股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)中改良克氏針固定的應(yīng)用分析*

郭金偉，楊 川，楊博文，申洪全，孫 貝，張孝華

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨二科 402260)

隨著老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松人群增多，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年上升。有研究報(bào)道，股骨粗隆間骨折發(fā)生率約占全身骨折的4%，約占髖部骨折的36%[1]。保守治療并發(fā)癥較多，在排除絕對(duì)手術(shù)禁忌下多建議手術(shù)治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)因手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于此類骨折[2]。如果術(shù)中骨折未得到良好復(fù)位，可能影響手術(shù)效果，Evans-Jensen Ⅳ型骨折因不穩(wěn)定，往往需行輔助措施甚至行骨折斷端切開，尤其在沒有牽引床的情況下，手術(shù)損傷大，對(duì)高齡且合并內(nèi)科疾病的患者造成極大的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。為了評(píng)價(jià)改良克氏針臨時(shí)固定在側(cè)臥位下行PFNA治療Evans-Jensen Ⅳ型股骨粗隆間骨折的臨床效果，本研究選擇本院 2018年12月至2019年12月收治的68例Evans-Jensen Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者開展對(duì)照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)符合診斷Evans-Jensen Ⅳ型股骨粗隆間骨折；(2)需行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療；(3)年齡≥65歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重基礎(chǔ)內(nèi)科疾病無法接受手術(shù)治療者；(2)原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起的病理性骨折者；(3)交流障礙、依從性差或患有精神疾病者；(4)正在參加其他臨床研究者。本研究為回顧性研究，通過本院倫理委員會(huì)審批，所有患者及家屬被告知手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)性后，簽署知情同意書。最終納入68例患者，根據(jù)采用的不同手術(shù)方法進(jìn)行分組。常規(guī)組不使用克氏針固定，共34 例，女19例，男15例；年齡66～89歲，平均(76.2±6.2)歲；受傷原因：意外摔倒30例，交通事故4例。試驗(yàn)組采取改良克氏針固定，共34 例，女23例，男11例；年齡65～84 歲，平均(75.2±6.0)歲；受傷原因：意外摔倒32例，交通事故2例。兩組患者的性別、年齡、受傷因素等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

兩組患者入院后均及時(shí)完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、電解質(zhì)、術(shù)前五項(xiàng)、血凝分析、心肌標(biāo)志物及B型鈉尿肽(BNP)檢測(cè)，心臟彩超和雙下肢血管彩超檢查，以及胸部正側(cè)位片、心電圖、骨盆及患肢包髖正側(cè)位片、髖部CT+三維重建檢查。

常規(guī)組患者采用神經(jīng)阻滯+非插管喉罩全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，健肢屈髖、屈膝60°，患肢下方墊軟墊，用側(cè)臥位固定架固定體位(圖1)，消毒至患肢踝關(guān)節(jié)上方，鋪無菌巾，使用無菌單包扎患肢小腿，通過手法牽引行外展外旋再逐漸內(nèi)收內(nèi)旋，C型臂透視調(diào)整骨折端至復(fù)位滿意，在大粗隆近端約5 cm處行長約4 cm的切口，逐層切開組織，使用指尖觸摸大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后，C型臂定位下在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)前中1/3處置入導(dǎo)針，C型臂X射線機(jī)透視見位置合適，順導(dǎo)針方向開口，用電鉆充分?jǐn)U髓，插入主釘。C型臂X射線機(jī)透視確認(rèn)主釘深度滿意后，用導(dǎo)針順側(cè)方瞄準(zhǔn)器鉆入股骨頸，確認(rèn)位置及深度合適后，沿導(dǎo)針置入合適的螺旋刀片，并鎖緊刀片，最后置入遠(yuǎn)端螺釘，并擰入主釘帽，沖洗術(shù)口，縫合各層至皮膚。

