直視下手動復位DHS治療股骨轉子間骨折197例

安學良 孫國紹 李海軍

1)河南平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院骨科 寶豐 4674002)河南平頂山市骨科研究所 平頂山 4670003)河南平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000

隨著人口的老齡化，股骨轉子間骨折越來越多。規(guī)范手術操作、減少并發(fā)癥尤為重要。2004－06—2011－06，我們共收治股骨轉子間骨折983例，實施DHS手術601例，總結出直視下手動復位手術法，經197例應用觀察，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組197例均為閉合性骨折，男109例，女88例;年齡51～87歲，平均66.8歲。左側105例，右側92例。生活傷146例，交通傷36例，工傷12例，其他原因傷3例。并心血管疾病、糖尿病、腦血管病后遺癥、腎功能不全、阻塞性肺病、貧血、低蛋白血癥等內科疾病159例(占80.71%)，合并骨質疏松者123例。合并其他部位損傷者38例。受傷至手術時間2～11 d，平均4.4 d。AO分型［1］:A1型21例，A2型125例A3型51例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:①身體狀態(tài)準備:術前常規(guī)檢查肝功、腎功、血生化、心臟彩超等，全面掌握病人各臟器功能狀態(tài)，并根據情況予以糾正和改善。尤其是低蛋白血癥和心肺功能不全，對手術安全及手術后康復影響較大，必須在手術前予以其糾正。②器械準備:術前常規(guī)檢查釘板連接滑筒，選擇主釘在滑筒內無橫向松動。

1.2.2 手術方法:患者仰臥在普通手術臺上，骶尾部軟墊抬高5 cm，取股外側切口，顯露股骨上段及髖關節(jié)。骨折顯露清楚后，在大轉子下股骨外側，用骨刀開窗，骨窗自轉子下2 cm開始向遠端長2～3 cm，寬1～1.5 cm，開窗產生的骨屑、骨塊保留備用。骨皮質開窗后，插入骨刀把里面的松質骨向前后推壓，可看到近側骨折端。在髖關節(jié)囊前方切開觀察或用克氏針探查并確定股骨頭的頂部，用小型骨拉鉤或克氏針在股骨頭、頸上下標志并固定股骨頭頸，直視下，于近端骨折面距股骨頸下緣1.5～2 cm處，沿股骨頸中軸或與之5°～10°仰角方向，經骨窗，用手推力插入導針，注意15°前傾角，推插過程有兩次阻擋，用錘打擊針尾可通過，最后一次阻擋時測量頭頸長度，判斷導針深度(用同長度導針比量);確定導針已經到達股骨頭頂面下0.5～1 cm時沿導針擴開主釘釘道，然后攻絲、擰入合適長度(頭頸內隧道深度+骨折斷面到股骨外側皮質距離－0.5 cm)主釘。把開骨窗產生的骨塊填入主釘隧道下方的非螺紋區(qū)和松質骨塌陷區(qū)。安裝DHS板，處理小轉子，小轉子復位后根據情況經板部螺絲釘或用雙7號絲線固定，復位滿意后，固定DHS板部于股骨外側，一般情況只要主釘位置正確，DHS板一經貼敷股骨外側，稍加牽引骨折即可復位，用4枚螺絲釘固定?；顒芋y關節(jié)觀察，確定骨折固定牢固、穩(wěn)定，旋入固定釘板部螺栓。放置引流管，依層關閉切口。

1.2.3 術后處理:①常規(guī)預防性抗生素使用3 d，繼續(xù)治療基礎疾病。②切口內閉式引流24～48 h，記引流量。③手術后3 d CPM做膝、髖關節(jié)運動。設定幅度0°～45°，頻率5～10次/min，直至出院。④手術后次日行X線攝片檢查，復查1次/周，出院后復查1次/月。⑤取仰臥或坐位，1個月后可側臥。⑥根據X線復查情況決定是否下床及負重，1個月不負重下床、2個月部分負重、3個月完全負重。⑦術后開始進食即給予鈣、D3、阿侖磷酸納或降鈣素治療，持續(xù)3～6個月。⑧改善循環(huán)中成藥或中藥合劑使用4～12周。

2 結果

2.1 觀察指標 主要觀察統(tǒng)計手術時間、術中出血量、術后引流量［2］、術后并發(fā)癥、X線愈合時間、負重時間、X線正側位片測量頂尖距(TAD)Harris評分。

2.2 觀察結果 本組197例均順利完成手術，手術時間40～110 min，平均(62 ±9.3)min;術中出血量 180 ～500 mL，平均(226±18.7)mL;術后引流量20 ～560 mL，平均(80.9 ±7.5)mL;住院時間20～49 d，平均20.51 d。X線 TAD測量，TAD＜10 mm 者159 例，占80.71%，10 mm≤TAD≤15 mm 者 29 例，占 14.72%;TAD＞15 mm者9例，占4.57%。

