孕產(chǎn)婦盆底功能異常的產(chǎn)科影響因素

陸 新 陳敬歡 陳潔玲 郭海玲 王慧媛

1.廣東省東莞市厚街人民醫(yī)院婦科，廣東東莞 523945；2.廣東省東莞市橋頭鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理辦公室，廣東東莞 523520

女性盆底功能障礙是由盆底組織因損傷、衰老等病因引起盆底組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理改變，其臨床表現(xiàn)為尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙及盆腔疼痛等，引發(fā)盆底功能障礙的因素比較多，一旦發(fā)生該病就會(huì)導(dǎo)致盆底支持組織變化，引起盆腔臟器移位，從而導(dǎo)致各種盆腔器官位置和功能出現(xiàn)異常[1]。現(xiàn)階段，妊娠與分娩是引起盆底功能障礙的重要原因，其主要是在妊娠期子宮重量的增加以及其在盆腔、 腹腔位置的改變，導(dǎo)致盆底組織承受巨大的壓力，再加之雌激素水平的影響，使盆底組織變得松弛，進(jìn)而在分娩時(shí)宮口擴(kuò)張導(dǎo)致盆底支持組織受到牽拉出現(xiàn)機(jī)械性損害[2]。在此背景下，對(duì)于盆底功能障礙發(fā)病機(jī)制的研究越來越多，發(fā)現(xiàn)其病因包括年齡、妊娠、分娩、絕經(jīng)等。大部分研究認(rèn)為妊娠及分娩能夠作為盆底功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。當(dāng)處于妊娠和分娩期時(shí)產(chǎn)婦子宮、激素等均會(huì)出現(xiàn)一定的生理變化，對(duì)此分析影響孕產(chǎn)婦盆底功能的產(chǎn)科因素，對(duì)后期治療具有一定的意義。本研究目的旨在分析影響孕產(chǎn)婦盆底功能的產(chǎn)科因素是何種因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月至7月東莞市厚街人民醫(yī)院收治的156 例產(chǎn)婦的臨床資料，依據(jù)患者盆底肌力情況（盆底肌力≤3 級(jí)為異常，＞3 級(jí)為正常）將其分為異常組（n=76）和正常組（n=80）。正常組產(chǎn)婦中，年齡19～45 歲，平均（32.1±1.5）歲；孕齡28～37 周，平均（32.3±1.7）周。異常組產(chǎn)婦中，年齡20～44 歲，平均（32.2±1.4）歲；孕齡29～37 周，平均（32.3±1.7）周。兩組患者的年齡、孕齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)東莞市厚街人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知能力正常者；②孕婦均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠＜37 周分娩的產(chǎn)婦；②既往有泌尿系統(tǒng)疾病、盆腔手術(shù)史及盆腔臟器脫垂、陰道前后壁膨出等病史者；③患有妊娠合并癥、并發(fā)癥及既往有流產(chǎn)、引產(chǎn)及早產(chǎn)史者；④產(chǎn)后3 個(gè)月內(nèi)接受其他盆底康復(fù)治療者。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)并分析兩組產(chǎn)婦的一般資料，應(yīng)用上門人工指檢法評(píng)分聯(lián)合婦產(chǎn)科門診儀器法（陰道電極）觀察患者盆底肌力。并通過上述資料分析影響盆底功能的因素。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析影響孕產(chǎn)婦盆底功能的單因素。包括年齡、體重指數(shù)（body mass index ，BMI）、產(chǎn)次、新生兒體重及分娩方式。應(yīng)用東莞市厚街人民醫(yī)院自制量表評(píng)估患者盆底肌力級(jí)別：0 級(jí)表示無收縮；1 級(jí)表示存在顫動(dòng)；2 級(jí)表示存在收縮但不完全；3 級(jí)表示完全收縮，但沒有抵抗；4 級(jí)表示完全收縮，且具有輕微對(duì)抗；5級(jí)表示完全收縮，且具有持續(xù)對(duì)抗[4]。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.78，重測(cè)信度0.77，問卷回收率為100%。并分析孕產(chǎn)婦盆底功能異常的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、新生兒體重及分娩方式的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組孕產(chǎn)婦的年齡，產(chǎn)次，新生兒體重及分娩方式與孕產(chǎn)婦盆底功能有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組孕產(chǎn)婦的BMI 與孕產(chǎn)婦盆底功能無關(guān)（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組孕產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、新生兒體重及分娩方式的比較[n（%）]

2.2 影響孕產(chǎn)婦盆底功能的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，產(chǎn)婦年齡＞31 歲，產(chǎn)次≥2 次，新生兒體重＞4000 g 以及陰道分娩方式為影響孕產(chǎn)婦盆底功能的相關(guān)產(chǎn)科危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2、3）。

表2 兩組患者盆底功能的危險(xiǎn)因素賦值

表3 兩組患者盆底功能多因素分析

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，孕產(chǎn)婦在選擇陰道分娩的分娩方式上多了剖宮產(chǎn)這一選擇，并且剖宮產(chǎn)的選擇率也逐年升高。妊娠時(shí)子宮會(huì)隨著胎兒的增長(zhǎng)而不斷擴(kuò)大，胎兒在孕晚期會(huì)出現(xiàn)抬頭下降情況，導(dǎo)致其宮頸出現(xiàn)擴(kuò)張，從而造成盆底功能異常，使盆底組織變得松弛，引發(fā)盆腔器官脫垂、尿失禁等一系列情況[5]。分娩和妊娠雖然是自然生理過程，但是在生產(chǎn)后會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的盆底組織產(chǎn)生不可逆損傷，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的日常生活，降低其生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙患者發(fā)生抑郁癥的幾率比正常普通人高出5倍左右[6]。

