醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中全成本精細(xì)化管理的實(shí)施效果分析

夏 婷

一、前言

醫(yī)院是維持社會(huì)正常秩序的必要機(jī)構(gòu)，而我國(guó)是人口大國(guó)，人均醫(yī)療資源的占有率較低，對(duì)醫(yī)院的效率提出更高的要求[1]。近年來隨著醫(yī)療改革的推行使得醫(yī)院自負(fù)盈虧，尤其是DRG 支付系統(tǒng)的應(yīng)用，對(duì)加強(qiáng)成本控制提出更高要求，這可能進(jìn)一步激化醫(yī)療資源不足的矛 盾[2]。為降低醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)院需要盡可能降低醫(yī)療服務(wù)過程中的損耗，但在這一過程中許多醫(yī)院內(nèi)部管理工作推行阻礙較大[3]。我國(guó)部分醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理較為粗放，沒有將成本控制深入到各個(gè)醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致成本控制不理想、資金去向不明確。醫(yī)院成本控制不理想則將降低醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，不利于醫(yī)院的生存和發(fā)展。為解決此問題，醫(yī)院需要加強(qiáng)內(nèi)部管理，通過全成本精細(xì)化管理模式降低成本，以平衡的收支贏得發(fā)展。

二、醫(yī)院實(shí)施全成本精細(xì)化管理的背景

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的老齡化，社保醫(yī)療的負(fù)擔(dān)也在不斷增大，此背景下醫(yī)院必須精打細(xì)算控制成本[4]。此外，醫(yī)保定額報(bào)銷的應(yīng)用還使得許多疾病的報(bào)銷額度減少，這促使醫(yī)院在疾病治療中必須提升效率和療效。并且醫(yī)療改革的過程中逐步強(qiáng)調(diào)“自負(fù)盈虧”，而醫(yī)院維系發(fā)展需要充足的資金[5]?；谝陨媳尘埃骷?jí)醫(yī)院均在實(shí)施不同模式的內(nèi)部改革，以降低醫(yī)療成本和支出。

全成本精細(xì)化管理是企業(yè)的一種管理模式，強(qiáng)調(diào)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的過程中減少浪費(fèi)和不必要損耗，使醫(yī)院以低成本參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)[6]。將全成本精細(xì)化管理引入到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中，有助于醫(yī)院降低指出和成本，達(dá)到降本增效的目的。醫(yī)院在實(shí)施全成本精細(xì)化管理的過程中，必須明確該管理模式的概念和基本理論。醫(yī)院成本主要有兩方面，一是所有科室、部門構(gòu)成的單元成本；而是縱向經(jīng)營(yíng)中的成本，即疾病治療—項(xiàng)目—科室—醫(yī)院成本。全成本精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)從兩個(gè)維度，縱向與橫向的降低各項(xiàng)支出，搭建完善的成本控制他、體系。

其次，醫(yī)院全成本精細(xì)化管理的基本理論要求醫(yī)院需要在全環(huán)節(jié)、全過程下實(shí)現(xiàn)成本管理，即需要以成本預(yù)算、成本核算、成本分析、成本控制的多個(gè)環(huán)節(jié)控制成本指出[7]。其中成本預(yù)算是為達(dá)到一定醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)設(shè)置的定額支出。成本核算則是指在醫(yī)院、院區(qū)、科室、疾病的層面進(jìn)行多級(jí)核算，綜合考慮醫(yī)院級(jí)乃至具體疾病治療的成本，如醫(yī)院級(jí)需要考慮醫(yī)院的總收入、總支出；而具體疾病的治療需要考慮每種藥物成本、檢查項(xiàng)目成本、住院時(shí)間成本等要素。成本分析則是指對(duì)預(yù)算與結(jié)算的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，找出可以優(yōu)化、降低支出的項(xiàng)目。成本控制則是指依據(jù)成本預(yù)算、成本核算、成本分析的結(jié)果，制定控制措施的舉措。

總體來看，全成本精細(xì)化管理對(duì)醫(yī)院控制成本，提升醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量有重要作用，是一種效率與質(zhì)量相結(jié)合的經(jīng)濟(jì)管理模式。

三、醫(yī)院實(shí)施全成本精細(xì)化管理的具體路徑

（一）制定各級(jí)預(yù)算

全成本精細(xì)化管理模式下需要對(duì)醫(yī)院各級(jí)成本的預(yù)算進(jìn)行調(diào)節(jié)，從醫(yī)院、院區(qū)、科室、病種的層面依據(jù)工作目標(biāo)、工作量等要素制定合理的預(yù)算[8]。而不同層面的預(yù)算依據(jù)不同，如醫(yī)院層面關(guān)注的內(nèi)容包括醫(yī)院的整體發(fā)展，大體量項(xiàng)目，全年服務(wù)患者數(shù)量等，而病種預(yù)算的制定則需要依據(jù)既往該類型疾病治療成本、藥物價(jià)格變化、住院時(shí)間等要素。因此在制定各級(jí)預(yù)算時(shí)需要選擇合理要素進(jìn)行參考，依據(jù)醫(yī)院的情況制定各級(jí)預(yù)算。

