前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥的研究進(jìn)展

余秋宇，康 輝，馬 俊，黃亮亮，郭鐘義，余寬寬，蘇林濤，韓堯政

1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，武漢 430065

2.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，武漢 430070

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是頸椎后縱韌帶發(fā)生異位骨化并不斷增生壓迫頸脊髓，引起肢體感覺和軀體運(yùn)動不同程度障礙及臟器植物神經(jīng)功能紊亂的一種疾病，在中國其發(fā)病率約為0.077‰［1］。雖然頸椎OPLL的傳統(tǒng)手術(shù)方式已得到了長足的發(fā)展和完善，但復(fù)雜的長節(jié)段頸椎OPLL的術(shù)式選擇仍然沒有明確的定論。近年來，隨著對頸椎解剖學(xué)研究的深化及手術(shù)方法的改進(jìn)，海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院史建剛［2］團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造性地通過將椎體與骨化的后縱韌帶整體向腹側(cè)平移的方式實(shí)現(xiàn)對頸椎椎管的可控減壓，即頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)（ACAF）。該術(shù)式通過磨除部分椎體前柱實(shí)現(xiàn)前路直接減壓，既可以將椎管內(nèi)減壓轉(zhuǎn)化為直觀的椎體前移，又規(guī)避了如何處理骨化物粘連的難題，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，為頸椎OPLL的治療帶來了新的選擇；45例患者ACAF術(shù)后平均隨訪4個(gè)月，療效滿意［3］。近5年的相關(guān)文獻(xiàn)表明，ACAF在治療長節(jié)段頸椎OPLL導(dǎo)致的頸椎椎管狹窄癥方面具有明顯的優(yōu)勢，但由于ACAF為新興術(shù)式，在手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證方面仍未達(dá)成一定共識；在對于不同類型頸椎OPLL患者ACAF是否適用、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防手段方面，仍有較大的討論空間。

1 ACAF發(fā)展背景

20世紀(jì)50年代Smith等［4］首次提出通過融合減壓方式治療頸椎相關(guān)疾病。融合減壓經(jīng)過多年的發(fā)展與改進(jìn)，逐漸形成了以頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）、頸椎前路椎體次全切除融合術(shù)（ACCF）為代表的直接處理骨化物進(jìn)行直接減壓的前路手術(shù)和以頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)為代表的通過擴(kuò)大脊髓后方空間實(shí)現(xiàn)間接減壓的后路手術(shù)［5-7］。前路手術(shù)可獲得良好的減壓效果，但手術(shù)難度較大，手術(shù)視野及操作空間受限，對椎體后側(cè)壓迫物的處理一直是前路手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，術(shù)中損傷硬膜囊和脊髓的風(fēng)險(xiǎn)較高；后路手術(shù)具有安全性高、操作簡單等優(yōu)勢，但減壓效果依賴于脊髓向后漂移的空間大小，無法對脊髓實(shí)現(xiàn)直接的減壓［8］。20世紀(jì)末，Yamaura等［9］在前路減壓的基礎(chǔ)上提出了通過打薄骨化物的方式實(shí)現(xiàn)脊髓的原位減壓——漂浮前移法，該術(shù)式雖然獲得了良好的減壓效果，但由于手術(shù)操作難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高未能得到大范圍推廣。2017年，史建剛等［2］在漂浮前移法的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行手法創(chuàng)新，提出了將椎體骨化物復(fù)合體整體前移的術(shù)式，該術(shù)式減壓操作直觀、可控，得到學(xué)者們的認(rèn)可。

