25例嬰幼兒法樂氏四聯(lián)癥的圍手術(shù)期護(hù)理

張艷紅

河南安陽市人民醫(yī)院心胸外科 安陽 455000

法樂氏四聯(lián)癥是發(fā)紺型先天性心臟病手術(shù)中最常見的一種，占發(fā)紺型先天性心臟病手術(shù)的80%，在所有先心病手術(shù)中占12%左右。其自然預(yù)后差，未經(jīng)治療患者70%10歲以內(nèi)死亡［1］。我科2007－05—2010－01共收治3歲以下的法樂氏四聯(lián)癥患兒25例，均行法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)，術(shù)后早期死亡1例，余24例術(shù)后恢復(fù)順利，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組25例，男15例，女10例;年齡6月～3歲，平均(2.2±0.6)歲。體質(zhì)量6 ～15 kg，平均(10.26 ±4.02)kg。術(shù)前測脈搏氧飽和度75% ～92%、紅細(xì)胞比積(HCT)0.36～0.69。胸片示肺野缺血，絕大多數(shù)患兒心臟呈“靴型心”。心電圖均示右心室肥大。合并動脈導(dǎo)管未閉(PDA)4例，合并房間隔缺損(ASD)或卵圓孔未閉(PFO)6例。術(shù)前患兒均經(jīng)超聲心動圖檢查確診，其中14例行雙源CT心臟大血管成像檢查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)單純漏斗部狹窄或伴肺動脈瓣狹窄5例(50%)，混合型狹窄20例(80%)。

手術(shù)方法:均行I期根治術(shù)，術(shù)中經(jīng)右心房或右室流出道切口修補室間隔缺損，單純右室流出道切開補片6例，右室流出道及肺動脈分別切開補片3例，跨環(huán)切開補片16例。合并PDA者行結(jié)扎術(shù)，合并的ASD或PFO行修補術(shù)。

術(shù)后并發(fā)癥:低心排綜合征3例，其中1例死亡;灌注肺1例，肺部感染2例。呼吸機應(yīng)用18～82 h，住ICU時間48 h～7 d。24例患者順利出院，出院前不吸氧測脈搏氧飽和度88% ～99%，較術(shù)前明顯提高，患兒活動耐力明顯提高。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 患兒施行心臟手術(shù)，多數(shù)家長容易出現(xiàn)過度緊張擔(dān)心的情況。護(hù)理人員應(yīng)多與家長溝通，講解手術(shù)的必要性、簡要過程和手術(shù)效果。使家長和醫(yī)護(hù)人員共同應(yīng)對治療護(hù)理過程中可能面臨的問題并能采取積極配合的態(tài)度。術(shù)前應(yīng)對患兒進(jìn)行健康評估，了解患兒是否有慢性內(nèi)科疾病以及未經(jīng)控制的急性內(nèi)科疾病。如急性上呼吸道感染，應(yīng)于徹底控制后再行手術(shù)治療。法樂氏四聯(lián)癥患兒血紅蛋白較高，血液黏稠，易發(fā)生血栓，應(yīng)于術(shù)前晚靜脈補液。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)功能檢測:本組術(shù)后持續(xù)密切觀察心率、心律、有創(chuàng)動脈血壓(ABP)，中心靜脈壓(CVP)和脈搏血氧飽和度(SPO2)的變化。使心率維持在120～160次/min，動脈血壓維持在80～110 mmHg，CVP維持在12～16 cmH2O。

由于術(shù)中采取低溫體外循環(huán)，患兒回ICU后體溫較低，要注意保暖，可給予保溫毯或頂部輻射加熱器，幫助患兒恢復(fù)正常體溫。在體溫逐步恢復(fù)正常時，外周血管擴張，需補充足夠容量以防止發(fā)生低血壓甚至誘發(fā)低心排。體溫過高也會增加心臟做功及氧耗量，甚至誘發(fā)驚厥，應(yīng)及時予以退熱劑或體表降溫。

