“郁燥”理論發(fā)微?

金芳梅，肖勇洪，楊會軍，劉雪君，王海東

(1.甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730050; 2.長沙市中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，長沙 410100)

“郁燥”理論首見于《金匱方論衍義》(以下簡稱《衍義》)：“因濕熱郁成燥也明矣。[1]169”其核心思想源于《素問·六元正紀(jì)大論篇》“五郁”理論，并結(jié)合朱丹溪“六郁”學(xué)說發(fā)展而成，能較好地指導(dǎo)燥證之臨床，但因成書后未能付梓，流傳過程中幾近湮滅，以致其傳承甚少。燥證既可單獨成病，亦可見于其他疾病的不同階段，故于臨床較為常見，現(xiàn)代醫(yī)藥多以替代療法、免疫抑制劑及激素治療為主，療效欠佳，且長期用藥后不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥治療燥證具有一定療效，但對燥證之認(rèn)識仍未統(tǒng)一[2]。因此，有必要闡發(fā)“郁燥”理論之精義，進(jìn)一步完善燥證的中醫(yī)理論及治則方藥，于燥證的診治或有裨益。

1 “郁燥”理論探源

趙以德師承朱丹溪，明于理學(xué)，精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》諸書，遵經(jīng)師古而不泥古，開注解《金匱要略》之先河[3]，其注多出己見，以“引據(jù)內(nèi)難，溯本窮源”“以經(jīng)釋經(jīng)，旁征博引”“發(fā)散析疑，見解獨特”[4]等為特點，且常能闡張仲景之所未發(fā)，對朱丹溪之學(xué)頗有發(fā)揮[5-8]。如其“燥郁”理論即繼承并發(fā)揮了朱丹溪之“六郁”學(xué)說。

《素問·六元正紀(jì)大論篇》載：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！边@段論述以五運六氣理論為基礎(chǔ)，形成了“五郁”理論。朱丹溪在“五郁”理論基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐及諸家之說提出氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁之論，形成了“六郁”學(xué)說，并表明“郁”具有“結(jié)聚不得發(fā)越”之意[9]。劉完素于《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》曰：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞，而氣不通暢[10]4”，提示諸郁均能影響氣機通暢。趙以德在繼承“六郁”學(xué)說及諸家論述的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮，其于《衍義·黃疸病脈證并治》中謂：“濕熱相紐而不解，則肺金治節(jié)之政不行，津液不布而成燥也。燥郁之久……因濕熱郁成燥也明矣”[1]169，認(rèn)為濕熱郁滯、肺氣失于宣降而致津液失布成燥。《衍義·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治》記載：“熱在氣，氣郁成燥，水液因凝”[1]100，表明熱擾氣機，氣郁導(dǎo)致津液輸布失常而發(fā)為燥證?！堆芰x·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“榮衛(wèi)不行，津液不布，氣停液聚”[1]105，提示榮衛(wèi)之氣運行失常而發(fā)為燥證的機理。《衍義·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》曰：“血積則津液亦不布……口燥但欲漱水不欲咽者，熱不在內(nèi)，故但欲漱以潤其燥耳”[1]176，即認(rèn)為瘀血阻滯氣機亦可發(fā)展成燥證。以上論述表明，邪郁氣機以致津液失于敷布，而發(fā)為燥證的機理，形成了“郁燥”理論雛形。

基于《衍義》“郁燥”理論雛形，結(jié)合文獻(xiàn)研究及臨床所見，筆者進(jìn)一步完善并提出氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁、虛郁均能影響氣機之調(diào)暢、津液之敷布而發(fā)為燥證之論，形成了較為系統(tǒng)的“郁燥”理論體系。

2 “郁燥”病機發(fā)微

因《衍義·黃疸病脈證并治》原文載有“燥郁”之表述，且《衍義·嘔吐噦下利病脈證治》云：“何以滋潤表里，解其燥郁乎……大率皆因燥氣外郁束斂所致。劉河間謂下利由燥郁腸胃之外……解燥郁必分寒熱之微甚”[1]201，故近代學(xué)者研究該書后將其稱為“燥郁”理論[11]。但通讀全本，《衍義·嘔吐噦下利病脈證治》“燥郁”之述多為引用前人之論，或為燥邪郁結(jié)不解之意，若以“燥郁”概之，則既不能全面闡述燥證之病因病機，亦未能全面體現(xiàn)趙以德之學(xué)術(shù)觀點，故認(rèn)為“郁燥”之說更為貼切，且“因濕熱郁成燥也明矣”“氣郁成燥”等論述更是直言邪郁致燥。

