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高，未來應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)研究設(shè)計的科學(xué)性，為我國醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程提供理論基礎(chǔ)。

此外，雖然目前研究結(jié)果顯示按病種付費已初步達(dá)成緩解患者疾病負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，但仍存在不足之處。在服務(wù)包方面，未來還應(yīng)擴(kuò)大覆蓋范圍，制定更科學(xué)的報銷比例，建議基于患者群體的不同特征(如并發(fā)癥、合并癥等)在同一病種的基礎(chǔ)上制定更加精細(xì)化、多樣化的補(bǔ)償機(jī)制；在醫(yī)院激勵機(jī)制方面，未來應(yīng)建立更為科學(xué)有效的激勵機(jī)制，通過經(jīng)濟(jì)手段規(guī)范醫(yī)生行為，提高醫(yī)生的積極性。同時，我國也可以充分借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，探尋更適宜的支付模式，如全療程按人頭病種結(jié)算模式，規(guī)避按病種定額付費的風(fēng)險因素。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。