2 ACAF治療OPLL相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證及其優(yōu)勢

2.1 適應(yīng)證

①傳統(tǒng)手術(shù)難以切除的巨大頸椎OPLL及難以重建的長節(jié)段頸椎OPLL。由于ACAF是將椎體和骨化物作為一個(gè)整體向前提拉，在復(fù)雜多變的長節(jié)段頸椎OPLL患者中更能發(fā)揮其獨(dú)特的減壓優(yōu)勢［10］。Wang等［11］認(rèn)為，ACAF相較ACCF更易于實(shí)現(xiàn)術(shù)后重建，尤其是ACCF難以切除的3個(gè)及以上節(jié)段的巨大頸椎OPLL。ACAF的減壓效果不受限于患者頸椎曲度情況，因此，其適用范圍比頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)廣［7］。②頸椎后路手術(shù)后翻修。對于頸椎后路手術(shù)后須翻修的患者，因術(shù)后瘢痕和組織粘連等因素常導(dǎo)致再次從后路減壓操作困難，可能伴有更多的術(shù)后并發(fā)癥，且后路手術(shù)對后凸畸形矯正不佳［12］。ACAF對脊髓減壓充分、可控，并且術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后神經(jīng)功能的改善效果更加明顯，正逐漸成為后路翻修手術(shù)的首選［13-14］。③骨化物的椎管占位率≥60%或K線（-）。當(dāng)椎管占位率≥60%或K線（-）時(shí)，ACAF對神經(jīng)功能的改善明顯優(yōu)于頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)［15］?？赡苁且?yàn)榇祟惢颊呒顾枨胺綁浩让黠@，ACAF原位減壓能夠更好地恢復(fù)脊髓的生理形態(tài)，從而獲得良好的減壓效果。

2.2 禁忌證

①骨化物位于C1，2節(jié)段。C1，2節(jié)段因其間的寰樞關(guān)節(jié)具有橫韌帶、翼狀韌帶及齒突等特殊解剖結(jié)構(gòu)，無法通過單純提拉椎體骨化物復(fù)合體的方式進(jìn)行減壓，ACAF操作風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，C1，2節(jié)段的OPLL目前一般采用椎板成形術(shù)等后路術(shù)式治療，可獲得較好的治療效果［15-16］。②頸椎椎體結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞。ACAF將多個(gè)椎體和骨化物作為整體前移，保留了大部分骨質(zhì)，并以此作為前柱重建的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，各種導(dǎo)致椎體結(jié)構(gòu)明顯破壞的疾病是ACAF的絕對禁忌證［17］。③頸胸段OPLL。頸胸段OPLL雖發(fā)生率不高，但該節(jié)段椎管相對較窄，通常臨床癥狀較為嚴(yán)重。又因其位于胸廓后部，位置較深，前有胸骨、鎖骨及后縱隔結(jié)構(gòu)，鄰近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加大了椎體骨化物復(fù)合體的提拉難度［18］。④椎動脈解剖變異。ACAF術(shù)中兩側(cè)開槽寬度較大，可達(dá)神經(jīng)根出口內(nèi)緣，在充分減壓的同時(shí)易出現(xiàn)兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)椎動脈的損傷，尤其是椎動脈存在畸形時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會大大升高［14，19］。⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。ACAF是通過磨除部分椎體來獲得向腹側(cè)提拉的空間，螺釘對處理節(jié)段椎體的把持能力相對于傳統(tǒng)前路手術(shù)較小，若患者同時(shí)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提拉節(jié)段椎體螺釘不穩(wěn)的發(fā)生率會較傳統(tǒng)手術(shù)更高［20］。

