合并肩袖撕裂的肱二頭肌長頭腱病變研究進(jìn)展

鄭挺 黃楷 趙金忠

長期以來，肱二頭肌長頭腱（LHBT）病變被普遍認(rèn)為是造成前肩疼痛和肩功能障礙的重要原因[1]。LHBT發(fā)生單純病變的情況較罕見，因其獨(dú)特的解剖位置和生物力學(xué)作用，往往伴有肩袖疾病、肩峰下撞擊綜合征、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)等周圍結(jié)構(gòu)病變[2-4]，其中肩袖撕裂尤為常見。由于目前仍缺乏對LHBT生物力學(xué)功能的完整認(rèn)識，故臨床上對于如何治療合并肩袖撕裂的LHBT病變存在爭議。本文就LHBT解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)功能及合并肩袖撕裂的LHBT病變機(jī)制、治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 LHBT解剖結(jié)構(gòu)

LHBT呈繩索樣結(jié)構(gòu)，總長約9 cm，直徑5～ 6 mm。它通常起自于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)及相連的關(guān)節(jié)盂唇，后越過肱骨頭前上方進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，最后出關(guān)節(jié)囊。LHBT大致可分為3個(gè)部分：盂上結(jié)節(jié)到結(jié)節(jié)間溝開口為關(guān)節(jié)內(nèi)部分，此處肌腱通常寬而平；結(jié)節(jié)間溝被纖維鞘管包裹區(qū)域?yàn)殡烨什糠?，是LHBT病變的好發(fā)部位；從結(jié)節(jié)間溝出口至肌腱肌肉移行處為關(guān)節(jié)外部分，此處肌腱通常圓而小[5]。不同區(qū)域的LHBT血供也不同。LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部分由旋肱前動(dòng)脈供血，且越靠近止點(diǎn)處血管密度越高，而遠(yuǎn)端部分為適應(yīng)肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑動(dòng)，血管密度明顯降低且覆蓋有纖維軟骨。LHBT內(nèi)含豐富的感覺及交感神經(jīng)纖維，呈不均勻地分布，主要集中在肌腱附著點(diǎn)附近，這表明LHBT病變可能是肩袖撕裂時(shí)產(chǎn)生肩部疼痛的重要原因[6]。肱二頭肌滑車是結(jié)節(jié)間溝近端穩(wěn)定LHBT的囊-韌帶結(jié)構(gòu)，由喙肱韌帶、盂肱上韌帶和部分肩胛下肌腱纖維構(gòu)成[5]。肱二頭肌滑車病變損傷通常與肩袖撕裂有關(guān)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，LHBT穩(wěn)定性與結(jié)節(jié)間溝本身形態(tài)有關(guān)，結(jié)節(jié)間溝寬度較大、內(nèi)側(cè)壁角過小或深度較淺均易造成LHBT不穩(wěn)[8]。

2 LHBT生物力學(xué)功能

盡管肱二頭肌已被證實(shí)是強(qiáng)有力的屈肘肌和前臂旋后肌，但關(guān)于LHBT確切的生物力學(xué)功能尚未完全闡明。Rauck等[9]的肩關(guān)節(jié)標(biāo)本研究表明，LHBT在肩關(guān)節(jié)前屈時(shí)能限制肱骨頭后移，維持肩后部穩(wěn)定性。Kumar等[10]的肩關(guān)節(jié)標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，處于屈肘和前臂旋后位時(shí)，同時(shí)牽拉LHBT和肱二頭肌短頭腱，肱骨頭并不發(fā)生明顯位移，但切斷LHBT后，肱骨頭出現(xiàn)顯著上移，這提示LHBT在屈肘及前臂旋后時(shí)可下壓肱骨頭。Su等[11]的生物力學(xué)研究表明，當(dāng)存在肩袖撕裂時(shí)，刺激LHBT收縮能顯著降低肱骨在前上方及上方的平移度，根據(jù)肩袖撕裂程度和負(fù)荷施加方向的不同，肱骨平移度減少19%～53%。綜上所述，LHBT具有一定的限制肱骨頭運(yùn)動(dòng)而穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，當(dāng)肩關(guān)節(jié)存在肩袖撕裂或不穩(wěn)定時(shí)，其穩(wěn)定作用更為顯著。