妊娠期隨著子宮重量和體積的增大，其激素水平、膀胱及尿道等也會(huì)出現(xiàn)一系列的變化，造成盆底肌肉的張力發(fā)生改變。妊娠期時(shí)子宮在盆腔的位置就會(huì)逐漸垂直，導(dǎo)致本向后向下的合力逐漸趨向于向下，使得較大的力量作用在盆底支持結(jié)構(gòu)[7]。妊娠早期，孕產(chǎn)婦的膀胱容量開始增加，但到孕晚期隨著子宮體積的增大和重量增加等變化，膀胱容量逐漸減少； 右旋子宮會(huì)對(duì)右髂內(nèi)外血管產(chǎn)生壓迫造成血液回流障礙，導(dǎo)致盆底組織缺血，降低肌張力，嚴(yán)重時(shí)甚至還會(huì)出現(xiàn)撕裂； 妊娠期的性激素水平也會(huì)在一定程度上影響盆底肌肉的膠原纖維[8]。臨床研究表明，妊娠和分娩均可以作為盆底功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，這是由于在妊娠時(shí)子宮重量和體積增加、增大，對(duì)盆底會(huì)持續(xù)造成壓迫損傷，而分娩又會(huì)將加重這一損傷，最終引起盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁。臨床研究認(rèn)為，陰道分娩是引起盆底功能障礙的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組的年齡，產(chǎn)次，新生兒體重及分娩方式與孕產(chǎn)婦盆底功能有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的BMI 與孕產(chǎn)婦盆底功能無關(guān)（P＞0.05）；多因素分析結(jié)果提示，產(chǎn)婦年齡＞31 歲，產(chǎn)次≥2 次，新生兒體重＞4000 g 以及陰道分娩方式為影響孕產(chǎn)婦盆底功能的相關(guān)產(chǎn)科危險(xiǎn)因素（P＜0.05）?？赡苡捎诋a(chǎn)婦分娩時(shí)，其盆腔筋膜、韌帶以及肌肉會(huì)受到過度牽拉，削弱了其支撐力量。同時(shí)第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)以及胎兒頭圍偏大等會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)擠壓及神經(jīng)的過度伸展，引起盆腔發(fā)生神經(jīng)出現(xiàn)生理或病理性改變，導(dǎo)致盆底肌擴(kuò)張，肌纖維縮短，降低收縮力，致使盆底結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不可逆損傷，降低了盆底肌肉的收縮以及舒張功能[11]。而且孕產(chǎn)婦在每次妊娠時(shí)都會(huì)引起激素水平的變化，機(jī)體就會(huì)減少膠原纖維合成，分解增多，導(dǎo)致膠原纖維的形態(tài)出現(xiàn)改變，再加之分娩時(shí)的去神經(jīng)損傷，容易導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)的松弛[12]。隨著產(chǎn)次的增加，其盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷和壓迫情況也在逐漸加重，容易引起盆底組織變形、缺血、壞死，改變盆底局部解剖結(jié)構(gòu)，就會(huì)在一定程度上引起盆腔臟器脫垂[13]。新生兒體重＜2500 g 稱為低體重兒，新生兒體重＞4000 g 則稱為巨大兒，隨著新生兒體重的增加，盆底肌纖維肌力出現(xiàn)異常的概率也在增加[14]。在產(chǎn)科分娩中，若新生兒胎頭比較大，或者第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等，尤其對(duì)于初產(chǎn)婦來說，多應(yīng)用會(huì)陰側(cè)切縮短第二產(chǎn)程，降低胎兒分娩時(shí)的阻力，但是術(shù)后愈合的瘢痕組織收縮能力也會(huì)明顯降低。隨著年齡的增加，盆底功能障礙的發(fā)病率是逐漸上升的[15]。隨著產(chǎn)婦年齡的增加，其盆底神經(jīng)、肌肉及肌肉代謝等，均在逐漸退化和萎縮，從而降低了盆底支持組織的功能和肌張力，引發(fā)一系列癥狀[16]。值得注意的是，由于產(chǎn)次和分娩方式能夠?qū)υ挟a(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)和神經(jīng)產(chǎn)生損傷，產(chǎn)后早期實(shí)施盆底肌肉訓(xùn)練和生物反饋訓(xùn)練等在預(yù)防和治療盆底功能障礙具有良好的效果，盆底肌訓(xùn)練能夠提高盆底肌收縮力，增加盆底神經(jīng)運(yùn)動(dòng)元與興奮頻率，也在一定程度上增加了尿道括約肌的收縮力，可以預(yù)防產(chǎn)后壓力性尿失禁。

綜上所述，產(chǎn)婦年齡＞30 歲、產(chǎn)次≥2 次、新生兒＞4000 g 以及陰道分娩是孕產(chǎn)婦盆底功能異常的相關(guān)產(chǎn)科危險(xiǎn)因素。