手術后并發(fā)下肢深靜脈血栓3例，其中同側2例，對側1例;肺部感染6例，泌尿系感染8例，壓瘡23例，其中Ⅰ°16例，Ⅱ°7例;骨折再移位6例，其中頭頸下移4例，頸干角減少3例，主釘切割3例，主釘滑出滑筒3例，均未再手術;主釘折斷1例，股骨板松動1例，行再手術治療。本組無髖內翻及死亡病例。獲得全程X線隨訪186例(94.42%)，骨折愈合時間2～4個月，平均(2.36 ±0.10)個月;188 例(95.43%)通過電話隨訪獲得負重時間，56～169 d，平均(69.18 ±4.8)d;返回取內固定 163 例(82.74%)獲得 Harris評分，40 ～88 分，平均(82.33±6.1)分。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折治療 多見于老年人群的股骨轉子間骨折屬于難治性骨折。長期臥床易發(fā)生肺部感染，泌尿系感染，壓瘡等嚴重危及生命的并發(fā)癥，病死率為15% ～20%，故多主張盡早手術內固定治療。手術常用DHS、DCS、PFN、Gamma釘、髖關節(jié)置換等［3－10］，以DHS最常用。手術的目的是獲得解剖復位和堅強內固定，以利早期運動、方便護理。內固定失效、骨折再移位、髖內翻是主要的手術并發(fā)癥。骨質疏松、骨折不穩(wěn)定、手術失誤、過早負重、依從性差等是干擾手術效果的主要因素。所以合理選擇手術方式、規(guī)范手術操作是決定療效的關鍵。DHS固定失敗的發(fā)生率為4% ～12%，主釘放置不當為其主要原因［3］。很多基層醫(yī)院，不具備骨科手術臺和C型臂X線機等設備，即便是充分顯露，按常規(guī)先復位再打主釘的手術方法，主釘也很難準確打入，特別是不穩(wěn)定骨折。我們借鑒過去三翼釘的操作方法，用骨刀在股骨外側開窗，寬口較大(1 cm×2 cm～1.5 cm×3 cm2)，經骨窗可直視頭下骨折面，有利于主釘順利準確打入，產生骨塊可用于加固主釘隧道防止術后主釘對頭頸骨質切割，使主釘的打入、位置和作用都得以完善。擴大的骨窗還保證了先打主釘而后復位能夠順利完成。這些都是微創(chuàng)手術難以做到的。本組95%以上獲得功能恢復，失敗率低于5%，可能與手術方法的改進特別是主釘進入方法的改進有關。

3.2 DHS的力學原理 股骨轉子間骨折由于其特殊的解剖結構形成了除了具有一般骨折移位規(guī)律外，還具有以近端向內下旋轉移位為主的移位規(guī)律。DHS固定的關鍵是主釘克服骨折近端也就是股骨頭頸向內下方向的旋轉應力，與骨干部接骨板比較其承擔了近端全部螺絲釘的應力。問題是這種骨折多發(fā)生在老年人，而這一人群骨質疏松的發(fā)生率很高，發(fā)生骨質疏松的松質骨的把持力是有限的。所以主釘的位置是決定手術效果的關鍵因素之一。

DHS 設計為釘板角 130°～ 150°［2－3］，并非與股骨頸中軸平行，而是與其有向上至少5°的夾角(頸干角平均127°)。本組使用的DHS釘板角為135°，與股骨頸中軸的夾角平均為10°。仰起的主釘在股骨頸內行走斜線，保證了其在頭頸里的長度，擴大了應力面積，不僅更有利于克服內旋內移應力，同時能夠有效防止主釘對其外上方骨質的切割。根據股骨頭頸部骨小梁結構規(guī)律，主釘所在位置是較密致的區(qū)域，主釘頂端的軟骨下骨也是最致密的，因而仰起的主釘能夠得到其周圍骨質盡可能大的把持力。本組用骨刀把股骨骨窗開成上下長方形，擴大了安裝主釘的操作空間，利于主釘安裝和骨折復位;骨窗部位骨質植入主釘隧道，增加主釘穩(wěn)固，符合DHS結構的力學原理。另外，骨折顯露后，先安裝主釘，借助正確安裝的主釘與板的連接使骨折復位，既穩(wěn)妥又快捷，克服了不穩(wěn)定骨折復位難以維持，安裝主釘困難而反復操作，縮短了手術時間，保證了主釘的準確安裝。本組手術后X線顯示159例(80.71%)TAD＜10 mm，95%以上獲得功能恢復，總計失誤率低于3.6%，明顯優(yōu)于文獻報告結果［4－10］，說明改進的手術方法起到了提高療效、減少失誤的作用。

目前DHS的釘板連接是完全滑筒連接，除手術中釘尾螺栓的牽拉加壓作用，手術后還因這種滑動連接結構而產生靜力加壓作用使骨折斷端進一步壓縮而減少主釘對股骨頭頸部骨質的切割。這種力學結構對于穩(wěn)定骨折無疑具有促進骨折愈合的優(yōu)勢，而對不穩(wěn)定骨折或斷端骨質有缺損的骨折就成為了缺陷。如果把這種完全滑筒連接的最后部分改為阻擋而成為有限滑移，也許可以克服這一缺陷。另外，釘板連接除沿連接滑動外不應該有任何方向的絲毫的松動，這樣主釘就把近端骨塊鎖住，而獲得堅固的穩(wěn)定。但是目前供應的DHS并非完全是這樣的。本組病例手術前常規(guī)檢查釘板連接，不用有松動或過松者，可能也是療效提高的因素之一。

3.3 普通手術臺、直視下手動復位的手術方法改進 骨折治療無論AO原則還是BO原則，骨折的復位與堅強固定都是骨折愈合的先決條件。以此為前提考慮骨折愈合的其他因素是必要的。直視下手術雖然增加了骨折局部的軟組織損傷，但能夠充分顯露骨折有利于骨折復位和DHS的安裝。在沒有骨科專用手術臺和C型臂X光機的情況下，傳統(tǒng)的先復位再打導針的方法往往因為復位難以維持而不能保證主釘的正確安裝，改進后的手術方法是在充分顯露骨折斷面的基礎上操作，主釘多能一次安裝成功。從本組手術時間、X線骨愈合時間和負重時間等資料上看，與文獻報告并無顯著差別［4－11］。

總之，這種開放手術雖然比C臂X光監(jiān)視下手術落后，但是能夠減少手術者的射線傷害，而且在基層醫(yī)院仍然普遍使用，所以探討與提高仍然有其學術價值。

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