學校營養(yǎng)教育與兒童肥胖的定性循證研究

馬瑀涵 王艷 郭欣

摘 要：目的：系統(tǒng)評價學校營養(yǎng)教育與兒童超重肥胖的關(guān)系，為相關(guān)指南和政策的制定提供循證證據(jù)。方法：檢索1998—2020年公開發(fā)表的相關(guān)中英文文獻，中文數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，英文數(shù)據(jù)庫為Cochrane Library、PubMed、EMbase等。結(jié)果：共檢索出2 053篇文獻，其中中文411篇、英文1 642篇。經(jīng)過文獻篩選，共有7篇英文文獻納入本次系統(tǒng)評價，包括2項系統(tǒng)綜述、2項干預試驗、3項橫斷面研究。結(jié)果顯示，學校營養(yǎng)教育與超重肥胖風險有關(guān)，干預時間越長，效果越顯著，即使不能觀察到BMI的變化，但對飲食習慣，蔬菜、水果攝入量的增加都有著積極影響。結(jié)論：學校營養(yǎng)教育環(huán)境與兒童超重肥胖可能有關(guān)，還需要更多高質(zhì)量研究設計的證據(jù)支持。

關(guān)鍵詞：學校營養(yǎng)教育;兒童肥胖;系統(tǒng)評價

現(xiàn)階段，學生的營養(yǎng)知識相對匱乏，通過增強學校營養(yǎng)教育，提升學生營養(yǎng)素養(yǎng)，形成并養(yǎng)成健康的飲食習慣，選擇適合自己并且營養(yǎng)健康的食物對于兒童的超重和肥胖有著積極的影響。隨著社會的進步，生活水平的提高，現(xiàn)在的青少年吃的越來越“精細”，越來越“高級”，價格高、營養(yǎng)價值低的各種新穎的食物充斥著他們的生活，許多同學都不知道食物原本的樣子，缺乏營養(yǎng)素養(yǎng)，而加強青少年的營養(yǎng)教育對養(yǎng)成良好的習慣，對以后成年期慢性疾病的發(fā)生都有著潛移默化的影響。學校作為集體單位，有著客觀條件的優(yōu)勢，學生在學校學習的不僅是課本上的知識，更是培養(yǎng)生活良好習慣的地方。預防超重和肥胖是促進健康的重要目標，一級預防需要在兒童期和青春期進行干預，這包括對久坐行為、身體活動和飲食行為的干預，這些行為是防止超重和肥胖的可改變因素，這種干預應該在學校進行，因為學校在營養(yǎng)教育中發(fā)揮著重要作用。本研究通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，綜合評價分析學校營養(yǎng)教育與兒童超重肥胖的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

檢索自1998—2020年公開發(fā)表的相關(guān)中英文文獻。中文數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，英文數(shù)據(jù)庫為Cochrane Library、PubMed、EMbase等。中文檢索詞為“學校營養(yǎng)教育;兒童/青少年;肥胖/超重/增重/腰圍/體重/能量攝入/體脂/體質(zhì)指數(shù)”，英文檢索詞為“school nutrition education;children/adolescent;obesity/overweight/adiposity/weight gain/body mass index/body fat/fat-free mass/waist circumference/weight maintenance/ energy intake/caloric intake”。共檢出2 053篇文獻，其中中文411篇、英文1 642篇。

1.2 方法

參考WHO的GRADE證據(jù)質(zhì)量評價方法，對每篇文獻的研究設計、研究質(zhì)量、效應量及結(jié)局變量的健康相關(guān)性進行評價。將通過證據(jù)等級評價后納入的所有文獻，作為一個證據(jù)體，綜合分析該證據(jù)體的證據(jù)等級、一致性、健康影響、研究人群及適用性，形成推薦意見。共檢索到關(guān)于學校營養(yǎng)教育與兒童超重肥胖文獻2 053篇，根據(jù)總體要求和排除標準，排除明顯不符合納入標準的文獻，納入本研究，排除質(zhì)量低、不符合納入標準的文獻，共有7篇英文文獻作為本次研究的主要證據(jù)。

2 結(jié)果與分析

3項橫斷面研究、2項干預試驗研究、2項系統(tǒng)綜述的結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，學校營養(yǎng)教育與兒童青少年的超重肥胖發(fā)生風險有關(guān)。

2.1 橫斷面研究

納入的3項橫斷面研究和2項干預試驗研究顯示，通過在學校加強營養(yǎng)教育，如烹飪課、園藝課、營養(yǎng)小游戲等方式，可降低兒童肥胖相關(guān)指標（BMI、腰圍等）或肥胖發(fā)生的風險（附表）。

