骨齡校正后長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端骨折殘疾等級(jí)評(píng)定1 例

李備栩，方又昕，葉靖，王欣，邢卓

1.上海政法學(xué)院警務(wù)學(xué)院，上海 201701；2.上海楓林司法鑒定中心，上海 200231；3.上海市現(xiàn)場(chǎng)物證重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200083；4.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201100

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情和病史摘要

谷某，男，漢族，居民身份證記載出生于1997 年10 月27 日。2018 年8 月28 日（依據(jù)居民身份證出生日期計(jì)算，谷某為20 周歲零306 天），谷某因外傷致右腕部腫痛急診入院。查體：右腕部畸形、腫脹明顯，觸痛、壓痛明顯，可觸及骨擦感，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。當(dāng)日X 線(xiàn)及CT 檢查示：右腕關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，右側(cè)尺、橈骨遠(yuǎn)端骨折。8 月31 日行“右側(cè)橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。9 月4 日出院，出院診斷：右側(cè)尺骨骨折，右側(cè)橈骨骨折。為了處理理賠事宜，現(xiàn)被鑒定人方委托本鑒定中心對(duì)其殘疾等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢查

于2019 年10 月9 日對(duì)谷某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)其面容稚嫩，與身份證記載的出生日期明顯不符，在鑒定過(guò)程中亦未發(fā)現(xiàn)存在影響骨發(fā)育的病理性因素。時(shí)值公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《法庭科學(xué) 漢族青少年骨齡鑒定技術(shù)規(guī)程》（GA/T 1583—2019）發(fā)布實(shí)施，因此使用該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)被鑒定人生物學(xué)年齡進(jìn)行校正。

體格檢查：意識(shí)清楚，面容稚嫩。右腕部掌側(cè)見(jiàn)手術(shù)切口瘢痕，右腕壓痛，活動(dòng)受限。右腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度：掌屈45°（健側(cè)60°）、背屈45°（健側(cè)60°）、橈偏20°（健側(cè)30°）、尺偏30°（健側(cè)40°）。余檢查未見(jiàn)明顯異常。

1.3 閱片所見(jiàn)

2018 年8 月28 日雙側(cè)腕部X 線(xiàn)片（圖1）及右腕部CT 片示：雙側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端均見(jiàn)橫行透亮線(xiàn)，間隙基本等寬，邊緣見(jiàn)高密度影，符合青少年骨骺尚未閉合影像學(xué)征象；右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端干骺端粉碎性骨折伴移位，右側(cè)尺骨遠(yuǎn)端骨骺粉碎性骨折。

圖1 2018 年8 月28 日雙側(cè)腕部X 線(xiàn)片F(xiàn)ig.1 X-rays of both wrists on August 28，2018

2018 年12 月27 日右腕部X 線(xiàn)片示：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定在位，右側(cè)尺、橈骨骨折愈合中，骨骺閉合速度較前加快。

1.4 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人谷某2018 年8 月28 日因外傷致右側(cè)尺骨遠(yuǎn)端骨骺粉碎性骨折、右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端干骺端粉碎性骨折，其腕部影像學(xué)征象符合青少年骨骺粉碎性骨折之表現(xiàn)，參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》 5.9.6 4）、5.10.6 11）并附則6.2 等條款之規(guī)定，綜合評(píng)定為人體損傷九級(jí)殘疾。

2 討論

使用X 線(xiàn)片評(píng)估骨齡是經(jīng)典的年齡校正方法[1-2]。2006 年7 月1 日，體育行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)青少年兒童手腕骨成熟度及評(píng)價(jià)方法》（TY/T 3001—2006）發(fā)布實(shí)施，采用骺線(xiàn)骨齡評(píng)價(jià)方法對(duì)青少年進(jìn)行骨齡鑒定并應(yīng)用于司法鑒定及體育領(lǐng)域。2019 年10 月1 日，公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《法庭科學(xué) 漢族青少年骨齡鑒定技術(shù)規(guī)程》（GA/T 1583—2019）實(shí)施，為法醫(yī)學(xué)骨齡鑒定提供了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。本例根據(jù)腕部X 線(xiàn)片，對(duì)比新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)被鑒定人進(jìn)行真實(shí)生物學(xué)年齡校正，明確被鑒定人為雙側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨骺均未閉合的青少年。