A：側(cè)臥位正位透視，B：側(cè)臥位側(cè)位透視。

試驗(yàn)組患者在手法復(fù)位后使用克氏針臨時(shí)固定，改良克氏針固定位置，于股骨大粗隆下外側(cè)貼股骨前方皮質(zhì)經(jīng)股骨頸方向置入。神經(jīng)阻滯+非插管喉罩全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，健肢屈髖、屈膝60°，患肢下方墊軟墊，用側(cè)臥位固定架固定體位，消毒至患肢踝關(guān)節(jié)上方，鋪無菌巾，使用無菌單包扎患肢小腿，通過手法牽引行外展外旋再逐漸內(nèi)收內(nèi)旋，C型臂透視調(diào)整骨折端至復(fù)位滿意，于股骨大粗隆下外側(cè)貼股骨前方皮質(zhì)經(jīng)股骨頸方向置入2枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定骨折斷端，正位透視兩枚克氏針均通過骨折線經(jīng)股骨頸置入股骨頭中(圖2A)，側(cè)位透視兩枚克氏針均通過骨折線經(jīng)股骨頸置入股骨頭前方(圖2B)，在大粗隆近端約5 cm處行長約4 cm的切口，逐層切開組織，使用指尖觸摸大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后，C型臂定位下在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)前中1/3處置入導(dǎo)針，C型臂X射線機(jī)透視見位置合適，順導(dǎo)針方向開口，用電鉆充分?jǐn)U髓，插入主釘。如在置入主釘時(shí)有阻擋，可拔出阻擋克氏針，C型臂X射線機(jī)透視確認(rèn)主釘深度滿意后(圖3A、B)，用導(dǎo)針順側(cè)方瞄準(zhǔn)器鉆入股骨頸，確認(rèn)位置及深度合適后，沿導(dǎo)針置入合適的螺旋刀片，并鎖緊刀片，拔除所有的臨時(shí)固定克氏針，最后置入遠(yuǎn)端螺釘，并擰入主釘帽，沖洗術(shù)口，縫合各層至皮膚。術(shù)后回病房后行床旁X線片檢查(圖4A、B)。

A：克氏針臨時(shí)固定正位透視；B：克氏針臨時(shí)固定側(cè)位透視。

A：克氏針臨時(shí)固定下PFNA置入正位透視，B：克氏針臨時(shí)固定下PFNA置入側(cè)位透視。

A：術(shù)后床旁X線片正位，B：術(shù)后床旁X線片側(cè)位。

1.2.2觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。門診復(fù)查及電話、微信隨訪12個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能[3]。Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)復(fù)查顯示骨折斷端骨折線模糊，可見連續(xù)性骨小梁經(jīng)過骨折線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

常規(guī)組手術(shù)時(shí)間65～91 min，術(shù)中出血量50～95 mL，術(shù)中透視次數(shù) 8～16次，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)腘靜脈血栓形成，1例患者出現(xiàn)脛后靜脈血栓形成，2例高齡患者發(fā)生墜積性肺炎，1例患者出現(xiàn)切口感染。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間 52～83 min，術(shù)中出血量30～60 mL，術(shù)中透視次數(shù)7～12次，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.8%，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)脛后靜脈血栓形成，1例高齡患者發(fā)生墜積性肺炎，1例患者出現(xiàn)切口愈合不良。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)均明顯小于常規(guī)組(P<0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥比較(n=34)

2.2 兩組患者骨折愈合時(shí)間及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

對(duì)所有患者進(jìn)行門診復(fù)查及電話、微信隨訪(術(shù)后2周及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月)。常規(guī)組28例患者經(jīng)攝片檢查提示骨折愈合，愈合時(shí)間12～46周，平均(21.21±7.95)周；試驗(yàn)組30例患者經(jīng)攝片檢查提示骨折愈合，愈合時(shí)間11～48周，平均(17.91±7.94)周，典型患者見圖5A、B；兩組患者平均骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.709，P=0.092)。常規(guī)組34例患者術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分60～92分，平均(80.09±7.95)分；試驗(yàn)組34例患者術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分63～95分，平均(81.21±8.06)分；兩組患者髖關(guān)節(jié)功能 Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.576，P=0.567)。

A：右髖關(guān)節(jié)正位片，B：右髖關(guān)節(jié)側(cè)位片。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折，簡單穩(wěn)定的骨折可采取保守治療，但粉碎性骨折尤其是Evans-Jensen Ⅳ型，如無手術(shù)禁忌證應(yīng)早期行內(nèi)固定手術(shù)治療。PFNA因具有髓內(nèi)固定、近端抗旋、固定骨折穩(wěn)定可靠等優(yōu)點(diǎn)，成為治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)選手術(shù)方式[4-5]。Evans-Jensen Ⅳ型股骨粗隆間骨折因不穩(wěn)定、內(nèi)側(cè)缺乏支撐，容易出現(xiàn)術(shù)中復(fù)位困難、髓內(nèi)釘系統(tǒng)置入不準(zhǔn)確等問題[6]。