3 合并肩袖撕裂的LHBT病變機(jī)制

單純的LHBT病變較少見，通常伴有肩袖撕裂等周圍結(jié)構(gòu)病變[2-4,12]。據(jù)臨床研究報(bào)道，36%～76%的肩袖撕裂患者會發(fā)生LHBT病變，且病變程度與肩袖撕裂程度密切相關(guān)[12-13]。這可能是由于肩袖撕裂破壞了肩關(guān)節(jié)在水平位及冠狀面上的力矩平衡，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，此時(shí)LHBT被激活，早期可發(fā)揮代償作用并限制肱骨頭移位，但之后由于LHBT過度牽拉及反復(fù)滑動(dòng)摩擦受損發(fā)生繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，肌腱逐漸出現(xiàn)磨損退變甚至斷裂而表現(xiàn)為失代償，最終引起肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。目前臨床上尚未明確肩袖撕裂相關(guān)的LHBT病變分型標(biāo)準(zhǔn)。Chen等[14]在回顧性分析了 176 例全層肩袖撕裂的肩關(guān)節(jié)后，將LHBT病變分為6型：肌腱炎（Ⅰ型）、半脫位（Ⅱ型）、脫位（Ⅲ型）、部分撕裂（Ⅳ型）、完全撕裂（Ⅴ型）和 上盂唇從前至后的損傷（SLAP 損傷）（Ⅵ型）。但該回顧性研究尚需更高水平的隨機(jī)對照前瞻性研究來加以驗(yàn)證。

4 合并肩袖撕裂的LHBT病變治療

研究認(rèn)為，LHBT病變發(fā)生發(fā)展是許多肩袖修復(fù)手術(shù)失敗的重要原因[15]。因此，肩袖修復(fù)過程中應(yīng)對LHBT病變予以評估及治療。

4.1 保守治療

對于原發(fā)性LHBT肌腱炎，保守治療是首選方法。保守治療包括局部制動(dòng)、適當(dāng)鍛煉、改善生活習(xí)慣、藥物外敷、口服非甾體類抗炎藥物和中醫(yī)理療等多種方式。必要時(shí)可進(jìn)行封閉治療，即通過向肩峰下、結(jié)節(jié)間溝內(nèi)或肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局部麻醉藥物和皮質(zhì)類固醇激素達(dá)到短期抑制炎癥、緩解疼痛的效果。然而，對于伴有肩袖撕裂、肩峰下撞擊綜合征、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)等的LHBT病變，保守治療中長期療效并不理想[16]。

4.2 手術(shù)治療

根據(jù)“意大利肌肉、韌帶和肌腱協(xié)會肩袖撕裂指南（2015）”，對于合并肩袖撕裂的LHBT病變，如果保守治療后癥狀持續(xù)超過3個(gè)月，建議手術(shù)探查和治療[17]。研究表明，相比于單獨(dú)肩袖修復(fù)，肩袖修復(fù)聯(lián)合LHBT手術(shù)治療肩袖撕裂合并LHBT病變能獲得更好的臨床療效[18-19]。

4.2.1 LHBT切斷術(shù)

LHBT切斷術(shù)是一種相對簡便安全的治療方式。術(shù)中將LHBT從肩胛盂上結(jié)節(jié)起點(diǎn)處盡量靠近端的位置向后上方盂唇切斷，切斷的肌腱可回縮至結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。該技術(shù)不僅可有效緩解肩部疼痛，而且術(shù)后不必固定便可進(jìn)行早期功能鍛煉[20]，但術(shù)后可能出現(xiàn)大力水手征（即上臂外觀畸形）、屈肘及前臂旋后肌力下降、肱二頭肌痙攣性疼痛等并發(fā)癥[21]。因此，該術(shù)式一般適用于年老、對運(yùn)動(dòng)要求不高及術(shù)后無法制動(dòng)的患者[5]。但亦有研究表明，LHBT切斷術(shù)后并發(fā)癥通常是輕微或少見的，在年輕患者中也能獲得滿意的臨床療效[22]。