2.3 優(yōu)勢

①腦脊液漏、C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率低。傳統(tǒng)前路手術(shù)不可避免地需要直接處理脊髓前方的骨化物，術(shù)后脊髓損傷的發(fā)生率達(dá)14%［21-22］。而ACAF術(shù)中開槽寬度較大（18 ~ 20 mm，大于正常脊髓寬度），降低了損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)［19，23］。ACAF可實(shí)現(xiàn)兩側(cè)同時(shí)減壓，避免了脊髓減壓不對稱及脊髓后移引發(fā)脊髓旋轉(zhuǎn)的可能，從而降低了術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險(xiǎn)［13，24-25］。②較傳統(tǒng)前路手術(shù)更安全、更具靈活性。ACAF無須處理骨化物與硬膜囊，極大提高了手術(shù)的安全性［11，23］。術(shù)者在術(shù)中可對提拉范圍及深度進(jìn)行直觀的調(diào)控，靈活性更強(qiáng)。③術(shù)中止血更為方便，手術(shù)出血量更低。ACAF術(shù)中開槽時(shí)可利用超聲骨刀或高速磨鉆減少骨面的滲血。當(dāng)后縱韌帶及椎管內(nèi)靜脈大量出血時(shí)，可利用椎體骨化物復(fù)合體，通過止血材料進(jìn)行壓迫止血［9］。④減壓范圍更廣。ACAF的減壓寬度理論上為18 ~ 20 mm，對寬基底型頸椎OPLL可獲得更好的減壓效果［9，13］。⑤對頸椎序列畸形的改善明顯。ACAF將椎體骨化物復(fù)合體向腹側(cè)提拉可一定程度上恢復(fù)頸椎的生理曲度，從而獲得更好的減壓效果［26］。⑥術(shù)后軸性疼痛發(fā)生率低。ACAF不對頸椎后方結(jié)構(gòu)造成破壞，減少了術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生［27］。⑦可利用硬膜囊與骨化物之間的粘連性有效減少硬膜外血腫的發(fā)生。后縱韌帶骨化后常與硬膜囊發(fā)生粘連，ACAF可在不處理粘連的情況下完成對椎管的減壓，故硬膜囊與骨化物之間既沒有損傷又沒有血腫形成的空間，降低了發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

3 ACAF的臨床療效

ACAF自提出以來，不斷有學(xué)者將其與各種傳統(tǒng)術(shù)式對OPLL的治療效果進(jìn)行比較研究。Yang等［28-29］對ACAF與ACCF進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示，JOA評分改善率分別為（82.4±8.8）%和（71.9±12.4）%；腦脊液漏的發(fā)生率分別為3.6%和22.6%。Chen等［30］對ACAF與頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間分別為（276.5±42.1）min和（135.6±18.7）min；JOA評分改善率分別為（60.1±9.2）%和（51.3±10.6）%；頸椎Cobb角的改善角度分別為-8.8°±5.6°和6.9°±5.5°；術(shù)后聲音嘶啞或吞咽困難的發(fā)生率分別為25.6%和2.6%。Zhang等［31］的ACAF與跳躍性椎體次全切除融合術(shù)的比較研究顯示，頸椎Cobb角改善角度分別為6.9°±2.5°和4.7°±3.1°，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率分別為0%和16.7%，術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率分別為3.1%和3.3%。

綜上，ACAF在術(shù)后JOA改善率與腦脊液漏、C5神經(jīng)根麻痹等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但普遍手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后聲音嘶啞、吞咽困難的發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)高，這可能與術(shù)者對ACAF操作不如傳統(tǒng)術(shù)式熟練，對相關(guān)神經(jīng)的規(guī)避操作還不夠優(yōu)化有關(guān)。

4 ACAF術(shù)后并發(fā)癥及解決方案

4.1 椎動脈損傷

ACAF術(shù)中開槽寬度較大，可達(dá)神經(jīng)根出口內(nèi)緣，理論上ACAF的椎動脈損傷風(fēng)險(xiǎn)高于傳統(tǒng)頸椎前路手術(shù)［32-33］。但目前為止未發(fā)現(xiàn)ACAF術(shù)后發(fā)生椎動脈損傷的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。預(yù)防措施：①在開槽時(shí)，以兩側(cè)鉤突基底部為解剖標(biāo)志，盡可能垂直開槽（對于側(cè)向型和寬底型患者可適當(dāng)選擇楔形開槽）；②在開槽過程中反復(fù)探查外側(cè)槽壁的完整性；③在即將到達(dá)椎體后壁時(shí)，避免使用粗糙的截骨工具；④術(shù)前通過CTA或MRA檢查對患者椎動脈解剖位置進(jìn)行評估。