2.2 系統(tǒng)綜述

一項系統(tǒng)綜述顯示[6]，學校營養(yǎng)教育對肥胖癥的影響顯著（OR=0.73，95% CI=0.55～0.98，P=0.003）。根據(jù)干預持續(xù)時間進行分層分析表明，干預僅在持續(xù)2年以上時才有效（OR=0.49，95%CI=0.42～0.58，P<0.001）。美國一項納入9個研究的系統(tǒng)綜述顯示[7]，長期（大于1年）實施的研究對減少超重或肥胖效果更為顯著。能夠成功實施健康教育方案的學校，包括營養(yǎng)教育部分，可能更有能力改善兒童的體重和健康狀況。利用跨學科和課程綜合方法處理營養(yǎng)和健康主題的計劃使BMI百分位數(shù)顯著改善，特別是那些已經(jīng)進入超重和肥胖類別的兒童，即使在6～8年級學校，研究人員發(fā)現(xiàn)BMI百分位分類沒有減少，但在其血脂特征和腰圍等指標中都看到了積極的影響。這些變化可能對健康有重要的長期影響，因為兩者都是慢性病和代謝綜合征的組成部分和風險因素。

3 討論與結(jié)論

目前研究結(jié)果顯示，學校營養(yǎng)教育與超重肥胖風險有關(guān)。干預時間越長，效果越顯著。即使不能觀察到BMI的變化，但對學生的飲食習慣，蔬菜、水果攝入量的增加都有著積極影響[8-9]。因此我們建議加強學校與幼兒園營養(yǎng)教育的建設，鼓勵學校、幼兒園開展各種形式的營養(yǎng)健康教育相關(guān)活動，增強學校工作人員的示范作用。

近年來，“食育”一詞受到了廣泛關(guān)注，越來越多的人了解到營養(yǎng)教育的重要性。日本是首先提出“食育”的國家，實施了三次推進計劃[10]，并成為了國策，這都說明營養(yǎng)教育需要從小開始，并且要持續(xù)地發(fā)展下去，它所帶來的效益可能短期內(nèi)無法顯現(xiàn)，但產(chǎn)生的影響是深遠的，正所謂“授人與漁不如授人以漁”。經(jīng)濟迅速發(fā)展的同時，我們傳統(tǒng)的飲食習慣與生活方式也發(fā)生了前所未有的改變，我們要讓孩子了解到食物流通的每個環(huán)節(jié)，包括種植、加工等整個過程，只有明白自己吃的到底是什么，才會明白怎樣健康地吃，吃的好不一定吃的對?！吨袊澄锱c營養(yǎng)發(fā)展綱要（2014—2020年）》中也明確提出，將食物與營養(yǎng)知識納入中小學課程，加強對教師、家長的營養(yǎng)教育和對學生食堂及學生營養(yǎng)配餐單位的指導，引導學生養(yǎng)成科學的飲食習慣[11]。生活和教育本就是相輔相成，學校里應該教的不僅僅是“數(shù)理化”。

目前我國校園營養(yǎng)師人才缺乏，應加強隊伍建設，使學校配備具有一定數(shù)量的相關(guān)專業(yè)知識的人才，我們也可以將營養(yǎng)知識融入到日常教學生活中，不僅僅只通過營養(yǎng)課。一級預防的重點內(nèi)容就是加強宣教，學校作為預防和控制肥胖的主戰(zhàn)場，宣傳教育的力度更要加強。學生肥胖預防方面本就需要大量投資，然而，由于公共衛(wèi)生資金有限，有必要進行成本效益分析，對學生提供1年的肥胖預防營養(yǎng)教育課程顯示，營養(yǎng)教育具有成本效益[12]，說明營養(yǎng)教育大規(guī)模的可持續(xù)性和可行性。正是由于營養(yǎng)知識的缺乏和不合理的飲食習慣導致了孩子們能量攝入與能量消耗的失衡，而通過營養(yǎng)教育可以讓孩子自主地調(diào)節(jié)這個“天平”。在希臘進行的一項研究顯示，參與在膳食計劃的基礎(chǔ)上增加營養(yǎng)健康教育計劃的兒童，每周水果和牛奶或者酸奶的消費率增加25%，BMI從超重/肥胖恢復到正常的幾率增加61%[13];同樣，印尼的一項研究顯示，僅通過3個月的營養(yǎng)教育，兒童對食用魚類的了解、態(tài)度以及消費量顯著增加[14]。

在我們查到關(guān)于營養(yǎng)教育與肥胖關(guān)系的研究中，檢索到的結(jié)果多為飲食行為習慣的改變，缺少以BMI等相關(guān)直接數(shù)據(jù)的研究。而且查到的文獻以將營養(yǎng)教育與增強運動結(jié)合綜合干預的研究居多[15]，缺少單獨對營養(yǎng)教育作用的研究，今后有必要進行關(guān)于營養(yǎng)教育單方面的高質(zhì)量的隊列研究。

說明：本文作者為《兒童肥胖預防與控制指南（2021）》修訂委員會專家組及其團隊成員?！秲和逝诸A防與控制指南（2021）》修訂委員會是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學公共衛(wèi)生學院牽頭成立，通過對關(guān)鍵問題進行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預防與控制指南（2021）》的撰寫。

參考文獻

[1]Scherr R E，Linnell J D，Dharmar M，et al.A multicomponent，school-based intervention，the shaping healthy choices program，improves nutrition-related outcomes[J].J Nutr Educ Behav，2017，49（5）：368-379.