大力水手征發(fā)生是由于LHBT切斷后肱二頭肌強(qiáng)度及張力部分缺失，肌腹收縮下移，從而表現(xiàn)為上臂隆起畸形，是LHBT切斷術(shù)最常見的并發(fā)癥。Slenker等[23]報(bào)道約43%的患者會在LHBT切斷術(shù)后發(fā)生大力水手征。有研究報(bào)道大力水手征發(fā)生率為3%～41%[24-26]。為盡量避免上臂畸形，研究者嘗試?yán)谩白泽w肌腱固定效應(yīng)”來改良術(shù)式。Bradbury等[27]在切斷近端LHBT時(shí)對包含肌腱起點(diǎn)處的部分關(guān)節(jié)后上盂唇進(jìn)行“漏斗狀”切除。Clement等[28]則提出了一種自鎖式“T”型肌腱切斷術(shù)，術(shù)中切除包括起點(diǎn)兩側(cè)部分關(guān)節(jié)盂唇在內(nèi)的LHBT近端。

肱二頭肌主要發(fā)揮屈肘和前臂旋后功能，因此理論上LHBT被切斷后會減弱屈肘和前臂旋后肌力。Shank等[29]研究發(fā)現(xiàn)，LHBT切斷后，屈肘和前臂旋后肌力分別減少13%和17%。然而，Wittstein等[30]研究顯示，LHBT切斷術(shù)后2年，患者患側(cè)旋后扭矩峰值略低于健側(cè)，但無任何臨床癥狀且對手術(shù)效果滿意。這表明LHBT切斷術(shù)可能并不會影響屈肘和前臂旋后肌力。

4.2.2 LHBT固定術(shù)

LHBT固定術(shù)是通過固定LHBT殘端保持肌腱正常的長度-張力關(guān)系，可避免大力水手征等并發(fā)癥發(fā)生[21,24]。然而，LHBT固定術(shù)的手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長，且術(shù)后通常會要求患者進(jìn)行6周左右的患肢固定，即限制屈肘及前臂旋前、旋后活動(dòng)度[5]。

LHBT固定術(shù)有多種方式，包括螺釘擠壓固定、錨釘縫合固定、紐扣鋼板固定、軟組織固定等，其中小切口螺釘擠壓固定和肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合固定較受推崇。螺釘擠壓固定手術(shù)技術(shù)相對簡單，但可能因肌腱質(zhì)量不佳、固定部位骨質(zhì)疏松而造成肌腱固定失敗或術(shù)后骨折等并發(fā)癥發(fā)生[31-32]。帶線縫合錨釘固定手術(shù)技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間較長，但能同時(shí)對合并肩袖撕裂的患者進(jìn)行肩袖縫合且術(shù)中無需鉆取骨髓道，從而避免醫(yī)源性骨折及損傷神經(jīng)血管。

LHBT固定術(shù)按照固定位置可分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)固定和轉(zhuǎn)位固定，轉(zhuǎn)位固定又包括聯(lián)合腱固定、胸大肌上方固定及胸大肌下方固定。關(guān)節(jié)腔內(nèi)固定是在靠近LHBT止點(diǎn)處切斷肌腱后殘端固定于結(jié)節(jié)間溝開口旁，可全程在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行且手術(shù)臨床效果良好，但患者術(shù)后可能會出現(xiàn)持續(xù)性結(jié)節(jié)間溝處疼痛[33]。究其原因，可能是源于LHBT殘端在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)及腱鞘中反復(fù)摩擦而引起的肌腱炎癥，術(shù)中可通過清理腱鞘及其周圍炎性組織來減免疼痛[34]。相比于關(guān)節(jié)腔內(nèi)固定，轉(zhuǎn)位固定不僅能保持肱二頭肌張力及形態(tài)，還可避免結(jié)節(jié)間溝處炎性疼痛。聯(lián)合腱轉(zhuǎn)位固定是一種軟組織固定方式，術(shù)中將LHBT轉(zhuǎn)移至由肱二頭肌短頭和喙肱肌組成的聯(lián)合腱上，其優(yōu)勢在于可再現(xiàn)肌腱拉力，且相較于其他固定方式存在腱-骨界面愈合效果欠佳的問題，該方式為軟組織愈合，效果相對理 想[35]。胸大肌上方固定是以胸大肌上方的結(jié)節(jié)間溝處為固定點(diǎn)并切除近端LHBT，而胸大肌下方固定則是經(jīng)前臂近端小切口將病變LHBT拉出并切除，其殘端固定于胸大肌肌腱下緣與結(jié)節(jié)間溝交界處。相對而言，胸大肌上方固定周圍神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，而胸大肌下方固定出血量較少且手術(shù)時(shí)間較短[36-37]。研究表明，不管是關(guān)節(jié)腔內(nèi)固定還是轉(zhuǎn)位固定，兩者臨床結(jié)果并無顯著差異，且均具有滿意療效[38-40]。

