趙明君教授基于絡(luò)病理論治療PCI術(shù)后心絞痛經(jīng)驗*

李舒鈺 趙明君

1陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046 2陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西咸陽 712000

冠心病即冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化性改變而引起血管畸形、狹窄甚至閉塞，繼而導(dǎo)致心肌細胞缺血缺氧或壞死的心臟病[1]。《中國心血管病報告2018》概要指出在當前發(fā)病率及死亡率均較高的疾病中，冠心病仍占據(jù)了不可小覷的地位；而急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠心病中的危急重癥，是冠心病患者死亡的首要因素，需要緊急、迫切的醫(yī)學(xué)手段干預(yù)[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前公認且廣泛應(yīng)用的治療冠心病的強有力手段，但術(shù)后相關(guān)問題如心絞痛、急性心肌梗死、缺血再灌注心肌損傷等依然常有發(fā)生，患者常出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸痛、氣短等表現(xiàn)[3]。臨床中發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)雖可恢復(fù)許多患者的心外膜冠脈循環(huán)，但有11%～30%的患者PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象[4]，即再灌注治療后出現(xiàn)向前血流減慢或完全沒有血流的現(xiàn)象。這種“無復(fù)流”現(xiàn)象是PCI術(shù)后的常見并發(fā)癥，可使心肌梗死面積進一步增加，左心室舒縮功能下降，從而嚴重影響臨床療效及患者預(yù)后，亦是PCI術(shù)后發(fā)生心絞痛的主要原因[5]。目前，針對PCI術(shù)后心絞痛的治療藥物多選用他汀類、鈣通道阻滯劑、硝酸鹽類、β受體阻滯劑等，其服藥周期長，對改善患者遠期生活質(zhì)量效果有限。根據(jù)PCI術(shù)后心絞痛的癥狀及體征，可將其歸入中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”、“心癉”等范疇。趙明君教授系陜西省第三屆名中醫(yī)、國家中醫(yī)藥管理局心血管重點專科學(xué)科帶頭人，從事臨床工作30余年；在心血管疾病診療方面，趙教授以從絡(luò)論治為特色。基于絡(luò)病理論，趙教授認為PCI術(shù)后心絞痛屬心臟之脈絡(luò)疾病，而心絡(luò)郁滯或心絡(luò)虛滯是引起心絡(luò)瘀阻或絀急而致心痛的重要因素，加之PCI術(shù)本就屬“外來異物”，易致心之脈絡(luò)、肌肉筋膜等損傷，使患者心氣不足，無法鼓動氣血流行，從而發(fā)為術(shù)后心絞痛?，F(xiàn)將趙明君教授治療PCI術(shù)后心絞痛經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 絡(luò)病理論的源流概述

絡(luò)病學(xué)說基于經(jīng)絡(luò)理論創(chuàng)建，并在此基礎(chǔ)上得到了發(fā)展。絡(luò)病，顧名思義，即指邪入絡(luò)脈而發(fā)生的病變。由于絡(luò)脈是營衛(wèi)、氣血、津液輸布貫通的樞紐，其細小而廣泛，但功能獨特，一旦邪客絡(luò)脈則易使氣血運行和津液輸布失常，甚則繼發(fā)臟腑組織病理變化[6]。

中醫(yī)學(xué)奠基之作《內(nèi)經(jīng)》首次提出了“絡(luò)”的概念，《靈樞·經(jīng)脈》載：“經(jīng)脈者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！泵鞔_指出絡(luò)脈為經(jīng)脈的分支，且將其按大小分成無數(shù)細支遍布全身，發(fā)揮著滲濡灌注、溝通表里經(jīng)脈、貫通營衛(wèi)、津血互滲等重要生理作用。另外《內(nèi)經(jīng)》中也初步記載了絡(luò)脈的病理變化，如《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，為后世絡(luò)脈學(xué)說的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。東漢張仲景在《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想上撰述《金匱要略》首篇《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》，云：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”，“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”，著重闡述了臟腑經(jīng)絡(luò)先后病的傳變規(guī)律。特別是在張仲景治療絡(luò)病的方藥中，蟲類通絡(luò)藥的應(yīng)用一直受到后世醫(yī)家的尊崇，如大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、抵擋湯等。清代名醫(yī)葉天士承《內(nèi)經(jīng)》絡(luò)病之說以及張仲景絡(luò)病用藥經(jīng)驗，提出了“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等中醫(yī)學(xué)重要病機概念。