參考《古代漢語詞典》及《說文解字》等論述，郁古代又作“鬱”[12]，乃“木叢生也”[12]之謂?！棒d，積也”[13]，釋為阻滯、蘊結(jié)、積滯、不暢之意?！杜R證指南·卷六·郁》云：“郁則氣滯，其滯或在形軀，或在臟腑……故氣之升降開合樞機不利”[14]，提示諸郁以氣郁為先，其或因邪實壅遏氣機而郁結(jié)，或因正虛氣行無力而不暢。氣屬陽，津液屬陰，氣能生津行津，津能載氣生氣。氣與津之生成、運行聯(lián)系緊密，二者關(guān)系失常，氣或虛或滯均可致津病。《素問玄機原病式·六氣為病·燥類》謂：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥。[10]15”《醫(yī)學(xué)讀書記》曰：“蓋陰凝之枯燥與陰竭之枯燥，霄壤懸殊，萬一誤投，死生立判，不可不細(xì)審也”[15]，提示燥證的病因病機有虛實之別。實者因氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁等阻滯氣機，以致津液失于敷布；虛者因陽虛氣虛而失于溫煦、推運，氣機失調(diào)不能生津行津攝津；或因津虧、血虛而失于滋潤、濡養(yǎng)，不能生氣、載氣。實者久病損正，虛者郁久致實，則病情虛實夾雜。

3 “郁燥”理論之應(yīng)用

基于“郁燥”理論認(rèn)為，邪阻氣結(jié)，或因虛而氣滯，或津虧而不能載氣、生氣，均可影響氣津之正常運行而發(fā)為燥證，故治療燥證當(dāng)注重氣機之調(diào)暢、津液之盈虧及輸布，以理郁潤燥為基本治則。臨證當(dāng)辨血瘀、痰結(jié)、火郁、濕滯、食積等邪氣之偏勝而分別采用祛瘀、化痰、清火、利濕、消食等法祛邪暢津以潤燥，或據(jù)氣虛、陽虛、血虛、津液虧虛之異而補虛養(yǎng)津以濡潤機體。

3.1 氣郁致燥

氣郁為諸郁之首，《衍義·咳嗽痰飲病脈證并治》謂：“氣不布則津液不化而膈燥。[1]106”氣郁致燥多因情志失調(diào)，肝失調(diào)達(dá)，以致氣機郁結(jié)，津液不運，發(fā)為燥證?！端貑枴づK氣法時論篇》謂：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也……如此可以開發(fā)腠理，運行津液，宣通五臟之氣”，提示辛散之品可宣通氣機而潤燥?！峨s病源流犀燭·卷二·諸氣源流》謂：“一切氣郁，總宜以化滯為主。[16]”氣暢則津行，氣調(diào)則津布，故治以理氣行津為主。氣郁津滯者可給予柴胡桂枝干姜湯[17]、柴胡疏肝散、小柴胡湯等方以辛散疏達(dá)、通氣行津；郁久化火者，可給給予丹梔逍遙散以理氣解郁、清熱護津。

《素問·至真要大論篇》謂：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”《衍義·痓濕暍病脈證治》云：“胸中，肺部也；上焦主分布津液，行水道。今太陽與陽明熱并胸中，故水道不行……津液不布。[1]21”若外邪侵襲，邪郁肺衛(wèi)，以致肺衛(wèi)郁滯失宣，津液輸布失常而發(fā)為燥證，則治以解表散邪、疏通津液為主。寒郁衛(wèi)表而致肺不布津者，可給予桂枝湯、葛根湯等以散邪宣表、調(diào)和營衛(wèi)；寒郁衛(wèi)表而化熱傷津者，可給予麻黃升麻湯散邪宣表、清熱養(yǎng)津；燥郁衛(wèi)表、耗傷肺津者，則給予桑杏湯、杏蘇散之類散邪宣表、養(yǎng)津潤燥；熱郁肺衛(wèi)而渴者，給予桑菊飲、銀翹散以辛涼散表、清熱養(yǎng)津。

