烏梅丸主久利證治體會(huì)

祝子貝，王 琳，馬樹(shù)梅，任 毅

（北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，北京 100043）

烏梅丸方出《傷寒雜病論》厥陰篇，為厥陰主方。本為主治蛔厥，蛔蟲(chóng)上擾，心煩不安，飯后吐蛔者。因其條文后有言又主久利。后世醫(yī)家對(duì)此方用于炎性腸病、結(jié)直腸癌等腹瀉久利取得較好療效。

1 烏梅丸治療厥陰病

《傷寒論》326條：“厥陰之為病……心中疼熱，饑而不欲食……下之利不止?！贝藯l文為厥陰病總綱，《注解傷寒論》［1］注釋此條“邪傳厥陰，則熱已深也……木生于火……厥陰客熱……心中疼熱……胃虛客熱，饑不欲食……此熱在厥陰經(jīng)也……虛其胃氣，厥陰木邪相乘，必吐下不止?！被颊弑憩F(xiàn)出上焦熱象，心煩燥熱不安，同時(shí)胃中嘈雜，時(shí)有饑餓感，但不想飲食。給予清熱瀉下的藥物后會(huì)出現(xiàn)久利不止的癥狀，說(shuō)明患者中焦陽(yáng)氣已虛，不堪攻伐。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》［2］提出“其為病，陰陽(yáng)錯(cuò)雜，寒熱混淆也……其注肺熱邪，循經(jīng)上逆……心中疼熱也……則胃中所有者，但水與熱耳……下之，則胃愈虛，必下利不止矣。”均強(qiáng)調(diào)了厥陰之證寒熱錯(cuò)雜，脾胃陽(yáng)虛而下利。

《傷寒論》338條指出：“蛔厥者……而復(fù)時(shí)煩，此為臟寒……得食而嘔……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！睔v代醫(yī)家注解此條時(shí)多以蛔厥入手，以烏梅丸安蛔伏蛔，對(duì)“又主久利”論述較少。《傷寒發(fā)微》［3］中說(shuō)：“亦主久利者，以其能去寒濕故也?！薄秳⒍芍蹅撝v稿》［4］闡述此條時(shí)指出：“烏梅丸又主久利……久利不止，寒熱錯(cuò)雜，臟腑冷暖，下焦不約，適合用烏梅丸。”綜合歷代醫(yī)家的論述，可以看出烏梅丸方證主要治在肝脾胃，針對(duì)厥陰經(jīng)寒熱錯(cuò)雜，相火少火勃發(fā)，而脾胃陽(yáng)虛的證候。所以可以此方主治肝胃不和的久利之癥。

2 烏梅丸方解

《傷寒論》338條后附烏梅丸全方及服法，本文針對(duì)此方用于寒熱錯(cuò)雜的下利之癥，進(jìn)行論述。原方中仲景烏梅重用三百枚，以烏梅味酸澀，能收能斂，澀腸止瀉。同時(shí)《神農(nóng)本草經(jīng)讀》［5］陳修園注釋烏梅主“偏枯不仁，死肌”，說(shuō)“烏梅能和肝氣養(yǎng)肝血，所以主之”可見(jiàn)烏梅酸澀收斂之余還可以起到養(yǎng)血以柔肝緩肝的效果，從而調(diào)達(dá)肝經(jīng)疏泄，減少下利次數(shù)。其次用黃連十六兩、黃柏六兩，針對(duì)勃發(fā)的相火少火，黃連黃柏苦寒兼燥，對(duì)于下利的癥狀，還可以加用黃芩，清三焦實(shí)火虛火。接下來(lái)原方用細(xì)辛六兩、干姜十兩、附子六兩、蜀椒四兩、桂枝六兩，五味辛溫之品，取其溫陽(yáng)去寒，“益火之源以消陰翳”，能助大便成型，減輕溏泄。余下人參六兩、當(dāng)歸四兩兩味藥，人參甘潤(rùn)，補(bǔ)氣生津，固護(hù)脾胃；當(dāng)歸甘辛潤(rùn)，補(bǔ)血活血，配合烏梅補(bǔ)血養(yǎng)肝。同時(shí)人參補(bǔ)氣攝血，當(dāng)歸活血，對(duì)于久利見(jiàn)下血的癥狀可以兼顧。

3 烏梅丸加減

治療潰瘍性結(jié)腸炎。潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性腸黏膜無(wú)菌炎性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因不明，且極易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈［6］。臨床多常用氨基水楊酸類藥物進(jìn)行治療，嚴(yán)重多予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將本病歸屬“腸風(fēng)”、“久利”等范疇，多以脾腎陽(yáng)虛論治。臨床中可以烏梅丸加減治療本病。黏液膿血便者，可加用地榆炭、白芨粉，配合人參、當(dāng)歸活血止血；腹痛明顯者，可加白芍、甘草，配合烏梅酸甘化陰，柔肝止痛；排便不盡、里急后重者，可加黃芩、敗醬草，聯(lián)合黃連、黃柏清熱燥濕、解毒斂瘡；遇冷復(fù)發(fā)、四肢不溫者，可改桂枝為肉桂，加重附子、干姜以溫陽(yáng)助火。