本案的挑戰(zhàn)不是骨骺損傷形態(tài)的判斷，而是身份證年齡與影像學(xué)資料明顯矛盾。在實(shí)踐中，因?yàn)樯龑W(xué)、就業(yè)、入伍等各種原因發(fā)現(xiàn)戶(hù)籍信息有誤、需要更改的情況時(shí)有發(fā)生[3]，雖然這類(lèi)個(gè)人身份信息由公安機(jī)關(guān)提供，但依然可能存在錯(cuò)誤。除了公安機(jī)關(guān)的戶(hù)籍信息等材料外，鑒定使用的病史材料也存在不完整或不真實(shí)的情況，并可能直接影響司法鑒定意見(jiàn)的準(zhǔn)確性、科學(xué)性[4-8]。因此，在鑒定材料并非必然可信的情況下，鑒定人應(yīng)保持合理懷疑的態(tài)度，獨(dú)立自主地進(jìn)行思考與審查判斷，以直接、客觀、可信的材料作為立足點(diǎn)進(jìn)行分析，排除或確認(rèn)其他相關(guān)的鑒定材料，并在鑒定意見(jiàn)中寫(xiě)明。本例可以被鑒定人損傷后X 線(xiàn)片和復(fù)查X 線(xiàn)片作為立足點(diǎn)，排除錯(cuò)誤的身份證年齡。

《人體損傷致殘程度分級(jí)》中涉及未成年或青少年的條款有：面部瘢痕、全脾切除術(shù)后以及四肢長(zhǎng)骨骨骺骨折等。其中針對(duì)面部瘢痕、全脾切除術(shù)后，《人體損傷致殘程度分級(jí)》均有明確的年齡界限，而四肢長(zhǎng)骨兩端骨折的評(píng)定是使用骨骺骨折還是關(guān)節(jié)功能喪失的條款，則沒(méi)有明確的年齡規(guī)定。青少年是兒童轉(zhuǎn)變成人角色的過(guò)渡時(shí)期，年齡界限比較模糊，設(shè)立骨骺骨折條款的本意在于青少年的此類(lèi)損傷可能影響后期長(zhǎng)骨長(zhǎng)度的發(fā)育，導(dǎo)致肢體不等長(zhǎng)，只要骨骺尚未閉合，就可能影響后期長(zhǎng)骨發(fā)育，并沒(méi)有年齡限制。就本例而言，本可以忽略被鑒定人年齡問(wèn)題，憑借腕部X 線(xiàn)片骨骺尚未閉合的青少年表現(xiàn)直接運(yùn)用骨骺骨折條款定殘，似乎沒(méi)有必要預(yù)先進(jìn)行骨齡校正。但是，法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)除了要讓專(zhuān)業(yè)人士理解外，更重要的是讓非專(zhuān)業(yè)人士理解并且采信。如果本例身份證年齡未滿(mǎn)18.0 周歲或者甚至沒(méi)有提供身份證年齡，則鑒定意見(jiàn)中確認(rèn)系青少年、確認(rèn)骨骺和干骺端粉碎性骨折后即可評(píng)定殘疾等級(jí)。如果本例沒(méi)有預(yù)先進(jìn)行骨齡校正而是直接確認(rèn)系青少年并進(jìn)行評(píng)定，非專(zhuān)業(yè)人士可能就此產(chǎn)生疑問(wèn)，認(rèn)為被鑒定人年齡與身份證年齡不符，進(jìn)而不采信鑒定意見(jiàn)。所以，本例先進(jìn)行骨齡校正以否定身份證年齡的權(quán)威性，再確認(rèn)被鑒定人系青少年，之后再根據(jù)骨骺粉碎性骨折進(jìn)行殘疾等級(jí)評(píng)定，將疑問(wèn)和矛盾前置解決，有利于鑒定意見(jiàn)的采信。

本例被鑒定人右腕部損傷導(dǎo)致右腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度喪失27%，可以構(gòu)成十級(jí)殘疾。右腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能障礙與右側(cè)尺骨遠(yuǎn)端骨骺粉碎性骨折屬于性質(zhì)不同的兩種殘疾，前者影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，后者可能影響右上肢長(zhǎng)度，綜合考慮尺骨與橈骨遠(yuǎn)端的遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)為腕關(guān)節(jié)的組成部分，參與腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的實(shí)現(xiàn)，最終參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第6.2 條之規(guī)定，在條款競(jìng)合時(shí)綜合評(píng)定為人體損傷九級(jí)殘疾。