此外，成本預(yù)算的制定還需要與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、醫(yī)院職工績(jī)效、衛(wèi)生部門撥款等要素相結(jié)合，達(dá)到降低成本與促進(jìn)發(fā)展的雙重目標(biāo)，使全體醫(yī)療人員和職工能夠積極、主動(dòng)地參與到成本預(yù)算的制定中。

（二）重視成本核算

許多醫(yī)院對(duì)成本預(yù)算十分重視，但基于成本核算的工作量，導(dǎo)致對(duì)成本核算較為忽視。相較一般企業(yè)，醫(yī)院存在許多無收益或無明顯收益的項(xiàng)目，但這些項(xiàng)目是醫(yī)院的必要項(xiàng)目。在一般企業(yè)的成本核算中需要依據(jù)總成本計(jì)算單位成本，并以貨幣為計(jì)算單位，計(jì)算單位收益等指標(biāo)；而醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過程中難以通過該模式進(jìn)行成本的核算[9]。部分醫(yī)院將患者數(shù)量作為基本要素，計(jì)算每名患者疾病治療成本和收益，但該模式也存在明顯的問題。如疾病治療之間的成本差異較大，而以病種作為分類依據(jù)，其工作量部分醫(yī)院難以負(fù)擔(dān)。

針對(duì)以上問題，醫(yī)院需要依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定更為合理的成本核算方式，如有醫(yī)院在科室成本預(yù)算的控制中，依據(jù)科室的病種類型、工作任務(wù)量差異、往年數(shù)據(jù)制定科室級(jí)的預(yù)算定額，而實(shí)際過程中可更為靈活地調(diào)節(jié)病種的預(yù)算。

但總體而言，醫(yī)院的成本預(yù)算是全成本管理中阻礙較大的部分，需要依據(jù)醫(yī)院實(shí)際調(diào)整預(yù)算制定的參考要素。

（三）完善成本分析

完善成本分析主要涉及兩個(gè)維度，首先是需要?dú)v史實(shí)際成本與預(yù)算成本進(jìn)行比較，以年度為縱向找到控制成本的切入點(diǎn)。其次，需要基于醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的內(nèi)部因素、外部因素進(jìn)行分析，并與其他同規(guī)模、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)貐^(qū)的醫(yī)院進(jìn)行橫向的對(duì)比以找到經(jīng)濟(jì)管理中的疏漏。除此之外，還可利用大數(shù)據(jù)的技術(shù)手段對(duì)國(guó)家衛(wèi)生部門披露的各級(jí)醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，挖掘相似規(guī)模醫(yī)院成本，找出差異并對(duì)本院的醫(yī)院成本展開分析，為制定成本控制措施提供指導(dǎo)方向。

（四）落實(shí)成本控制

成本預(yù)算、成本核算、成本分析的目的是實(shí)現(xiàn)成本合理控制，醫(yī)院在推行成本控制時(shí)也依據(jù)以上內(nèi)容[10]。除此之外，還可利用大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建成本績(jī)效模型，繼而達(dá)到增強(qiáng)財(cái)務(wù)信息、業(yè)務(wù)信息，為決策信息提供更多的支持。成本控制作為全成本精細(xì)化管理的關(guān)鍵，需要全院各個(gè)病區(qū)、科室、部門的密切配合，需要由中心到分散的全員參與制定成本控制措施。

基于醫(yī)院發(fā)展目的制定成本控制措施后，如何實(shí)施成本控制是重要內(nèi)容。部分醫(yī)院制定合理的成本控制措施，但在推行中阻礙較大，最終導(dǎo)致成本控制的措施未能發(fā)揮預(yù)期效果。因此在成本控制措施、計(jì)劃等制定后需要全員共同參與，使降耗增效的措施得到落實(shí)。

四、醫(yī)院實(shí)施全成本精細(xì)化管理的意義

（一）提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力

各級(jí)醫(yī)院受到國(guó)家醫(yī)療改革措施的影響，其收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，其收入由原來的“來自患者的醫(yī)療支出+政府補(bǔ)償性撥款”兩部分發(fā)生變化，而當(dāng)前來自政府補(bǔ)償性撥款顯著減少，極大增加醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)的壓力。并且我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)隨著市場(chǎng)的變化，私立醫(yī)院在高端醫(yī)療需求方面占據(jù)大量醫(yī)療份額，對(duì)公立醫(yī)院的營(yíng)收造成較大的沖擊。公立醫(yī)院在傳統(tǒng)管理模式下主要以提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，對(duì)成本控制等方面較為忽視，管理模式總體較為粗放，一定程度上導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力下降[11]。