治療結(jié)直腸癌。結(jié)直腸癌是常見(jiàn)消化道惡性腫瘤疾病之一，該病在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升，一些城市惡性腫瘤疾病中的發(fā)病率已上升到前三位［7］。結(jié)直腸癌中醫(yī)學(xué)一般歸屬于“腸覃”、“鎖肛痔”“久利”等范疇，治療多以扶正祛邪為法。臨床中以烏梅丸加減多能取到較好效果。便次頻、溏泄者，可去川椒、細(xì)辛，加重人參、附子、干姜；便膿血者，加三七、白芨等；納呆消瘦者，可加焦三仙、山藥、熟地。

《臨證指南醫(yī)案》應(yīng)用烏梅丸加減經(jīng)驗(yàn)。在《臨證指南醫(yī)案》中葉天士多次應(yīng)用烏梅丸加減治療各種疾病，除蛔厥、瘧疾之外，針對(duì)烏梅丸經(jīng)在厥陰陽(yáng)明，位在肝脾胃，靈活化裁，治以泄肝安胃，將此方用于嘔吐、泄瀉、肝風(fēng)、暑陷、瘍漏等多系統(tǒng)多種疾病的治療。葉天士將烏梅丸十味藥分為酸辛甘苦四組，酸味烏梅為主，取其泄肝補(bǔ)津，可配合當(dāng)歸、白芍、地黃等；辛味干姜、細(xì)辛、桂枝、附子、川椒，以其溫脾胃，散寒化濁，可配合半夏、陳皮、吳茱萸等；苦味黃連、黃柏，取其苦寒燥濕，解毒療創(chuàng)，又可配用川楝子、黃芩等；甘味人參，取其補(bǔ)氣生津培土固中，可配合白術(shù)、茯苓。

4 醫(yī)案舉隅

趙某，男，28歲，2021年1月29日以“反復(fù)腹瀉便膿血5年”就診。5年前出現(xiàn)腹瀉便膿血，日6～8次，大便不成型，黏液如涕，反復(fù)發(fā)作，手足不溫。于某醫(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查并行病理檢查診為潰瘍性結(jié)腸炎。予口服美沙拉嗪，并美沙拉嗪栓納肛，癥狀緩解。近年來(lái)反復(fù)發(fā)作，天寒尤甚?？滔掳Y見(jiàn)腹瀉便膿血，日8～10次，大便不成型，伴黏液如涕，時(shí)有腹痛，食后脘痞，手足冰涼，納呆寐差，舌暗紅苔薄白，脈虛數(shù)。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎、久利。辨證為脾胃陽(yáng)虛。予理中丸加減。藥用干姜12g，黨參15g，炒白術(shù)20g，茯苓20g，炙甘草10g，黑附子15g，肉桂12g，酸棗仁30g，炒麥芽12g，地榆炭10g。7劑，日1劑，每日2次。復(fù)診：諸癥稍減，改善不明顯，情緒波動(dòng)較大，時(shí)有焦躁不安。舌紅裂紋苔薄黃，脈虛數(shù)。證屬寒熱錯(cuò)雜。予烏梅丸加減。藥用烏梅15g，干姜10g，黑附子15g，肉桂12g，人參10g，黃連6g，黃芩10g，川椒6g，當(dāng)歸20g，水蛭6g，白芍20g，炒白術(shù)30g，茯苓20g，炙甘草10g，酸棗仁30g，炒麥芽12g，地榆炭10g。再診：諸癥改善明顯，便次減少、1日4～5次，大便稍成形，便血量少，黏液漸少。藥已見(jiàn)效，繼續(xù)服用。服上方加減2個(gè)月余，已無(wú)明顯不適，已停用美沙拉嗪栓，告知將處方做丸藥服用。

按：患者初診時(shí)，腹瀉便膿血，脘痞，四末不溫，脈虛數(shù)。證屬脾胃陽(yáng)虛，予理中丸加減。理中丸方見(jiàn)《傷寒論》159、386、396等條文，病在太陰，可見(jiàn)下利、心下痞等主癥，以干姜、黨參溫脾益氣，白術(shù)、甘草健脾和中。加附子、肉桂，增加溫陽(yáng)散寒之效?；颊咚幒蟾纳撇簧趺黠@，可能的原因是本方未顧及厥陰，對(duì)于肝的疏泄功能沒(méi)有進(jìn)行調(diào)節(jié)。全方偏于溫燥，所以二診時(shí)舌象有陰傷之象。同時(shí)久利易傷陰耗液，從而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)。由此，二診時(shí)改用兼顧肝脾胃的烏梅丸，以烏梅、白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血柔肝，改黨參為人參益氣生津，稍用黃連、黃芩燥濕厚腸，便血較多，配合水蛭、當(dāng)歸、白芍活血止血、去腐生新。三診時(shí)，癥狀改善明顯。該病易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期服藥，故改湯為丸鞏固療效。