同期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉管理1例*

陳 芳，曹 磊，鐘河江

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)是臨床上常見的心臟疾病，對(duì)于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者，常需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)。由于CAD與肺癌有多種共同的危險(xiǎn)因素(如高齡、吸煙和生活方式等)，因此CAD合并肺癌的發(fā)生率高[1]，國內(nèi)報(bào)道可高達(dá)23%[2]。目前對(duì)于肺癌主要以外科手術(shù)治療為主[3]，約0.4%的CAD合并肺癌患者需要接受同期手術(shù)治療[4]。同期行肺葉切除術(shù)和CABG不僅對(duì)外科醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)，還對(duì)圍手術(shù)期麻醉管理提出了更高的要求?，F(xiàn)將本院首例同期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)的圍手術(shù)期麻醉管理進(jìn)行簡要報(bào)道。

1 臨床資料

患者，男性，69歲，因“胸悶、咳嗽1年”入院。術(shù)前心臟超聲：心臟各腔室大小正常，二尖瓣、三尖瓣微量反流，左心室舒張功能減退，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)58%。冠狀動(dòng)脈造影：左冠狀動(dòng)脈主干、前降支近段、回旋支近段鈣化，前降支中段狹窄80%，右冠狀動(dòng)脈中段閉塞。心電圖顯示竇性心律，ST-T改變。胸部CT提示右下肺占位，大小約3.7 cm×2.8 cm。全身正電子發(fā)射型(PET)-CT：右肺下葉背段團(tuán)狀軟組織密度影，范圍約3.82 cm×2.87 cm×3.24 cm。肺功能提示肺通氣功能正常。肌紅蛋白大于500 ng/mL，癌胚抗原162.10 ng/mL，其余血生化檢查未見明顯異常。入院診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅲ級(jí)、肺部腫瘤。入院后給予抗血小板、降脂、預(yù)防心絞痛等藥物治療，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，擬同期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)及OPCAB。

患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)，放置體外除顫電極。麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予右美托咪定1 μg/kg，15 min輸注完畢，再以0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注。在1%利多卡因局部麻醉下建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，置入中心靜脈導(dǎo)管及Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)患者心排血量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、混合靜脈血氧飽和度(mixed venous oxygen saturation，SvO2)，同時(shí)應(yīng)用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)每搏量變異(stroke volume variation，SVV)。靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插入37 Fr左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡下確定導(dǎo)管位置。以吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)45%、潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率13次/分鐘、吸呼比(I∶E)=1∶2、呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)=5 cm H2O行機(jī)械控制通氣。術(shù)中抽取橈動(dòng)脈血及肺動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，并根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。放置鼻咽溫探頭監(jiān)測(cè)體溫。在超聲引導(dǎo)下，使用0.25%羅哌卡因分別在胸骨兩側(cè)第2～3與第5～6肋間隙行雙側(cè)胸骨旁肋間神經(jīng)(parasternal intercostal nerve，PSI)阻滯，同時(shí)在腋中線第6肋骨水平行雙側(cè)前鋸肌平面(serratus anterior plane，SAP)阻滯。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)舒芬太尼(效應(yīng)室靶控濃度為0.30～0.40 ng/mL)，同時(shí)吸入七氟醚1%～1.5%維持麻醉，術(shù)中Narcotrend值保持40～60。

患者首先在左側(cè)90°臥位下行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，以潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率16次/分鐘，I∶E=1∶2，PEEP=5 cm H2O行單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)。術(shù)中取右下肺組織送冰凍活檢，提示為浸潤性癌，支氣管切緣及其周邊淋巴結(jié)無癌細(xì)胞。遂行局限性縱隔淋巴結(jié)清掃。胸科手術(shù)結(jié)束后，患者取平臥位，在胸骨正中切口下行OPCAB，術(shù)中靜脈給予肝素2 mg/kg，維持全血激活凝固時(shí)間≥300 s。游離左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈與左前降支動(dòng)脈吻合，回旋支和對(duì)角支用大隱靜脈與主動(dòng)脈根部進(jìn)行搭橋。術(shù)中靜脈泵注去氧腎上腺素、去甲腎上腺素維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并持續(xù)泵注利多卡因1 mg·kg-1·h-1、地爾硫卓1～2 μg·kg-1·min-1，將心率維持在50～60次/分鐘，MAP維持大于或等于65 mm Hg。并將血鉀離子(K+)濃度維持在5.0～5.5 mmol/L。當(dāng)SvO2<70%，血細(xì)胞比容(Hct)<30%時(shí)，適量輸注濃縮紅細(xì)胞或回收自體血。搭橋完畢，以魚精蛋白∶肝素=0.8∶1.0中和肝素。行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右下肺支氣管離斷處有少量滲血，清理呼吸道后拔除雙腔支氣管導(dǎo)管，更換為單腔氣管導(dǎo)管。術(shù)畢患者送入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。