低心排綜合征是法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥。給予患兒適當(dāng)?shù)那?、后?fù)荷，預(yù)防低氧血癥和酸中毒，合理使用血管活性藥物是治療低心排綜合征的最佳方案。我們術(shù)后根據(jù)ABP、CVP、肋下肝臟大小及囟門飽滿程度補液使患兒有充足的前負(fù)荷，因右心系統(tǒng)對前負(fù)荷耐受性好可使其在較高水平。常規(guī)行多巴胺3 ～8 μg/(kg·min)，硝酸甘油 0.3 ～1.0 μg/(kg·min)，米力農(nóng)0.5 μg/(kg·min)經(jīng)深靜脈微量泵泵入。效果不滿意時可再泵入腎上腺素0.01 ～0.08 μg/(kg·min)。難以矯正的低心排綜合征多有術(shù)中畸形矯正不滿意，必要時可再次手術(shù)。據(jù)研究［2］，米力農(nóng)可降低手術(shù)后低心排的發(fā)生率。心功能良好的表現(xiàn)是:毛細(xì)血管再充盈迅速，脈搏有力，心音強，動脈血壓在正常范圍，血氣指標(biāo)良好，尿量 ＞1 mL/(kg·h)，四肢末梢溫暖［3］。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理:本組術(shù)后均使用呼吸機輔助呼吸，注意保持氣道通暢，以確保足夠的氧合和通氣。術(shù)后每日拍床旁胸片了解有無血氣胸、肺不張及氣管插管的位置。護(hù)士應(yīng)定時查看氣管插管刻度并記錄、交班，以保持氣管插管在正確的位置。一旦發(fā)現(xiàn)氣管插管的膠布松動，應(yīng)及時更換，重新予以固定。

要防止患兒躁動引起氣管插管外滑，應(yīng)給予充分鎮(zhèn)靜與肌松，間斷靜脈給予嗎啡0.1 mg/(kg·次)、維庫溴胺0.1 mg/(kg·次)、咪達(dá)唑侖0.1 mg/(kg·次)?？墒盏捷^好效果。

常規(guī)行氣道溫濕化，以稀釋氣道分泌物以利吸出，保持吸入氣體的溫度持續(xù)在36～37℃，及時添加濕化罐中的蒸餾水。吸痰時采用兩人操作，一護(hù)士吸痰，另一護(hù)士給予人工呼吸氣囊輔助呼吸，以防止患兒缺氧。加強肺部物理治療，可采用拍背、振動器等，促進(jìn)肺部分泌物的排出，有利于預(yù)防肺部感染。

2.2.3 體液電解質(zhì)管理:體外循環(huán)后存在輕度鈉水潴留趨勢，我們常規(guī)給予小劑量呋塞米靜脈注射，來排出體內(nèi)多余的液體。同時測CVP，1次/h。術(shù)后第1、2天常規(guī)液體入量為2 mL/(h·kg)(10 kg以內(nèi))以預(yù)防低容量血癥，至術(shù)后第4、5天逐漸恢復(fù)到生理需要量，補充膠體維持一定的膠體滲透壓，以減少毛細(xì)血管滲漏。輸注紅細(xì)胞維持紅細(xì)胞比積在正常水平。

術(shù)后每2 h測動脈血氣分析，使pH值維持在7.35～7.45，各電解質(zhì)在正常水平，并根據(jù)血氣分析情況隨時調(diào)整電解質(zhì)的補充量。

3 小結(jié)

法樂氏四聯(lián)癥術(shù)后恢復(fù)有賴于術(shù)中解剖畸形的徹底矯正，術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意維護(hù)患兒的心功能，首先必須有充足的血容量，靜脈泵入血管活性藥物增強心肌收縮力，降低肺血管阻力。需嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)、呼吸功能，并維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定方能使患兒平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

［1］徐志偉.小兒外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:384－397.

［2］ Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Efficany and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease［J］.circulation ，2003，107(7):996 －1 002.

［3］丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:114－168.