[2]Gatto N M，Martinez L C，Spruijt-Metz D，et al.LA sprouts randomized controlled nutrition and gardening program reduces obesity and metabolic risk in Latino youth[J].Obesity，2015，23（6）：1244-1251.

[3]Viggiano A，Viggiano E，Di Costanzo A，et al.Kaledo，a board game for nutrition education of children and adolescents at school：cluster randomized controlled trial of healthy lifestyle promotion[J].European Journal of Pediatrics，2015，174（2）：217-228.

[4]陳彩珍.溫州瓦市小學“以營養(yǎng)教育為重點的學校健康促進項目”實施與效果評價[J].中國健康教育，2004（4）：61-63.

[5]Craven K W，Moore J B，Swart A S，et al.School-based nutrition education intervention：effect on achieving a healthy weight among overweight ninth-grade students[J].J Public Health Manag Pract，2011，17（2）：141-146.

[6]Kong K，Liu J，Tao Y.Limitations of studies on school-based nutrition education interventions for obesity in China：a systematic review and meta-analysis[J].Asia Pac J Clin Nutr，2016，25（3）：589-601.

[7]Price C，Cohen D，Pribis P，et al.Nutrition education and body mass index in grades K-12：a systematic review[J].J Sch Health，2017，87（9）：715-720.

[8]Gold A，Larson M，Tucker J，et al.Classroom nutrition education combined with fruit and vegetable taste testing improves children’s dietary intake[J].J Sch Health，2017，87（2）：106-113.

[9]Moss A，Smith S，Null D，et al.Farm to school and nutrition education：positively affecting elementary school-aged children’s nutrition knowledge and consumption behavior[J].Child Obes，2013，9（1）：51-56.

[10]張倩荻.日本“食育”探究[J].大連大學學報，2019，40（4）：53-57.

[11]中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要（2014-2020年）[J].營養(yǎng)學報，2014，36（2）：111-113.

[12]Graziose M M，Koch P A，Wang Y C，et al.Cost-effectiveness of a nutrition education curriculum intervention in elementary schools[J].J Nutr Educ Behav，2017，49（8）：684-691.

[13]Zota D，Dalma A，Petralias A，et al.Promotion of healthy nutrition among students participating in a school food aid program：a randomized trial[J].Int J Public Health，2016，61（5）：583-592.

[14]Mahmudiono T，Nindya T S，Rachmah Q，et al.Nutrition education intervention increases fish consumption among school children in Indonesia：results from behavioral based randomized control trial[J].Int J Environ Res Public Health，2020，17（19）：6970.

[15]Katz D L，O’Connell M，Njike V Y，et al.Strategies for the prevention and control of obesity in the school setting：systematic review and meta-analysis[J].Int J Obes，2008，32（12）：1780-1789.

Qualitative Evidence-Based Study on School Nutrition Education and Childhood Obesity

MA Yu-han1，WANG Yan1，GUO Xin1，2

（1School of Public Health，Capital Medical University，Beijing 100069，China;2Beijing Center for Disease Control and Prevention，Beijing 100013，China）

Abstract：Objective To systematically evaluate the relationship between the school nutrition education and overweight and obesity risk in children to provide evidence-based evidences for the development of guidelines and policies.Method Relevant Chinese and English literatures published from 1998 to 2020 were searched in the database of CBM，CNKI，Wanfang，Cochrane Library，PubMed，EMbase and so on.Result A total of 2 053 literatures were retrieved，including 411 in Chinese and 1 642 in English.After literature screening and evaluation，a total of 7 literatures were included in this systematic evaluation，including 2 intervnetion studies，2 cross-sectional studies and 3 system reviews，and the results showed that school nutrition education is related to the risk of overweight and obesity，and the longer the intervention time，the more significant the effect.Even if the change of BMI can’t be observed，it has a positive effect on the increase of eating habits，vegetables and fruits intake.Conclusion The school food environment might be associated with overweight and obesity in children，and more high-quality scientific evidences would be needed furtherly.

Keywords：school nutrition education;child hood obesity;systematic review

作者簡介：馬瑀涵（1994— ），女，碩士研究生，研究方向：兒童青少年疾病預防控制。

通信作者：郭 欣（1972— ），女，主任醫(yī)師，研究方向：學生常見疾病預防與控制。

3106500338273