1例多發(fā)性骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的護(hù)理體會

王 偉

（北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院內(nèi)科，北京， 100032）

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是創(chuàng)傷骨科患者常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至威脅生命安全。DVT是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未予及時治療，急性期血栓脫落可并發(fā)肺栓塞（PE），后期則因血栓形成后綜合征（PTS）影響生活和工作能力。全身主干靜脈均可發(fā)生DVT，尤其多見于下肢［1］。DVT常起病隱匿，臨床中可能無明顯癥狀或伴有肢體疼痛、腫脹等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全［2］。創(chuàng)傷骨科患者發(fā)生DVT的概率較高。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)創(chuàng)傷骨科患者中DVT年發(fā)生率為0.5‰～1‰［3］。多發(fā)性骨折并發(fā)DVT在臨床中常見，且大部分臨床癥狀不明顯，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。因此，針對多發(fā)性骨折引發(fā)DVT的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案尤為重要。本研究總結(jié)1例多發(fā)性骨折并發(fā)DVT患者的護(hù)理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，86歲，3周前高處墜落左半身著地，腰部、雙小腿疼痛，不能活動，診斷為腰椎骨折（L1、L5）、骶骨骨折（S5）、骨盆骨折（左恥骨、左坐骨、雙側(cè)髖臼后緣）、左脛腓骨骨折、右跟骨骨折、左肱骨近端骨折、橫突骨折（L2右側(cè)）、胸骨體骨折?；颊哂?022-02-18以“摔傷致腰部、雙小腿疼痛活動受限3周”收入本院內(nèi)科治療?；颊吒啐g，合并多種疾病，建議保守治療，給予絕對臥床休息。?？撇轶w：雙下肢肌力Ⅰ級，雙下肢疼觸覺減弱，雙下肢輕度浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，雙下肢石膏固定，病理反射因石膏固定未引出，骶尾部可見3 cm×4 cmⅡ度壓力性損傷。既往有高血壓、冠心病、腦白質(zhì)病、阿爾茨海默病、抑郁癥病史，除抑郁癥外均控制穩(wěn)定?；颊呷朐汉蠼o予一級護(hù)理，內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，低鹽低脂高蛋白飲食，皮下注射低分子肝素鈉2500IU，1次/d?？诜交撬岚甭鹊仄?、琥珀酸亞鐵、勞拉西泮、奧氮平、美金剛對癥抗凝、降壓、改善貧血、穩(wěn)定情緒。2022年03月04日拆除雙下肢石膏，左足改為紙夾板固定，雙足水腫，左側(cè)為甚，右足足下垂，著丁字鞋，繼續(xù)進(jìn)行臥位訓(xùn)練，患者配合度差。刻下證：神清，思維混亂，形態(tài)消瘦，語聲不清，舌嫩紅少苔而干，舌體大小適中，脈沉細(xì)。實驗室檢查：RBC3.17×1012/L，HGB83 g/L，凝血五項D-DIMER4.18 mg/L。2022年03月28日雙下肢動脈彩超提示左側(cè)股深靜脈-股靜脈內(nèi)探及范圍約6.6 cm×0.9 cm的低回聲，左側(cè)股深靜脈-股靜脈血栓形成。中醫(yī)診斷：骨折病，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：多發(fā)性骨折，左下肢深靜脈血栓?；颊呓o予皮下注射低分子肝素鈉2500IU，每12 h1次，結(jié)合中醫(yī)補中益氣湯內(nèi)服，穴位貼敷、艾灸等中醫(yī)外治。2022年04月07日復(fù)查雙下肢動脈彩超提示血栓消失，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

評估患者整體情況：患者高齡、消瘦、全身多處骨折，生活自理評分5分，屬于重度依賴他人；骶尾部可見3 cm×4 cmⅡ度壓力性損傷，Braden壓力性損傷評估12分，屬于高危；住院患者墜床/跌倒危險因素評估（Morse）55分，屬于高危（≥45分，高度危險）；導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估8分，屬于高危（≥8分，高度危險）；抑郁自評量表（SDS）評分62分；Padua血栓風(fēng)險評估11分，屬于高危（≥4分，高度危險）。患者病情復(fù)雜，配合度低，DVT癥狀不明顯，需采用中西醫(yī)結(jié)合整體護(hù)理干預(yù)。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 常規(guī)干預(yù)措施

2.2.1.1 出血：給予皮下注射低分子肝素鈉2500IU，1次/d；同時密切觀察皮膚黏膜的出血情況，有無黑便、血尿及瞳孔和意識情況；每周復(fù)查血常規(guī)及凝血酶原時間，預(yù)防突發(fā)出血；避免在患肢進(jìn)行穿刺。

2.2.1.2 肺栓塞：①預(yù)防肺栓塞?；颊咛幱贒VT急性期，絕對臥床休息1～2周，抬高患肢20°～30°，并制動以利于靜脈回流。監(jiān)測患者生命體征，加強巡視，每次巡視時間控制在30～60 min。注重了解患者主訴，主動詢問患者是否出現(xiàn)不適感。②肺栓塞的護(hù)理?；颊呷缤蝗怀霈F(xiàn)呼吸困難、胸疼、咳嗽、恐懼等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，立即給予支持性護(hù)理，如生命體征監(jiān)護(hù)，高流量吸氧（4-6 L/min）、建立靜脈通路等，同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動，避免劇烈咳嗽。囑患者及護(hù)工盡量減少大幅度動作，翻身時保持動作輕柔。

