醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行問卷的編制及信效度檢驗(yàn)

杜廣平，李萍，張示杰，高雅萱，鐘紅梅

隨著社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和人們維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)患關(guān)系已成為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的熱點(diǎn)問題。調(diào)查顯示，告知不當(dāng)、醫(yī)患溝通不足、忽視或侵犯患者知情同意權(quán)[1-2]是造成醫(yī)患關(guān)系不和諧的重要原因。盡管醫(yī)療告知等問題越來越受到人們的重視，但由于患者或其家屬對(duì)告知信息不理解而引發(fā)的醫(yī)療糾紛仍占很大比例[3-5]。醫(yī)療告知義務(wù)的履行，對(duì)醫(yī)患關(guān)系和患者結(jié)局有極其重要的影響，可減少醫(yī)療糾紛，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧[6]。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，219名醫(yī)護(hù)人員中，僅48.4%表示參加過醫(yī)療告知的培訓(xùn)，30.1%表示對(duì)于醫(yī)療告知非常了解?？梢姡m然醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了醫(yī)療告知的相關(guān)培訓(xùn)，但覆蓋面不全，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療告知的了解程度參差不齊。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀的調(diào)查多集中在認(rèn)知方面，對(duì)態(tài)度、行為的研究較少。為更好地了解醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知的現(xiàn)狀及學(xué)習(xí)培訓(xùn)需求，針對(duì)薄弱點(diǎn)制訂合理的培訓(xùn)措施，本研究于2020年11月至2021年4月以知信行理論為基礎(chǔ)，從醫(yī)護(hù)人員告知義務(wù)的角度編制醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知識(shí)、態(tài)度和行為問卷，并對(duì)其信度和效度進(jìn)行檢驗(yàn)，旨在為管理者提供客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)工具。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1函詢專家 專家入選標(biāo)準(zhǔn):①本科以上學(xué)歷；②中級(jí)以上職稱；③從事醫(yī)療、護(hù)理及醫(yī)患關(guān)系、糾紛處理等領(lǐng)域工作>10年；④自愿參與研究。共邀請(qǐng)29人，其中醫(yī)生13人，護(hù)士12人，教師3人，行政管理(醫(yī)務(wù)科)1人；本科學(xué)歷7人，碩士14人，博士8人；中級(jí)職稱5人，副高級(jí)15人，高級(jí)9人；工作年限10～32(19.59±6.69)年；研究生導(dǎo)師14人。

1.1.2調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法選取新疆2所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事臨床醫(yī)療護(hù)理工作≥1年；②知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床工作人員，進(jìn)修醫(yī)生、護(hù)士及實(shí)習(xí)生等。根據(jù)肯德爾樣本估算方法，樣本量為條目數(shù)的5～10倍[7]，預(yù)試問卷含40個(gè)條目，樣本量應(yīng)為200～400人，最終獲得有效資料者438人，其中醫(yī)生102人，護(hù)士336人；年齡21～54(33.53±7.40)歲；初級(jí)職稱262人，中級(jí)110人，副高級(jí)以上66人；大專以下學(xué)歷98人，本科258人，碩士74人，博士8人；工作年限1～34(11.72±7.52)年；內(nèi)科63人，外科104人，婦科46人，兒科76人，急診科80人，手術(shù)麻醉科28人，重癥醫(yī)學(xué)科41人。

1.1.3課題組成員 課題小組由熟悉本研究的5名成員組成，臨床醫(yī)生1人(主任醫(yī)師)，護(hù)士2人(均為副主任護(hù)師、副教授)，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教師1名(副教授)，護(hù)理碩士研究生1人。4名專家負(fù)責(zé)擬定問卷初始條目，選取函詢專家；研究生負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)、整理分析。

1.2方法

1.2.1擬定問卷?xiàng)l目池 課題小組以知信行為理論基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談、以我國(guó)法律法規(guī)為基點(diǎn)、參考現(xiàn)有知情同意相關(guān)問卷[8-15]，建立醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行條目池，初始問卷涵蓋知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度共45個(gè)條目。

1.2.2專家函詢 專家函詢表包含兩部分：第1部分為醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行問卷專家函詢表，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(分為不重要、不太重要、一般重要、比較重要、非常重要，依次賦值1～5分)，請(qǐng)專家評(píng)價(jià)各條目的重要性；設(shè)置專家意見欄，供專家填寫意見和建議。第2部分為專家情況調(diào)查表，包括專家基本情況、專家判斷依據(jù)、專家熟悉程度。通過紙質(zhì)問卷及電子郵件的方式發(fā)放、收回，共完成2輪專家函詢。刪除專家評(píng)分重要性均值<3.5，變異系數(shù)(CV)>0.25的條目。課題組結(jié)合專家意見，刪除7個(gè)條目，合并內(nèi)容重復(fù)的2個(gè)條目，增加4個(gè)條目，形成40個(gè)條目的基礎(chǔ)問卷。