手術(shù)共歷時(shí)330 min，其中肺葉切除術(shù)85 min，OPCAB 195 min。術(shù)中失血量500 mL，尿量1 500 mL，輸注晶體液1 070 mL，紅細(xì)胞2 U，新鮮冰凍血漿400 mL，自體血136 mL。術(shù)中移植冠狀動(dòng)脈3支，舒芬太尼用量共計(jì)190 μg?；颊咝g(shù)中生命體征及血流動(dòng)力學(xué)變化見表1。術(shù)后肺部病理：原發(fā)性支氣管肺癌，右下肺鱗狀細(xì)胞癌T2aN0M0Ⅰb期。患者術(shù)后3 h清醒，5 h拔除氣管導(dǎo)管，于術(shù)后12 h使用地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛?；颊咝g(shù)后6、12、18、24、48 h視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale，VAS)評(píng)分分別為1、3、4、4、3分?；颊咴贗CU留滯2 d，術(shù)后第4天拔除引流管。但在術(shù)后第8天并發(fā)肺部感染，于術(shù)后21 d死于多器官衰竭。

表1 患者術(shù)中生命體征及血流動(dòng)力學(xué)變化

2 討 論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和OPCAB的發(fā)展，大多數(shù)肺癌合并CAD的患者可接受同期手術(shù)治療[5]。目前，同期手術(shù)的5年生存率已從早期的34.9%提高至64%～67%[6-7]。同期手術(shù)的適應(yīng)證包括：(1)符合CABG手術(shù)指征；(2)臨床早期周圍型肺癌，腫瘤未突破臟層胸膜；(3)患者身體狀態(tài)良好，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病[5]。本例患者術(shù)前一般情況良好，冠狀動(dòng)脈3支嚴(yán)重病變，LVEF為58%，全身PET-CT提示肺部腫瘤無轉(zhuǎn)移，肺功能基本正常，具有同期手術(shù)的指征。

同期手術(shù)通常采用胸骨正中切口進(jìn)行OPCAB和肺癌根治術(shù)，這種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，術(shù)中無需變換體位，對(duì)患者影響小。然而常因肺腫瘤位置、局部粘連等會(huì)對(duì)手術(shù)操作造成一些困難。本例患者肺腫瘤位于右肺下葉背段，局部粘連嚴(yán)重，若采用胸骨正中切口先行OPCAB，則肺葉切除術(shù)時(shí)，右肺背段術(shù)野將難以暴露，同時(shí)對(duì)心臟及橋血管的牽拉也重。此外，OPCAB是Ⅰ類切口，肺部腫瘤切除術(shù)是Ⅱ類切口，若經(jīng)胸骨正中切口行肺葉切除術(shù)，會(huì)破壞縱隔的無菌環(huán)境[5]，有誘發(fā)心包腔內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者術(shù)前心肺功能尚可，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后擬先采取左側(cè)90°臥位，經(jīng)右側(cè)胸壁在胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)，再經(jīng)胸骨正中切口行OPCAB。

然而，對(duì)心肌血運(yùn)尚未重建的CAD患者行非心臟手術(shù)，圍手術(shù)期容易發(fā)生心血管不良事件[8]，特別是在胸腔鏡行肺葉切除期間需要實(shí)施OLV。OLV常引起通氣血流比(VA/Q)失調(diào)甚至缺氧性肺血管收縮，誘發(fā)低氧血癥[9]，若不及時(shí)處理，CAD患者容易誘發(fā)惡性心律失常甚至心肌梗死。因此，在肺切除術(shù)期間應(yīng)積極防治OLV相關(guān)的低氧血癥。本例患者在實(shí)施OLV初期，SpO2逐漸降至93%，動(dòng)脈血氧分壓為59 mm Hg，經(jīng)過纖維支氣管鏡對(duì)雙腔支氣管導(dǎo)管重新定位，并將氧濃度增加至70%后，SpO2上升至100%，動(dòng)脈血氧分壓升至253 mm Hg。因此，在肺葉切除術(shù)前，由于體位變動(dòng)，應(yīng)使用纖維支氣管鏡對(duì)雙腔氣管導(dǎo)管重新定位，以確保理想的肺隔離效果[10]。同時(shí)，術(shù)中適當(dāng)?shù)姆螐?fù)張與PEEP，避免大潮氣量和高氣道壓也是有效的肺保護(hù)通氣措施。