2.2.1.3 密切觀察患肢情況：密切觀察患者肢體皮溫、色澤、水腫及足背動脈搏動情況，科室制定下肢評估表，每日10：00由責(zé)任護(hù)士定時定部位測量腿圍，并準(zhǔn)確記錄；禁止按摩患肢，防止血栓脫落發(fā)生肺栓塞，并且注意患肢保暖，但是禁止熱敷，避免增加組織的耗氧量，不利于患者恢復(fù)；保護(hù)患肢皮膚，預(yù)防壓瘡形成，由于患者血液循環(huán)比較差，容易導(dǎo)致組織缺血缺氧，應(yīng)保持床單位平整、清潔，并可于足跟部、膝下墊一軟枕，預(yù)防壓瘡形成；加強健側(cè)肢體的運動，氣壓泵30 min，1次/d，7 d為1療程，以預(yù)防新生血栓的形成。

2.2.1.4 加強肢體功能鍛煉：患者功能鍛煉依從性差，根據(jù)患者情況制定個性化功能鍛煉表單，每日分早、中、晚由護(hù)士協(xié)助患者被動進(jìn)行雙下肢功能鍛煉；患者左下肢出現(xiàn)深靜脈血栓后停止左側(cè)肢體功能鍛煉，加強右側(cè)肢體活動。①股四頭肌運動：主動運動—大腿繃勁，股四頭肌收縮保持10 s，3次/d，20組/次；被動運動——直腿抬高，被動抬高患者下肢20 cm，保持5 s，3次/d，10組/次，被動運動—彎腿訓(xùn)練，3次/d，15組/次，每組20 s；每日協(xié)助患者坐起訓(xùn)練，3次/d，每次10 min。②足下垂：足底放置長形墊，保持患者雙足功能位，每日被動進(jìn)行雙足勾腳運動，3次/d，每次50個，每個持續(xù)3 s。

2.2.1.5 加強皮膚護(hù)理：安裝氣墊床，每日給予碘伏+復(fù)方黃柏涂液+生長因子+紗布覆蓋換藥1次；注意患者傷口處滲液情況，如有滲液及時更換輔料。

2.2.1.6 心理護(hù)理：患者對家屬依賴性較高，鼓勵家屬多與患者視頻聊天，幫助緩解焦慮；給患者觀看平和心境的小視頻，分散注意力；滿足患者合理訴求，給予患者紙筆，讓其通過書寫日記緩解焦慮。

2.2.1.7 改善營養(yǎng)狀況：記錄24 h出入量，患者24 h總?cè)肓繛?00～1000 mL，總出量為800～1500 mL；給予安素；少量進(jìn)食，調(diào)整為5餐/d；給予口服健脾補氣中藥，增進(jìn)食欲。

2.2.2 中醫(yī)干預(yù)措施

2.2.2.1 耳穴壓豆：在患者耳廓選取交感、神門、皮下等穴位，將磁療貼貼于上述穴位后立即對其用力按壓穴位，指導(dǎo)其按壓穴位的方法（由于患者年齡高、精神弱，指導(dǎo)其陪護(hù)進(jìn)行此項操作），每天對同一穴位進(jìn)行按壓，4 min/d，以耳廓感受到酸脹感為最佳力度［4］，10 d為一療程。

2.2.2.2 穴位按摩：首先對患者健肢進(jìn)行50次的揉搓，然后選取委中、足三里、環(huán)跳、雙側(cè)陽陵泉等穴位，使用中醫(yī)按摩手法中的按揉、一指禪等方式按壓上述穴位，逐漸按壓至下肢部位，患者出現(xiàn)酸麻、適量發(fā)熱等癥狀為最佳力道，10 d為1個療程。

2.2.2.3 穴位貼敷：將薄荷腦、樟腦、水楊酸甲酯、赤芍、川芍、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草等上述藥物制成粉狀后用蜂蜜制成糊狀，取綠豆粒大小放在貼膏物上，貼敷于患者雙側(cè)的環(huán)跳穴、陽陵泉穴、足三里穴、懸鐘穴處，貼敷需超過12 h［5］，10 d為1個療程。

2.2.2.4 針灸：選取太沖、行間、三陰交、陰陵泉、陽陵泉、血海、懸鐘等穴位行針灸、欽針治療，3次/周，以達(dá)到疏肝理氣的效果。

2.2.2.5 口服中藥：給予患者活血化瘀、益氣養(yǎng)血中藥口服，北柴胡、升麻、桔柑梗、醋三棱、知母、酒芋肉、仙鶴草、太子參、醋雞內(nèi)金、廣金錢草、海金沙、合歡皮等藥物組方，沖服2次/d，3 d為1個療程。

3 討論

骨折患者長期臥床致血流動力學(xué)紊亂，且血管內(nèi)皮的損傷和創(chuàng)傷后血液高凝狀態(tài)是引發(fā)DVT的主要原因［6］。該患者病例特點為高齡、多處骨折、自身配合程度低且并發(fā)DVT，但血栓癥狀不明顯，此類病例臨床中較常見，代表性強?；颊卟l(fā)DVT，嚴(yán)重者可危及生命，是護(hù)理人員需重點關(guān)注的并發(fā)癥。本病例患者的護(hù)理體現(xiàn)了整體護(hù)理觀念以及中醫(yī)適宜技術(shù)的優(yōu)勢，即關(guān)注DVT的常規(guī)護(hù)理，又基于辨證施護(hù)，采用中醫(yī)適宜技術(shù)，整體調(diào)節(jié)患者身體情況，有效緩解了患者癥狀。在今后可以進(jìn)一步將中西醫(yī)護(hù)理相結(jié)合，進(jìn)而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

目前，關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療DVT的護(hù)理文獻(xiàn)較少，在臨床護(hù)理DVT患者過程中，在采用常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病情況、臨床特點、實施針對性護(hù)理措施，制定患者專屬功能鍛煉計劃及下肢觀察表，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)，并不斷總結(jié)經(jīng)驗，規(guī)范操作，以為臨床護(hù)理工作提供可靠參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。