當代對絡(luò)病學(xué)理論的研究與發(fā)展以王永炎院士提出的“瘀毒阻絡(luò)是絡(luò)病形成的病理基礎(chǔ)”以及吳以嶺院士提出的關(guān)于絡(luò)病學(xué)說理論框架的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”為突出代表。且有大量的實驗與臨床研究佐證了絡(luò)病學(xué)說的科學(xué)價值，促進了絡(luò)病學(xué)說的快速發(fā)展。

2 絡(luò)病理論與PCI術(shù)后心絞痛的相關(guān)性

2.1 病因探討

2.1.1 外邪侵襲 PCI術(shù)后患者身體嬌弱，或因頻繁變換體位，來回于手術(shù)室與病房之間，以及術(shù)中衣不蔽體，而極易感受外來風(fēng)邪。風(fēng)邪直中手少陰心之絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血運行失調(diào)，引發(fā)心絞痛。《太平圣惠方》曰：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)。正氣不足，邪氣勝盛，邪正相擊，上沖于心，心如寒狀。痛不得息，故云卒心痛也?！贝送?，PCI術(shù)中所使用的造影劑、生理鹽水等性屬寒涼之物，寒邪主收引、凝滯，這些性質(zhì)寒冷之物沿著手少陰心經(jīng)循行部位進入心臟，使得心之脈管痙攣蜷縮，氣機不暢，血行運行受阻，心脈痹阻，從而導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生。正如《素問·舉痛論》云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！?/p>

2.1.2 七情內(nèi)傷 冠心病患者術(shù)前、術(shù)中均易產(chǎn)生緊張、憂慮等不良情緒，且術(shù)后擔(dān)心病情是否能及時得到有效控制，這些均可導(dǎo)致患者的精神壓力過重，進而容易引起氣機紊亂，臟腑功能失調(diào)。葉天士言：“初為氣結(jié)在經(jīng)”，從經(jīng)分支而出的氣絡(luò)承載著在經(jīng)中運行的經(jīng)氣，經(jīng)氣郁結(jié)，氣機不暢，必然導(dǎo)致絡(luò)脈氣機郁滯。若患者憂思、驚恐過度，則致使心、脾之絡(luò)均受影響；脾失健運，痰濁內(nèi)生，子病累母，導(dǎo)致心絡(luò)郁滯；胸中窒悶，日久心絡(luò)瘀阻，痰瘀互結(jié)，阻塞心絡(luò)，不通則通，發(fā)為心絞痛。

2.1.3 外傷致病 PCI術(shù)本身即可使心之脈管損傷，絡(luò)膜受損。據(jù)報道[7-8]，血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的重要原因，而血管損傷又會導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣和血小板聚集，最終導(dǎo)致血栓形成。陳無擇在《三因方》中提到“金刃所傷”，這與支架植入后再狹窄的病因病機基本一致，即血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通。另外，支架作為外來異物，其在置入心之脈絡(luò)過程中，易將外來火毒溫?zé)嶂皫朊}絡(luò)，日久致使熱毒滯絡(luò)，損傷心之脈絡(luò)、筋膜肌肉，發(fā)為心絞痛；或熱毒之邪留滯于脈絡(luò)中，并能煉液成痰，煉血成瘀，最終使得支架與熱毒、痰瘀的復(fù)合物共同盤踞于脈絡(luò)，進一步加重脈絡(luò)損傷，最終導(dǎo)致PCI術(shù)后心絞痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

2.1.4 術(shù)后體虛 絡(luò)脈具有運行氣血、濡養(yǎng)滲灌的功能，而氣血是絡(luò)脈發(fā)揮該功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。PCI術(shù)具有破氣傷血的作用，因此術(shù)后患者一般都處于心絡(luò)氣血虧虛的病理狀態(tài)，也就無法濡養(yǎng)心之脈絡(luò)、筋肉肌膜，亦容易導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生，正所謂“不榮則痛”。