平臥位是PFNA手術(shù)常用的體位，若患者存在肥胖、膝關(guān)節(jié)畸形、腰部創(chuàng)傷等情況，則需采用側(cè)臥位，此體位容易暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，對(duì)于肥胖患者效果更明顯[7]。研究報(bào)道，當(dāng)患者肥胖可能影響手術(shù)視野或患者自身不能滿足平臥位牽引，骨折類型復(fù)雜時(shí)，選擇側(cè)臥位手術(shù)更好[8]。有學(xué)者對(duì)兩種體位進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位比平臥位更能縮短操作時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量[9-10]。但側(cè)臥位手術(shù)操作需要多位助手協(xié)助，如操作不熟練或不當(dāng)，容易出現(xiàn)復(fù)位欠佳，甚至髖內(nèi)翻情況，尤其是對(duì)于Evans-Jensen Ⅳ型骨折的患者[11-12]。

針對(duì)Evans-Jensen Ⅳ型骨折，在存在復(fù)位后維持困難，或復(fù)位維持后插入主釘骨折斷端移位的情況下，克氏針臨時(shí)固定技術(shù)可維持復(fù)位，且其操作簡單、無須其他切口。本研究結(jié)果顯示，與閉合情況下反復(fù)復(fù)位(常規(guī)組)相比，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)明顯減少(P<0.05)。已有研究報(bào)道克氏針臨時(shí)固定的方法[13]，在仰臥位下，于股骨粗隆下外側(cè)貼股骨前側(cè)皮質(zhì)及后側(cè)皮質(zhì)分別置入1枚2.5 mm克氏針，從兩枚克氏針之間插入主釘。但作者在操作過程中發(fā)現(xiàn)容易出現(xiàn)主釘插入受阻，甚至出現(xiàn)克氏針折彎、斷裂等情況。本研究采用健側(cè)臥位，健肢屈髖、屈膝60°，術(shù)中透視正側(cè)位簡單省時(shí)，改良克氏針的粗細(xì)及臨時(shí)固定的位置，經(jīng)股骨大粗隆下外側(cè)貼股骨前方皮質(zhì)經(jīng)股骨頸方向置入兩枚2.0 mm克氏針，一枚克氏針置入股骨近端張力骨小梁處，另一枚置入股骨近端壓力骨小梁處，這樣可以減少克氏針對(duì)主釘?shù)母蓴_，避免插入主釘時(shí)造成阻擋，從而減少調(diào)整克氏針位置的時(shí)間，另外可以穩(wěn)定骨折斷端，避免插入主釘時(shí)產(chǎn)生的力量導(dǎo)致骨折移位。改良克氏針臨時(shí)固定技術(shù)的手術(shù)注意事項(xiàng)如下：(1)需兩枚克氏針經(jīng)股骨前側(cè)及后側(cè)臨時(shí)固定骨折斷端，維持良好復(fù)位；(2)置入主釘過程中需繼續(xù)克氏針固定，待主釘及頭釘置入后再拔除所有克氏針；(3)如克氏針有阻擋，證明克氏針未完全靠股骨前側(cè)或后側(cè)，需重新調(diào)整克氏針位置；(4)在拔除克氏針時(shí)，如與主釘有摩擦，為防止克氏針斷裂，應(yīng)使用老虎鉗或其他工具拔除，嚴(yán)禁電鉆高速旋出。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在所用內(nèi)植物相同情況下，克氏針輔助復(fù)位臨時(shí)固定導(dǎo)致術(shù)后負(fù)重時(shí)間不同，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不盡相同，聯(lián)合克氏針組有更好的功能恢復(fù)[14]。本研究在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面有明顯差異。

綜上所述，股骨粗隆間骨折治療的目的是恢復(fù)骨折斷端的穩(wěn)定性和連續(xù)性，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量[15]。側(cè)臥位PFNA可能是治療老年患者股骨粗隆間骨折的更好選擇[16]。對(duì)于Evans-Jensen Ⅳ型骨折，在側(cè)臥位復(fù)位后，使用改良克氏針臨時(shí)固定骨折斷端，可維持復(fù)位，避免了反復(fù)復(fù)位及切開復(fù)位帶來的出血多、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中透視次數(shù)多等情況，但應(yīng)注意的是在使用此技術(shù)時(shí)，要熟練掌握克氏針的固定位置、方向及角度，盡量靠股骨前皮質(zhì)進(jìn)入，避免干擾主釘，引起內(nèi)固定置入困難或克氏針斷裂。