嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者緊急子宮切除的危險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)*

王一梟，李 婷，高 婭，丁虹娟△

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院：1.產(chǎn)科；2.信息科，南京 210004)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是孕產(chǎn)婦分娩時(shí)常見的并發(fā)癥，全球范圍內(nèi)影響約10%的孕婦，目前存在多種PPH的定義，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)指南定義PPH為產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量大于500 mL，嚴(yán)重PPH為出血量大于2 000 mL[1]。嚴(yán)重PPH在初始治療失敗時(shí)可單獨(dú)或組合使用子宮動(dòng)脈栓塞、子宮壓迫縫合、血管結(jié)扎、宮腔水囊填塞和子宮切除等手術(shù)治療[2-4]。其中，緊急子宮切除術(shù)用于處理危及生命的產(chǎn)科出血，緊急情況下進(jìn)行圍產(chǎn)期子宮全切術(shù)僅是一項(xiàng)挽救生命的手術(shù)，其主要指征是嚴(yán)重的子宮出血且不能通過保守措施加以控制[5-7]。緊急子宮切除術(shù)的應(yīng)用取決于具體情況，雖然目前輸血和其他干預(yù)措施的運(yùn)用可能減少了子宮切除的需求，但全球剖宮產(chǎn)分娩率增加仍可能導(dǎo)致子宮切除的發(fā)生率升高[8]。臨床上并非所有嚴(yán)重PPH的孕產(chǎn)婦都會(huì)切除子宮以挽救生命，在以往的研究中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)PPH的危險(xiǎn)因素包括母體因素、妊娠并發(fā)癥及分娩特征[9-12]。本研究對(duì)可能引起PPH的危險(xiǎn)因素與緊急子宮切除術(shù)的關(guān)系進(jìn)行分析，通過評(píng)估孕婦合并嚴(yán)重PPH的危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)存在高危因素的孕產(chǎn)婦發(fā)生緊急子宮切除的可能，以期為臨床決策提供參考，提高孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年1月至2020年6月所有產(chǎn)后24 h內(nèi)出血總量超過2 000 mL的產(chǎn)婦資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非產(chǎn)科因素(如癌癥)引起的子宮切除者；(2)病歷中關(guān)鍵信息不全者。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有參與者的權(quán)利受到保護(hù)。

1.2 方法

通過積血墊收集產(chǎn)婦出血，以面積法或稱重法評(píng)估產(chǎn)后24 h的出血總量。通過回顧研究期間所有產(chǎn)婦的就診記錄，共納入223例產(chǎn)后24 h內(nèi)出血超過2 000 mL的產(chǎn)婦，其中38例(17.04%)在產(chǎn)后24 h內(nèi)行緊急子宮切除，納入觀察組，其余185例產(chǎn)婦納入對(duì)照組。收集的產(chǎn)婦資料包括：產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、體重指數(shù)(BMI)、分娩時(shí)機(jī)、分娩方式、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24 h出血總量、住院時(shí)間、搶救次數(shù)及新生兒體重；已有研究發(fā)現(xiàn)的PPH危險(xiǎn)因素：前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連、宮縮乏力、宮縮乏力合并胎盤因素、既往生育史(妊娠史、分娩史、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史)、早產(chǎn)、產(chǎn)婦高齡、雙胎妊娠、瘢痕子宮、妊娠期合并癥、子宮破裂、羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料及分娩特征比較

觀察組產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間、搶救次數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料及分娩特征比較

2.2 緊急子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入、既往妊娠1～2次、既往妊娠次數(shù)≥3次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、早產(chǎn)、羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血8個(gè)臨床指標(biāo)與緊急子宮切除相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 緊急子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析[n(%)]

2.3 緊急子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，胎盤植入[aOR=3.249，95%CI(1.186，8.903)，P=0.02]、彌散性血管內(nèi)凝血([aOR=4.101，95%CI(1.046，16.074)，P=0.04]是產(chǎn)后嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 緊急子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析

將胎盤植入與彌散性血管內(nèi)凝血納入ROC曲線，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.640[95%CI(0.543，0.736)，P=0.007]、0.557[95%CI(0.451，0.664)，P=0.266]；預(yù)測(cè)靈敏度分別為65.80%、15.80%；特異度分別為62.80%、95.70%；約登指數(shù)分別為0.28、0.12。兩種危險(xiǎn)因素聯(lián)合后生成的新變量AUC為0.680[95%CI(0.586，0.774)，P<0.001]，預(yù)測(cè)靈敏度為73.70%，特異度為58.90%，約登指數(shù)為0.33。見表4、圖1。