2.2 病機探討

趙教授根據(jù)長期大量的臨床實踐，以及結(jié)合古今文獻研究，認為本病的病位在心絡(luò)，病機以氣虛為本，標實責(zé)之瘀、痰、毒，其中又以血瘀最為重要，故其病性屬于本虛標實。PCI術(shù)后絡(luò)氣虛所致絡(luò)脈瘀滯，繼則絡(luò)脈瘀塞，正所謂“久病入絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”，是由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病變的重要病程階段。心絡(luò)氣虛而邪氣留滯，氣機紊亂，出現(xiàn)升降出入失常等一系列變化，久則引起“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”舒縮功能和血液運行障礙，血運受阻，心臟組織供血供氣不足，故見胸悶、胸痛等癥狀。《醫(yī)林改錯》中早已明確血瘀與氣虛的密切關(guān)系，指出“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。PCI術(shù)雖能重建血運，使病死率降低，但梗死區(qū)微小血管仍存在栓塞、痙攣以及血管內(nèi)皮細胞完整性被破壞等病理狀態(tài)，其本質(zhì)亦屬絡(luò)脈瘀滯，故而最終病機的落腳點總歸于“血瘀”。再加上術(shù)后患者正氣不足，因此“氣虛血瘀”就是PCI術(shù)后心絞痛的核心病機。李波[9]在對133例PCI術(shù)后患者的追蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，血瘀證占88%，氣虛證占61%，提示氣虛、瘀血是PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的主要致病因素；此研究結(jié)果與趙明君教授的觀點不謀而合。

3 運用益氣通絡(luò)、活血化瘀法治療PCI術(shù)后心絞痛

絡(luò)病的治療原則遵循“絡(luò)以通為要”，然通絡(luò)法根據(jù)不同的致病原因亦各有不同。趙明君教授認為PCI術(shù)后心絞痛多為絡(luò)虛血瘀型，故創(chuàng)立“益氣通絡(luò)、活血化瘀”的基本治療原則，以補陽還五湯為基礎(chǔ)并化裁，自擬益氣通絡(luò)調(diào)心湯，以黃芪、丹參、地龍、雞血藤、當歸、炒桃仁、麩炒僵蠶、焦山楂、桂枝等入藥，隨證加減，臨床療效顯著。方中黃芪為君，補氣升陽，可糾正PCI術(shù)后心絞痛患者的氣虛之象；且黃芪主歸肺經(jīng)，肺朝百脈，肺氣充足亦可保證脈道中血流通暢，血非氣不運，氣能行血、生血，“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，正氣恢復(fù)，陽氣再生，體質(zhì)增強，則祛邪有力。另有《本經(jīng)》中將黃芪列為補氣“上品”藥材。已有研究表明，黃芪提取物皂苷可通過生物化學(xué)反應(yīng)使受損的心肌細胞加速新生，對心肌缺血、心肌損傷等均起到保護作用[10]。臣藥丹參味苦散結(jié)，活血祛瘀?！睹骼碚摗酚涊d丹參一味，可抵當歸、川芎、白芍、熟地黃四物之功，祛瘀同時補血生血、行而不破、有補有散?！捌扑扪?，補新血”，佐以雞血藤、當歸和血活血補血的功效，活血則可祛絡(luò)中瘀血，通過補血一則使正氣恢復(fù)、二則使活血不傷正；佐以桃仁味苦通泄，善泄血滯，為治療多種血行瘀滯病癥之要藥，且能和暢氣血生新，加強組方祛瘀生新之力。四藥配伍，活血化瘀，祛瘀生新。另臣藥地龍佐以僵蠶，二者性擅走竄通絡(luò)，可使心絡(luò)瘀血盡數(shù)散去，保證了脈道的通暢性，使得血液得以正常運行，有利于受損的心絡(luò)得到充足的濡養(yǎng)；佐以桂枝甘溫助陽、辛溫通絡(luò)，可行里達表，有溫通一身之陽氣、流暢血脈而和血散瘀之功，又可宣導(dǎo)活血藥物以增強化瘀之效。三藥配伍，溫通心絡(luò)，氣血得行。此外，周蓓[11]研究桂枝桃仁配伍對抗凝血作用的影響發(fā)現(xiàn)，桂枝、桃仁配伍后抗凝血作用明顯強于單藥桂枝，故臨床上可用來治療瘀血阻滯的各種病證。使藥焦山楂性溫兼入肝經(jīng)血分，通行氣血、活血化瘀之余亦可兼顧調(diào)養(yǎng)脾胃，使得苦寒之品不傷及脾胃。本方標本同治，寓通于補，諸藥合用共奏益氣通絡(luò)、活血化瘀之效。