手術(shù)期間的液體管理需要根據(jù)手術(shù)進(jìn)程采取不同的管理策略。在肺切除術(shù)后早期，肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力均明顯升高，使右心室后負(fù)荷增加，會(huì)導(dǎo)致右心室功能障礙[11]。對(duì)于合并CAD或瓣膜疾病的患者，肺切除術(shù)后右心室功能障礙更為明顯[12]。此時(shí)應(yīng)限制性輸液，實(shí)施個(gè)體化液體管理，避免因輸入液體過多引起肺水腫[13]。然而，在OPCAB期間，常依賴有效血容量以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。因此，在同期手術(shù)患者，可通過Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓，以及使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)對(duì)右心功能進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，積極防治右心功能障礙。有研究認(rèn)為，應(yīng)將目標(biāo)導(dǎo)向治療用于同期手術(shù)的液體管理[14]。本例患者采取相對(duì)限制性輸液策略，采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體療法，使SVV保持10%～13%，CO維持在2.5～4.2 L/min，SvO2≥70%，Hct≥30%。通過參考CO、SVV等變化指導(dǎo)術(shù)中輸液，同時(shí)給予血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

維持心肌氧供需平衡是防治圍手術(shù)期心肌缺血的關(guān)鍵。術(shù)中盡量減少心臟做功降低心肌氧耗，維持適當(dāng)?shù)捏w循環(huán)血壓以確保冠狀動(dòng)脈血供。除實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理維持適宜的液體負(fù)荷外，術(shù)中可持續(xù)泵注縮血管藥物，如去氧腎上腺素及去甲腎上腺素，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此外，地爾硫卓是一種非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，通過降低心率、血壓和心臟收縮力來降低心肌耗氧量[15]，同時(shí)具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣的作用[16]。本例患者在麻醉誘導(dǎo)后持續(xù)泵注地爾硫卓1～2 μg·kg-1·min-1，術(shù)中心率維持在50～60次/分鐘。

良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后快速康復(fù)的保障。近年來，在超聲引導(dǎo)下胸壁筋膜平面阻滯已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[17]，因具有注射位置表淺，對(duì)抗凝患者影響小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸取代了胸段硬膜外鎮(zhèn)痛和椎旁神經(jīng)阻滯用于心臟手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。本例患者采用雙側(cè)PSI阻滯和雙側(cè)SAP阻滯，阻滯范圍達(dá)T2～9，能滿足整個(gè)手術(shù)區(qū)域及術(shù)后引流管放置部位的鎮(zhèn)痛。此外，舒芬太尼是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，以TCI模式用于術(shù)中，可根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)弱對(duì)靶控濃度進(jìn)行適時(shí)調(diào)節(jié)，具有操作簡單、控制精準(zhǔn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)。本例患者術(shù)中舒芬太尼用量共190 μg，并在術(shù)后輔以地佐辛進(jìn)行鎮(zhèn)痛。因此，通過采用多模式鎮(zhèn)痛及阿片類藥物節(jié)儉策略[18]，該患者術(shù)后3 h蘇醒，5 h拔除氣管導(dǎo)管，達(dá)到了早復(fù)蘇、早拔管，并且術(shù)后VAS評(píng)分滿意的效果。

此外，由于同期手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)面大，圍手術(shù)期低溫可導(dǎo)致蘇醒延遲，增加切口感染率，并造成凝血障礙等。因此，術(shù)中除了體溫監(jiān)測(cè)外，還要注意保溫，加強(qiáng)抗感染治療，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，積極治療水電解質(zhì)酸堿失衡。

總之，同期行肺葉切除術(shù)及OPCAB的麻醉管理十分具有挑戰(zhàn)性。根據(jù)患者的心肺功能及腫瘤部位、分期等情況來確定具體的手術(shù)方案。圍手術(shù)期麻醉管理要兼顧循環(huán)和呼吸功能的變化，維持氧供需平衡，采取多模式鎮(zhèn)痛及阿片類藥物節(jié)儉策略，完善鎮(zhèn)痛，加速術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，還需要多學(xué)科之間的密切配合，積極防治可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，以確?；颊邍中g(shù)期的安全。