而隨著全成本精細(xì)化管理的應(yīng)用，可極大降低醫(yī)療固定支出，提升醫(yī)院、全體員工的成本醫(yī)師，有助于成本而增加經(jīng)營(yíng)收入，為醫(yī)院的發(fā)展提供必要或充足的資金支持。此外在全成本精細(xì)化管理模式下一定程度上追求效率，而以疾病治療效率為目標(biāo)的前提下醫(yī)師需要鉆研醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)，達(dá)到控制病種成本和提升醫(yī)療資源輪轉(zhuǎn)效率的目的。

（二）實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置

過去來自政府、衛(wèi)生部門的撥款在醫(yī)院的發(fā)展中占據(jù)重要的作用，由于醫(yī)療改革的實(shí)施，實(shí)施補(bǔ)償性撥款減少，而醫(yī)院發(fā)展的資金則需要醫(yī)院以自身的實(shí)力獲取。經(jīng)過一段時(shí)期，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高的醫(yī)院獲取的收入不斷增加，有更多的資金作為醫(yī)院發(fā)展資金；而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的醫(yī)院獲取的收入將減少，面臨被淘汰的風(fēng)險(xiǎn)[12]。全成本精細(xì)化管理能夠幫助醫(yī)院完善內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理，繼而控制成本，能夠?qū)⒏嗟馁Y金應(yīng)用于醫(yī)院的發(fā)展中以形成正向循環(huán)。

五、醫(yī)院實(shí)施全成本精細(xì)化管理過程中的注意事項(xiàng)

（一）追求經(jīng)濟(jì)效益與落實(shí)社會(huì)責(zé)任相平衡

全成本精細(xì)化管理是一種側(cè)重經(jīng)濟(jì)效益的管理模式，而醫(yī)院承擔(dān)著社會(huì)責(zé)任，因此存在著追求經(jīng)濟(jì)效益而忽視社會(huì)責(zé)任的問題[13]。因此在醫(yī)院落實(shí)經(jīng)濟(jì)管理措施的過程中，需要在一般企業(yè)單位的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，不能完全以追求經(jīng)濟(jì)效益為主要目標(biāo)。而應(yīng)當(dāng)以效率優(yōu)先為原則，降低單元支出以達(dá)到提升經(jīng)濟(jì)效益的目的；并且醫(yī)院公立醫(yī)院不需要向股東分紅，應(yīng)將更多的盈余資金用于職工工資支出、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)/更新、職工進(jìn)修等能夠促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的項(xiàng)目中[14-15]。

（二）處理好成本控制與績(jī)效考核之間的關(guān)系

通過實(shí)施全成本精細(xì)化下的成本控制措施，可較大程度的降低支出成本，而職工工資作為醫(yī)院主要的支出項(xiàng)目，在成本中占比極高，而在成本控制的過程中一定程度對(duì)績(jī)效提出更高的要求，最終導(dǎo)致職工工資同比下降。職工工資下降雖然達(dá)到了控制成本的目的，但會(huì)導(dǎo)致職工離職率增加、工作責(zé)任心下降，這些問題均會(huì)影響到醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，繼而使醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力下降[16]。基于以上原因，需要重視成本控制與績(jī)效考核的關(guān)系，避免因苛刻的成本控制措施導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

（三）充分考慮醫(yī)療服務(wù)的特殊性

一般企業(yè)在進(jìn)行成本控制方面能夠保障產(chǎn)品質(zhì)量的下限，但醫(yī)院作為特殊行業(yè)，不能完全以成本控制為目標(biāo)，否則將影響到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在實(shí)施全成本精細(xì)化管理的過程中需要尊重醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)責(zé)任，建立效率優(yōu)先，但充分考慮社會(huì)職責(zé)的措施。因此在實(shí)施各項(xiàng)措施過程中，還需要以落實(shí)社會(huì)職責(zé)為根本目標(biāo)，建立以人為本的經(jīng)濟(jì)管理模式。

醫(yī)院作為特殊行業(yè)，其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到多方面因素的影響，而在實(shí)施經(jīng)濟(jì)管理措施的過程中可能影響到醫(yī)療服務(wù)的開展，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，因此在實(shí)施經(jīng)濟(jì)管理措施的過程中，需要以減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不良影響為前提。

六、結(jié)語

文章對(duì)全成本精細(xì)化管理在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的應(yīng)用進(jìn)行詳盡地闡述，首先從醫(yī)院為什么需要全成本精細(xì)化管理的背景進(jìn)行分析；其次還簡(jiǎn)要介紹應(yīng)如何實(shí)施全成本精細(xì)化管理，介紹應(yīng)從成本預(yù)算、成本換算、成本分析、成本控制四個(gè)維度的實(shí)施路徑；最后還分析醫(yī)院實(shí)施全成本精細(xì)化管理的作用和注意事項(xiàng)。希望通過文章能夠促進(jìn)醫(yī)院建立完善合理的經(jīng)濟(jì)管理模式，為醫(yī)院發(fā)展和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供內(nèi)在動(dòng)力。

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