4 驗案舉隅

患者，女性，63歲，2021年3月30日初診。2020年10月行PCI術(shù)，于左前降支中段、回旋支近段分別植入支架1枚。術(shù)后長期口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀鈣片?；颊呒韧懈哐獕翰∈?。1周前無明顯誘因出現(xiàn)間斷胸悶、胸痛，呈針扎樣，氣短，自汗，活動后加重，舌下含服丹參滴丸后癥狀稍有緩解，于當?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：ST段輕度壓低。血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均高于正常值。遂來本院要求中醫(yī)治療，入院時癥見：間斷胸悶、胸痛，氣短、全身乏力，活動后進行性加重，兼見汗出，納差，腹脹，口渴不欲飲水，夜眠差，舌質(zhì)黯淡且伴有瘀斑瘀點，舌苔薄白，脈沉無力。辨證為“絡(luò)虛血瘀”，治以益氣通絡(luò)、活血化瘀，方選自擬方益氣通絡(luò)調(diào)心湯，組方：黃芪30 g，丹參15 g，雞血藤15 g，當歸15 g，桃仁12 g，僵蠶5 g，地龍5 g，桂枝9 g，焦山楂6 g；共14劑，免煎顆粒劑，1劑/d。

4月20日二診：服藥14 d后，胸悶，乏力感較前改善，仍訴氣短，腹脹，納差，夜眠差，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細無力，故上方加西洋參15 g，炒酸棗仁15 g，茯苓15 g，共14劑。5月5日三診：繼服藥14 d后，患者訴胸悶痛、氣短、乏力已明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)佳，納食可，夜眠可，二便調(diào)。復(fù)查心電圖ST段回升至正常水平，患者病情基本穩(wěn)定，守法觀察，定期復(fù)診。

按：PCI術(shù)后心絞痛患者病機多以絡(luò)虛血瘀為主，虛實夾雜，且病程中可見痰濁、熱毒等多種病理變化。本例患者間斷胸悶、胸痛、氣短、全身乏力，活動后進行性加重，舌質(zhì)黯淡且伴有瘀斑瘀點，舌苔薄白，脈沉遲且無力；符合心絞痛絡(luò)虛血瘀征象。“氣行則血行，氣虛則血瘀”，故趙明君教授以補陽還五湯為基礎(chǔ)，自擬益氣通絡(luò)調(diào)心湯補身體正氣、通心脈瘀血。此醫(yī)案中患者兼見納差、腹脹，多責(zé)氣虛致脾運化無力，水谷積滯，化濕生痰，困遏陽氣，終亦致血瘀，故二診中加西洋參、茯苓醒脾益氣、祛除濕邪，正如《薛生白醫(yī)案》中言：“脾為元氣之本，賴谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也?！惫势樯鷼庵?，健脾旨在益氣，糾正氣虛之本。血為陰分，血瘀則陰傷，西洋參配伍酸棗仁益氣養(yǎng)陰、滋養(yǎng)心神，使夜寐安，精神好轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語

PCI術(shù)是有效緩解和改善心臟供血的治療手段，而術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生也使得其術(shù)后調(diào)護成為不可或缺的一部分。中醫(yī)認為PCI術(shù)后心絞痛絡(luò)虛血瘀證以氣虛為本，瘀血(病理產(chǎn)物)為標，治宜標本同治，虛實兼顧。趙明君教授自擬方益氣通絡(luò)調(diào)心湯以黃芪為君補本，以丹參、地龍為臣治標，佐以活血通絡(luò)之藥物強化治標之功，組方用藥體現(xiàn)出祛瘀不傷正、補正不留邪的特點。趙教授通過長期的臨床觀察及大量的醫(yī)案研究，積累了豐富的治療經(jīng)驗。對于益氣通絡(luò)調(diào)心湯的加減使用，值得進一步深入繼承與挖掘。