3.2 血郁致燥

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》謂：“病久入深，營衛(wèi)之行澀?！本貌〔灰?，常累及血分。《諸病源候論·卷之四十八·落床損瘀候》云：“血之在身，隨氣而行，常無停積。[18]”血郁致燥多因挫閃、勞役過度以致血不循經(jīng)，或因寒邪凝滯血脈，或因久病所致病理產(chǎn)物阻滯氣機、脈道，故而血行不暢，氣留為滯，津失敷布發(fā)為燥證[19]?！堆C論·卷五·瘀血》云：“內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴……瘀去則不渴矣。[20]”瘀去則氣暢，氣行則津布，故治以祛瘀理氣為主。瘀阻氣滯均明顯，可選血府逐瘀湯、當(dāng)歸活血湯加減以逐瘀理氣；瘀結(jié)化熱者可予桃核承氣湯加減以逐瘀瀉熱、暢達(dá)津液；瘀血干結(jié)而燥者可予大黃蟲丸祛瘀生新以潤燥。

3.3 痰郁致燥

痰郁致燥多因過食肥甘厚味，恣飲冷水，郁釀生痰，或七情失調(diào)傷及肺脾，以致痰飲內(nèi)生，痰飲郁阻，氣機失暢，水道不通，以致津液敷布失常而發(fā)為燥證?！度f病回春·卷之二·痰飲》謂：“善治痰者，兼治氣，氣順則痰利”[21]，故治當(dāng)以化痰疏郁、理氣行津為主。痰飲內(nèi)蘊者，可給予小半夏加茯苓湯、瓜蔞枳殼湯、二陳湯加減以化痰理氣；痰郁化熱，偏于胸中者給予大陷胸湯、小陷胸湯，偏于胃腸者給予黃連溫膽湯、己椒藶黃丸以化痰瀉熱；飲郁化熱傷陰者可給予豬苓湯加減以蠲飲清熱、育陰潤燥。

3.4 火郁致燥

《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》謂：“故熱郁則閉塞而不通暢也。[10]5”火為熱之漸，火邪與熱邪在病機上無本質(zhì)差別。火郁致燥多因稟賦素旺或嗜食辛辣炙博之物，以致火熱內(nèi)蘊；或情志不遂，郁而化火；或它邪久羈，蘊而化熱。火熱內(nèi)郁則耗氣傷津而發(fā)為燥證，治以清熱散郁、生津潤燥之法。熱郁于肺者可給予瀉白散以泄熱養(yǎng)津，火郁于心者可給予導(dǎo)赤散清瀉心火、養(yǎng)陰潤燥，火熱內(nèi)郁中焦陽明者可給予白虎湯、白虎加人參湯以瀉火生津，熱郁下焦肝腎者可給予知柏地黃丸、連梅湯以清熱養(yǎng)陰，熱郁三焦者給予黃連解毒湯以瀉火存津，熱入營血者給予清營湯以清熱救陰。

若感邪從化，則需顧其病邪性質(zhì)，如暑熱內(nèi)郁者以王氏清暑益氣湯清暑益氣養(yǎng)陰；兼濕邪者，可選用龍膽瀉肝湯、三仁湯、茵陳蒿湯、八正散等加減以清熱化濕；兼表邪者可予文蛤湯等清熱散郁、生津潤燥。

3.5 濕郁致燥

清·張聿青謂：“氣濕未能流化，清津安能上供？燥也，皆濕也”[22]，此多因冒雨涉水或久居濕地，以致濕邪內(nèi)郁，氣機失調(diào)，津液失布發(fā)為燥證?！端貑栃C原病式·六氣為病·熱類》謂：“蓋辛熱之藥，能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而矣”[10]3，治以化濕潤燥為主。濕郁上焦者可給予上焦宣痹湯、藿樸夏芩湯、三仁湯等加減以化濕郁、行津液；濕郁脾胃者可給予香砂六君湯、異功散等加減以健脾化濕。