此外，有學(xué)者提出保留LHBT的肌腱固定術(shù)，該術(shù)式可有效維持肩關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，避免LHBT切斷后可能引起的肱骨上移，患者術(shù)后亦無需長時(shí)間制動(dòng)，康復(fù)較快。Mardani-Kivi等[41]回顧性分析23例行肩袖修復(fù)聯(lián)合保留LHBT的肌腱固定術(shù)和26例行肩袖修復(fù)聯(lián)合近端切斷LHBT的肌腱固定術(shù)的合并肩袖撕裂的LHBT病變患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩者手術(shù)效果并無顯著差異，均能改善患者癥狀及功能并獲得良好的滿意率。張堯等[42]對43例行肩關(guān)節(jié)鏡下保留LHBT的肌腱固定術(shù)的LHBT肌腱炎患者進(jìn)行術(shù)后3、6、12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)鏡下保留LHBT的肌腱固定術(shù)治療LHBT肌腱炎可獲得滿意的早期臨床療效。

4.3 LHBT固定術(shù)與LHBT切斷術(shù)比較

LHBT切斷術(shù)和LHBT固定術(shù)是目前治療LHBT病變常用的手術(shù)方式，關(guān)于兩者孰優(yōu)孰劣的爭議仍然存在[24,43-45]。De Carli等[46]的研究納入了30例行關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷術(shù)和35例行關(guān)節(jié)鏡下LHBT固定術(shù)的合并肩袖撕裂的LHBT病變患者，結(jié)果表明兩者在術(shù)后疼痛緩解和功能改善方面無顯著差異。薈萃分析顯示，LHBT固定術(shù)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分和大力水手征發(fā)生率上要優(yōu)于LHBT切斷術(shù)，但兩者均能有效改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能，臨床效果并無顯著差異[26,47]。

Corpus等[48]的問卷調(diào)查顯示，多數(shù)美國肩肘外科協(xié)會醫(yī)生將LHBT固定術(shù)作為合并肩袖撕裂的LHBT病變首選治療方案，但他們并未就固定位置達(dá)成共識，肩關(guān)節(jié)鏡下LHBT固定與切開胸大肌下遠(yuǎn)端固定是常見的方式，而擅長肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的外科醫(yī)生更傾向于選擇前者。研究報(bào)道，肩關(guān)節(jié)鏡下LHBT固定與切開胸大肌下遠(yuǎn)端固定的術(shù)后短期及中期臨床療效并無顯著差異[49]。Galdi等[50]則以問卷調(diào)查形式對100例LHBT病變患者的術(shù)式偏好進(jìn)行研究，結(jié)果顯示女性、擔(dān)憂LHBT切斷術(shù)后可能出現(xiàn)上臂畸形及殘留疼痛的患者傾向于選擇LHBT固定術(shù)，而男性、肩痛劇烈、期待術(shù)后迅速恢復(fù)且排斥使用內(nèi)固定物的患者則傾向于選擇LHBT切斷術(shù)。

5 結(jié)語

LHBT由于獨(dú)特的解剖位置和生物力學(xué)作用，極易在肩袖撕裂后出現(xiàn)損傷。若肩袖修復(fù)時(shí)未能有效處理LHBT病變，可能會造成術(shù)后殘留疼痛、影響肩功能康復(fù)、患者滿意度下降等不良后果。LHBT切斷術(shù)和LHBT固定術(shù)是針對合并肩袖撕裂的LHBT病變的常用治療方式。恰當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇不但取決于患者性別、疼痛劇烈程度、美觀需求、康復(fù)時(shí)間要求及是否畏懼疼痛和排斥內(nèi)固定物等，而且應(yīng)考慮術(shù)者技術(shù)水平。鑒于 LHBT切斷術(shù)和LHBT固定術(shù)孰優(yōu)孰劣尚缺乏有力的證據(jù)支持，今后需設(shè)計(jì)開展更多的高水平循證醫(yī)學(xué)研究，同時(shí)還需進(jìn)一步探討肩袖撕裂患者是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)行LHBT手術(shù)治療。