1.2.3預(yù)測(cè)試 采用便利抽樣法選取新疆某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)生11人、護(hù)士19人，對(duì)基礎(chǔ)問卷進(jìn)行預(yù)測(cè)試。結(jié)果醫(yī)護(hù)人員對(duì)問卷內(nèi)容理解程度好，提出條目?jī)?nèi)容描述不清晰的建議2條，經(jīng)課題小組討論修改后仍保留40個(gè)條目。

1.2.4問卷調(diào)查 ①調(diào)查問卷。分為兩部分：第1部分為一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、職稱、職業(yè)角色、當(dāng)前學(xué)歷、所在科室、所在醫(yī)院、工作年限及對(duì)醫(yī)療告知的了解情況等。第2部分為醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行問卷，40個(gè)條目，知識(shí)方面條目為單選題和多選題，單選題每個(gè)條目答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)或不確定計(jì)0分；多選題每個(gè)條目選對(duì)1項(xiàng)計(jì)1分，選錯(cuò)不計(jì)分。態(tài)度和行為各條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，態(tài)度為非常不贊同、基本不贊同、不確定、比較贊同、非常贊同，行為為從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是，依次賦1～5分。②資料收集方法。采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷和問卷星的方式進(jìn)行調(diào)查。向調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查的目的及意義，由調(diào)查員發(fā)放問卷及問卷星二維碼進(jìn)行一對(duì)一問卷填寫，對(duì)于有疑問的選項(xiàng)，研究者給予耐心解釋，檢查問卷填寫內(nèi)容，如有遺漏、錯(cuò)填，當(dāng)場(chǎng)修改、補(bǔ)填。共發(fā)放問卷451份，剔除答案一致及答題時(shí)間>10 min的無效問卷13份，問卷有效回收率97.1%。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用決斷值、相關(guān)系數(shù)法和同質(zhì)性檢驗(yàn)篩選條目。內(nèi)容效度采用專家評(píng)分法進(jìn)行計(jì)算，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子檢驗(yàn)(219例)，應(yīng)用Amos22.0軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析(另219例)。信度采用Cronbach′s α系數(shù)、重測(cè)信度分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 兩輪專家函詢回收率分別為100%(29/29人)和93.1%(27/29人)、權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.897、0.891。兩輪函詢專家肯德爾系數(shù)(W)為0.189(χ2=241.429)和0.192(χ2=175.865)，均P<0.01。

2.2項(xiàng)目分析 ①問卷的區(qū)分度。采用臨界比值法，將問卷得分由高到低排序，將前、后27%分為高、低兩組，采用兩樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組在各條目上的差異進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示除條目K11(CR值為2.050)，考慮刪除，其他均>3，且得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。②問卷的同質(zhì)性。采用相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行分析，結(jié)果條目K3、K9、K11的相關(guān)系數(shù)為0.389、0.291、0.176，均<0.4，說明該條目與問卷的同質(zhì)性較差，考慮刪除。③內(nèi)部一致性：條目K3、K5、K8、K9、K11修正后的項(xiàng)與總計(jì)相關(guān)性<0.4，且刪除條目K12、P1項(xiàng)后的Cronbach′s α系數(shù)有上升趨勢(shì)，說明該條目與所測(cè)量概念的屬性不同，考慮刪除。④共同性與因子負(fù)荷量：條目K9、K11、K12、K13共同性<0.2，因素負(fù)荷量<0.45[16]，考慮刪除。綜合考慮項(xiàng)目分析結(jié)果，刪除2條及以上不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的條目K3、K9、K11、K12、K13。

2.3效度分析

2.3.1結(jié)構(gòu)效度

2.3.1.1探索性因子分析 得出KMO值為0.925，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值為8 224.768，P<0.01，表明適合做因子分析。采用主成分分析法提取特征根>1的因子，采用最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，保留因子載荷≥0.4的條目，刪除K7、K8、P1。條目刪除后，KMO值為0.926，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值為7 828.571，P<0.01，刪除K5。第3次因子分析，KMO值為0.929，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值為7 754.327，P<0.01，提取3個(gè)公因子，命名為醫(yī)療告知態(tài)度、醫(yī)療告知行為、醫(yī)療告知知識(shí)，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為71.906%。各條目因子載荷均>0.4，形成最終問卷，共31個(gè)條目，見表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行問卷各條目的因子分析結(jié)果(n=219)

2.3.1.2驗(yàn)證性因子分析 用Amos22.0軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，采用極大似然法進(jìn)行模型分析，問卷模型擬合指標(biāo)在可接受范圍，提示模型擬合良好。見表2。

表2 驗(yàn)證性因子分析模型擬合指數(shù)

2.3.2內(nèi)容效度 根據(jù)專家對(duì)問卷各條目評(píng)分結(jié)果，評(píng)價(jià)內(nèi)容效度(CVI)，結(jié)果問卷的S-CVI為0.984，各條目的I-CVI為0.860～1.000。