4.2 C5神經(jīng)根麻痹

C5神經(jīng)根麻痹是頸椎術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5.3%（4.6% ~ 6.0%）；ACAF降低了C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道ACAF術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率為2.4%。目前，主要認(rèn)為是脊髓被迫遠(yuǎn)離其原始位置，旋轉(zhuǎn)角和偏移角改變，脊髓后移，牽拉C5神經(jīng)根，導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹。其主要表現(xiàn)為運(yùn)動功能障礙，甚至出現(xiàn)長期或暫時(shí)性癱瘓［37-38］。預(yù)防措施：注意減壓過程的脊髓偏移與旋轉(zhuǎn)的恢復(fù)情況，盡可能從兩側(cè)同時(shí)減壓，避免水平減壓不對稱、脊髓后移引發(fā)脊髓旋轉(zhuǎn)的情況發(fā)生。

4.3 硬膜外血腫、腦脊液漏

硬膜外血腫、腦脊液漏是頸椎減壓手術(shù)較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，尤其是骨化物與硬膜囊粘連較為嚴(yán)重時(shí)，如何處理骨化物與硬膜囊的粘連一直是傳統(tǒng)手術(shù)的難點(diǎn)［39］。ACAF通過獨(dú)特的減壓方法巧妙避開了處理骨化物與硬膜囊粘連的情況，并通過提拉復(fù)合體擴(kuò)大了脊髓前方的空間，形成了一種“帳篷效應(yīng)”，這在理論上避免了椎管內(nèi)血腫及腦脊液漏的發(fā)生［19］。近年研究［28-29，40］顯示，傳統(tǒng)術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為4.6% ~ 32.0%，而ACAF術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為3.6% ~ 5.9%。預(yù)防措施：①在提拉椎體骨化物復(fù)合體時(shí)盡可能實(shí)現(xiàn)兩側(cè)同時(shí)提拉，避免因提拉不對稱造成硬膜囊的損傷。②在開槽時(shí)盡可能使用超聲骨刀或高速磨鉆，可起到一定的止血作用。③在開槽時(shí)應(yīng)特別注意同時(shí)用探鉤探查開槽深度，避免過度開槽導(dǎo)致硬膜囊受損。

4.4 術(shù)后吞咽困難、聲音嘶啞

ACAF常用于治療多節(jié)段頸椎OPLL，手術(shù)切口相對較長，多平面長時(shí)間的食管牽引常易引起喉上/喉返神經(jīng)損傷、食管周圍軟組織水腫或鈦板頭端切跡過高，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生吞咽困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥［2］。但經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)，這些癥狀通?？稍?年內(nèi)自行消失，對患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量影響較?。?0］。預(yù)防措施：①暴露椎體時(shí)盡量鈍性分離肌肉間隙，降低直接損傷喉上/喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)中適當(dāng)對氣管與食管進(jìn)行減壓處理，甚至可用低溫高濃度鹽水沖洗周圍軟組織，防止因軟組織水腫導(dǎo)致的壓迫癥狀；③在固定鈦板時(shí)，注意將頸椎前筋膜用神經(jīng)剝離子輕輕挑起并覆蓋于鈦板表面，避免因牽拉頸前筋膜間接對喉上/喉返神經(jīng)造成損傷［2］。

4.5 術(shù)后骨質(zhì)不融合

ACAF需要磨除椎體前柱部分骨質(zhì)，導(dǎo)致椎間融合面積相較于傳統(tǒng)術(shù)式有所減少，而游離椎體骨化物復(fù)合體的操作會減少術(shù)后椎體的血供來源，從而影響后期椎體的融合率［17］。預(yù)防措施：①保證切除后剩余椎體前后徑大于12 mm，磨除椎體的厚度小于6 mm，增加椎體骨化物復(fù)合體中殘留的血供通道［17］；②在游離的椎體兩側(cè)槽內(nèi)進(jìn)行植骨，增加融合面積；③在骨化未累及槽底后縱韌帶時(shí)，保留該處的后縱韌帶，依賴后縱韌帶連通的血供提高融合成功率。