圖1 ROC曲線評(píng)估胎盤植入和彌散性血管內(nèi)凝血對(duì)緊急子宮切除的診斷效能

表4 胎盤植入、彌散性血管內(nèi)凝血對(duì)緊急子宮切除的診斷效能

3 討 論

嚴(yán)重PPH常是引起緊急子宮切除的原因，但并不是所有嚴(yán)重PPH的產(chǎn)婦都會(huì)切除子宮，因此，明確子宮切除的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床價(jià)值，可以為產(chǎn)科臨床醫(yī)生的決策提供一定參考價(jià)值。在已有的研究中，PPH的主要原因包括子宮收縮乏力(64%)、手術(shù)創(chuàng)傷(18%)和胎盤異常(9%)，同時(shí)也受到多種母體因素、妊娠并發(fā)癥和分娩特征的影響[13-15]。本研究對(duì)這些因素進(jìn)行逐一比對(duì)，以明確促使嚴(yán)重PPH產(chǎn)婦子宮切除的因素。本研究納入的因素均為目前已有研究表明的與PPH相關(guān)且診療記錄中詳細(xì)記錄的項(xiàng)目。在數(shù)據(jù)檢索時(shí)發(fā)現(xiàn)，接受緊急切除子宮的患者產(chǎn)后2 h出血量最低為2 085 mL，且產(chǎn)婦的出血量評(píng)估依靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，因此本研究選用的嚴(yán)重PPH產(chǎn)婦為產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量超過2 000 mL者以降低偏倚。單因素分析發(fā)現(xiàn)：兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入、既往妊娠1～2次、既往妊娠次數(shù)≥3次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、早產(chǎn)、羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血8個(gè)臨床指標(biāo)與緊急子宮切除相關(guān)(P<0.05)，這些因素都是造成PPH的常見原因，可能對(duì)緊急子宮切除造成一定的影響。但由于單因素分析結(jié)果較為局限，需在排除混雜因素的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確這些因素與緊急子宮切除的關(guān)系。

通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎盤植入與彌散性血管內(nèi)凝血是嚴(yán)重PPH產(chǎn)婦發(fā)生緊急子宮切除的危險(xiǎn)因素。胎盤植入是引起嚴(yán)重PPH的常見因素，存在胎盤植入常提示分娩難度大，預(yù)后差，在分娩前應(yīng)充分做好應(yīng)急預(yù)案，防止術(shù)中突發(fā)狀況。彌散性血管內(nèi)凝血常導(dǎo)致患者多器官功能障礙，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血對(duì)緊急子宮切除的預(yù)測(cè)靈敏度雖僅為15.80%，但特異度達(dá)95.70%，即患者一旦出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，需立即決定是否進(jìn)行緊急子宮切除以挽救患者生命。

將危險(xiǎn)因素納入ROC曲線的預(yù)測(cè)效能較低，胎盤植入和彌散性血管內(nèi)凝血聯(lián)合后相應(yīng)的預(yù)測(cè)靈敏度為73.70%，特異度為58.90%。醫(yī)生應(yīng)重視具有上述危險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦，其原因不僅在于這些因素與緊急子宮切除相關(guān)，而且短時(shí)間內(nèi)大量出血亦嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。在基層醫(yī)院中，通過產(chǎn)前評(píng)估具有PPH危險(xiǎn)因素的孕婦發(fā)生緊急子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要，準(zhǔn)確的評(píng)估可以為治療措施的準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)送患者至有條件的上級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)取時(shí)間。

本研究雖通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析出具有預(yù)測(cè)子宮切除價(jià)值的危險(xiǎn)因素，可為基層醫(yī)院評(píng)估緊急子宮切除的高危孕婦提供參考，但仍應(yīng)注意：(1)由于樣本量有限，本研究未將經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)的PPH加以區(qū)分，原因在于陰道分娩后出現(xiàn)嚴(yán)重出血的產(chǎn)婦樣本量較少，易影響分析結(jié)果；(2)本研究納入的危險(xiǎn)因素并不全面，某些可能引起子宮切除的潛在因素可能因?yàn)椴环辖y(tǒng)計(jì)學(xué)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)而被忽略或在診療記錄中記錄不清；(3)所有危險(xiǎn)因素對(duì)子宮切除的預(yù)測(cè)價(jià)值一般，僅能夠起到提示作用，而對(duì)是否切除子宮或切除子宮的時(shí)機(jī)并不能給出確切的標(biāo)準(zhǔn)。