2.4信度分析 問卷總體及醫(yī)療告知態(tài)度、行為、知識(shí)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.948、0.634、0.978、0.958，重測(cè)信度分別為0.973、0.870、0.940、0.977。

2.5醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行問卷應(yīng)用方法 該問卷用于醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查，知識(shí)維度條目答對(duì)得1分，態(tài)度、行為維度均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。得分越高說明醫(yī)療告知知識(shí)、態(tài)度、行為水平越好。

3 討論

3.1問卷編制的意義及可靠性 醫(yī)療告知是保證醫(yī)患溝通、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧的前提[17]。國(guó)內(nèi)研究大多聚焦于患者權(quán)利的研究，較少關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療告知義務(wù)，本研究以知信行理論為指導(dǎo)，以醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知義務(wù)的角度為切入點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)查閱、質(zhì)性訪談、參考《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，經(jīng)小組討論，建立條目池，邀請(qǐng)從事臨床醫(yī)療、護(hù)理、教育且工作10年以上的專家評(píng)估、修訂問卷?xiàng)l目，專家的理論與實(shí)踐水平具有代表性和權(quán)威性，保證了問卷的專業(yè)性、合理性。應(yīng)用臨界比值法、條目與總分相關(guān)系數(shù)法、同質(zhì)性檢驗(yàn)對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行分析，采用探索性因子和驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)問卷結(jié)構(gòu)，保證了條目的有效性和敏感性。該問卷有效回收率97.1%，答題時(shí)間在3～10 min，說明問卷可接受性較好。問卷編制流程合理，信度、效度較好?？蔀獒t(yī)療機(jī)構(gòu)全面客觀地了解醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知識(shí)、態(tài)度、行為水平提供可靠的測(cè)評(píng)工具。從醫(yī)護(hù)人員角度，可幫助醫(yī)生、護(hù)士自我評(píng)價(jià)，找出自身在告知過程中的不足，進(jìn)行自我完善；從管理者角度，可幫助其更好地了解醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知的知信行現(xiàn)狀水平，以期為構(gòu)建醫(yī)療告知知信行干預(yù)方案提供參考。

3.2問卷具有較好的信效度

3.2.1信度分析 信度指測(cè)驗(yàn)問卷的穩(wěn)定性及一致性，信度越高，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)誤差越小[16]。研究認(rèn)為，重測(cè)信度>0.7代表問卷有較高穩(wěn)定性[18]。本問卷及各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.948、0.634、0.978、0.958，說明問卷具有良好的內(nèi)部一致性信度。問卷及各維度的重測(cè)信度為0.973、0.870、0.940、0.977，說明問卷在臨床測(cè)量時(shí)其跨時(shí)間穩(wěn)定性較好。

3.2.2效度分析 探索性因子分析要求因子累計(jì)貢獻(xiàn)率大于40%、各條目因子載荷值>0.4且無多重載荷[19]。本研究采用主成分因子分析法，共提取3個(gè)公因子(醫(yī)療告知知識(shí)、醫(yī)療告知態(tài)度、醫(yī)療告知行為)，累積貢獻(xiàn)率為71.906%，各條目對(duì)應(yīng)的因子載荷均>0.4，說明本問卷各條目在公共因子的分布與問卷的理論構(gòu)建相符。驗(yàn)證性因子結(jié)果顯示，初始模型擬合指數(shù)：χ2/df=4.010，RMSEA值>0.1，IFI、CFI指標(biāo)均低于0.9，說明初始模型擬合效果不理想[20]。為進(jìn)一步修正模型，根據(jù)初始模型中修正指數(shù)的高低進(jìn)行關(guān)聯(lián)修正，將存在較高關(guān)聯(lián)的7對(duì)條目進(jìn)行修正，修正后模型擬合指數(shù)χ2/df=3.108，RMSEA值<0.1，各項(xiàng)擬合指標(biāo)均在可接受范圍，提示模型擬合良好，說明問卷有較好的結(jié)構(gòu)效度。當(dāng)問卷的S-CVI≥0.80，I-CVI≥0.78，表示問卷的內(nèi)容效度較好[21]，本問卷的S-CVI為0.984，各條目的I-CVI為0.860～1.000，表明問卷內(nèi)容可以較好地反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療告知現(xiàn)狀。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行問卷，研究過程嚴(yán)謹(jǐn)，信、效度良好?？捎糜谠u(píng)估醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知的知識(shí)、態(tài)度和行為現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)不足，為有計(jì)劃的開展醫(yī)療告知相關(guān)培訓(xùn)和規(guī)范醫(yī)療告知制度提供參考依據(jù)。該問卷的普適性還有待進(jìn)一步檢測(cè)，下一步將使用更全面、系統(tǒng)的程序和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，選取不同地區(qū)的多家醫(yī)院行進(jìn)一步的測(cè)試和實(shí)證研究。