4.6 椎管內(nèi)骨化物殘留

ACAF術(shù)中因視野原因?qū)﹂_槽方向較難把握，經(jīng)驗(yàn)不足者易出現(xiàn)開槽偏斜，常出現(xiàn)術(shù)者側(cè)開槽寬度不足或?qū)?cè)開槽過寬［25］。若術(shù)中游離的椎體骨化物復(fù)合體沒有包含兩側(cè)位置偏外的骨化物，則會導(dǎo)致椎管內(nèi)骨化物殘留，影響減壓效果，對患者的預(yù)后造成不良影響［32］。預(yù)防措施：①避免斜行開槽，切割骨化物、骨化物殘留主要因開槽方向不垂直導(dǎo)致；②限制開槽深度，在開槽的同時(shí)需不斷通過神經(jīng)剝離子探查是否已到達(dá)椎體后壁，確定開槽方向和深度是否有誤；③注意把握停止開槽的時(shí)機(jī)，避免切透椎體后壁后繼續(xù)切割骨化的后縱韌帶，導(dǎo)致骨化物或骨化物碎片游離。

4.7 提拉不完全

椎體骨化物復(fù)合體的腹側(cè)提拉是實(shí)現(xiàn)神經(jīng)減壓的核心步驟。但有文獻(xiàn)［41］報(bào)道，存在椎體骨化物復(fù)合體前移時(shí)椎體不能完全貼合鈦板的情況，在術(shù)后CT和側(cè)位X線片上也可觀察到鈦板和椎體骨化物復(fù)合體之間存在少量空隙。預(yù)防措施：①避免斜行開槽，傾斜的槽道易使術(shù)者側(cè)發(fā)生骨化物殘留，而在對側(cè)提拉椎體骨化物復(fù)合體時(shí)則出現(xiàn)提拉困難；②注意離斷椎體四周骨性連接，盡量使開槽寬度保持在2.5 ~ 3.0 mm［17］；③以斷端的脫離感或骨質(zhì)離斷的響聲作為開槽完成的標(biāo)志；④在前移椎體骨化物復(fù)合體之前使用神經(jīng)剝離子反復(fù)探查椎體四周是否完全斷開；⑤前移時(shí)應(yīng)緩慢擰緊螺釘，時(shí)刻觀察椎體骨化物復(fù)合體前移情況；⑥對于骨化物較厚的患者，可適當(dāng)對鈦板進(jìn)行預(yù)彎，增加提拉復(fù)合體的空間。

5 結(jié)語與展望

綜上所述，ACAF在治療頸椎OPLL方面較傳統(tǒng)前、后路術(shù)式具有一定優(yōu)勢，具有操作更為安全和靈活、并發(fā)癥較少、對脊髓的減壓程度更為可控等優(yōu)點(diǎn)；在恢復(fù)頸椎曲度和脊髓位置形態(tài)方面，ACAF的優(yōu)勢更為顯著。對于低位頸椎OPLL、硬膜囊嚴(yán)重粘連且無椎動脈變異的患者，ACAF不失為一種更新穎、更有效、更安全的選擇。雖然ACAF可能會產(chǎn)生骨化物殘留、提拉不完全等獨(dú)特并發(fā)癥，但隨著ACAF操作手法和對應(yīng)預(yù)防手段的不斷改良，其臨床效果已得到了進(jìn)一步提升。目前，該術(shù)式在臨床上應(yīng)用時(shí)間較短、相關(guān)病例資料較少、術(shù)后遠(yuǎn)期臨床數(shù)據(jù)不夠充分，還需在未來對患者的治療效果進(jìn)行長期的隨訪總結(jié)。