若外邪侵襲、邪郁肺脾、機體津液代謝失常聚為水濕，失于敷布而發(fā)為燥證，則治以祛邪潤燥為主。風(fēng)寒侵襲、濕郁肌腠者給予麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯加減以祛濕潤燥；風(fēng)寒侵襲，兼水溢肌腠者給予大青龍湯、小青龍湯散邪蠲飲，兼水蓄下焦者給予五苓散解表利水；風(fēng)熱侵襲、水濕郁于肌腠者給予越婢加術(shù)湯等。

3.6 食郁致燥

食郁致燥多因飲食不節(jié)、食滯不消、郁阻氣機導(dǎo)致津液敷布失常而發(fā)為燥證，治以消食化滯、順氣行津為主，可給予食郁湯、香砂平胃散等加減。

3.7 虛郁致燥

虛郁致燥多因陽虛、氣虛失于溫煦、推運，不能生津、行津、攝津，或因津虧、血虛，不能生氣、載氣，以致氣-津液郁阻，機體而失于滋潤、濡養(yǎng)而發(fā)為燥證。

3.7.1 氣虛津滯 《脾胃論·卷下·脾胃虛則九竅不通論》言：“氣少則津液不行。[23]”氣虛津滯多因先天稟賦不足、后天失養(yǎng)或久病氣虛，氣不行津以致津失于液敷布，機體失于濡養(yǎng)而發(fā)為燥證，治以益氣行津為主。可給予四君子湯、補中益氣湯等加減；若氣津兩虛者，可予生脈散、竹葉石膏湯等加減以益氣養(yǎng)陰。

3.7.2 血虛失濡 《難經(jīng)·二十二難》謂：“血主濡之。”《醫(yī)學(xué)入門·外集卷四·燥》言：“蓋燥則血澀，而氣液為之凝滯；潤則血旺，而氣液為之流通”[24]，提示營血具有濡潤機體功能且血能載氣，若因素體虛弱，飲食失調(diào)，勞倦過度，久病不愈或失血過多導(dǎo)致血虛不足則血運失常，氣液失于流通而成燥證?！堆芰x·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰：“血之干燥凝著者，非潤燥蕩滌，不能去也[1]223”，治以養(yǎng)血潤燥為主，可給予桃紅四物湯、當(dāng)歸飲子等加減。

3.7.3 津虧失潤 多由燥熱之邪耗傷津液，或大汗、過利、吐瀉，或過服溫燥之品耗傷陰液，機體失于潤養(yǎng)發(fā)為燥證?！巴孪轮?，定無完氣”，繼而津虧不能生氣、載氣，氣虛無力行津進(jìn)一步加重病情，治以生津潤燥為主，佐以益氣。肺津不足者可給予沙參麥冬湯，清燥救肺湯加減，胃液虧虛者可給予益胃湯加減，腎燥津虧者可給予知柏地黃湯、左歸丸等。

3.7.4 陽虛津凝 多因先天不足、過食寒涼或年老體虛，陽氣日衰。陽虛則津液失于溫煦、推動，故津液凝滯、停蓄，以致津液敷布失常，機體失于濡潤而發(fā)為燥證[25]，治以溫陽行津為主。陽虛飲停者可給予茯苓澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，陽虛兼外感者可給予麻黃細(xì)辛附子湯加減溫陽散寒。

4 結(jié)語

燥證既可單獨成病，又可見于其他疾病的不同階段，故于臨床較為常見?！坝粼铩焙诵乃枷朐从凇端貑枴ちo(jì)大論篇》“五郁”理論，發(fā)展于朱丹溪“六郁”學(xué)說，《衍義》中首見其雛形，在其基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)籍記載及臨床實踐，補充“虛郁”之論，進(jìn)一步完善“郁燥”理論。喻嘉言《醫(yī)門法律》言：“治燥病者，補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實；除腸中燥熱之甚，濟胃中津液之衰；使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣……凡治燥病，不深達(dá)治燥之旨，但用潤劑潤燥，雖不重傷，亦誤時日，只名粗工，所當(dāng)戒也。[26]”燥證雖有諸郁之分，但氣失調(diào)暢、津失敷布為其核心病機，故理郁暢氣、調(diào)津潤燥為其主要治則，然諸郁之邪往往相互影響、兼夾為患，臨證當(dāng)據(jù)郁邪之別、虛實之異而靈活處方加減，不可拘泥于潤燥之治，以免貽誤病情。