問(wèn)題解決型品管圈在降低核酸采樣點(diǎn)核酸采樣不達(dá)標(biāo)率中的應(yīng)用

許月 尹霞

作者單位：250012 山東濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院感染性疾病科

核酸標(biāo)本采樣工作的規(guī)范性是核酸集中化檢測(cè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是保證核酸檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)［1-2］。保證核酸采樣達(dá)標(biāo)率能夠從根本上保證核酸檢測(cè)結(jié)果的可靠性。受到某些客觀因素的影響，目前核酸采樣點(diǎn)仍然存在采樣不達(dá)標(biāo)的情況，進(jìn)一步提升核酸采樣規(guī)范化水平是核酸采樣點(diǎn)的重要工作環(huán)節(jié)。品管圈是一種與工作性質(zhì)相同、相近或相關(guān)的工作人員在同一工作場(chǎng)所組圈，針對(duì)選定的質(zhì)量改善主題，通過(guò)團(tuán)隊(duì)力量，利用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及質(zhì)量控制（質(zhì)控）手段解決工作現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改善的活動(dòng)形式［3-4］。通過(guò)品管圈組員的群策群力，可使成員體驗(yàn)到參與感、滿足感和成就感，并有效達(dá)到持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量問(wèn)題的目的［5］。品管圈在各科室質(zhì)量管理中的應(yīng)用取得顯著成效［6-8］，但在降低核酸采樣點(diǎn)核酸采樣不達(dá)標(biāo)率中的質(zhì)量管理應(yīng)用較少見(jiàn)。本研究將問(wèn)題解決型品管圈護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于核酸采樣不達(dá)標(biāo)率的改善中，以期提升核酸采樣質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2020年5—6月（品管圈活動(dòng)前）于本院核酸采樣點(diǎn)進(jìn)行核酸采樣的370例患者以及2020年8—9月（品管圈活動(dòng)后）進(jìn)行核酸采樣的370例患者作為研究對(duì)象，分別納入品管圈活動(dòng)前組和品管圈活動(dòng)后組。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① 每日同時(shí)間段（9：00～11：00）接受核酸采樣的患者；② 所有患者均配合核酸采樣，無(wú)溝通交流障礙及意識(shí)障礙。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 排除依從性極差，拒不配合者。

1.1.3倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理審批（審批號(hào)：KYLL-202210-035）。

1.2研究方法

1.2.1建立品管圈活動(dòng)小組 根據(jù)自愿、合理分工及有效搭配的原則，成立問(wèn)題解決型品管圈活動(dòng)護(hù)理干預(yù)小組。負(fù)責(zé)本研究品管圈護(hù)理工作的人員包括醫(yī)師、護(hù)師以及普通護(hù)理人員。組成成員共10名，包括主治醫(yī)生1名，主任技師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名。工作人員年齡28～50歲，平均（38.0±2.6）歲；學(xué)歷為博士1名，碩士4名，本科5名。由組織與協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)的1名護(hù)師擔(dān)任圈組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)具體管理工作，1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任品管圈活動(dòng)小組輔導(dǎo)員，進(jìn)行相關(guān)的活動(dòng)組織和課題探討。全體成員共同討論并確定圈名，以高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)提高核酸采樣和檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性、合理性與有效性。

1.2.2制作品管圈圈名與圈徽 通過(guò)圈員集思廣益，確定圈名為“金盾圈”，見(jiàn)圖1。圈徽中間的CID是“Cheeloo Infection Disease”即齊魯醫(yī)院感染性疾病科的英文縮寫(xiě)。綠色月桂枝象征著健康、生命與希望，雙手象征著醫(yī)護(hù)人員用雙手筑起一道金色盾牌，全力抗擊疫情，共同筑起一道安全防線，護(hù)你我健康。圈徽寓意為疫情當(dāng)下醫(yī)護(hù)人員用雙手筑起一道金色盾牌，用自己最大力量來(lái)護(hù)衛(wèi)患者的健康。

圖1 品管圈圈徽?qǐng)D案“金盾圈”

1.2.3確定品管圈主題及擬定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃 按照品管圈10大活動(dòng)步驟，品管圈小組成員首先通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”提出5個(gè)活動(dòng)主題，全體圈員各自發(fā)表意見(jiàn)，集中意見(jiàn)選出5個(gè)品管圈備選主題，圈員對(duì)各備選主題根據(jù)權(quán)重評(píng)分法、領(lǐng)導(dǎo)重視度、重要性、本期達(dá)成性、圈能力，按照531評(píng)分原則進(jìn)行打分，最終確定本次品管圈活動(dòng)主題為“降低核酸采樣點(diǎn)核酸采樣不達(dá)標(biāo)率”。此項(xiàng)活動(dòng)時(shí)間為2020年5—9月，期間共開(kāi)展圈會(huì)20次。同時(shí)，結(jié)合問(wèn)題解決、PDCA循環(huán)法〔計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）〕擬定本次活動(dòng)護(hù)理干預(yù)措施，確定每個(gè)過(guò)程的具體責(zé)任人以及護(hù)理時(shí)間等條件，由圈組長(zhǎng)掌握護(hù)理活動(dòng)的具體進(jìn)度。

1.2.4現(xiàn)狀分析與調(diào)查 選擇2020年5—6月于本院核酸采樣點(diǎn)進(jìn)行核酸采樣的370例患者作為研究對(duì)象，針對(duì)核酸采樣環(huán)境、配合度等方面的現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，分析造成核酸采樣工作不達(dá)標(biāo)的原因。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，370例患者中99例核酸采樣不達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)率為26.76%（99/370）。品管圈全體圈員對(duì)影響核酸采樣不達(dá)標(biāo)的原因進(jìn)行分析和總結(jié)。見(jiàn)表1。根據(jù)柏拉圖80/20法則，患者不知曉采樣部位和流程以及等待時(shí)間＞5 min、采樣部位不標(biāo)準(zhǔn)均為本期品管圈活動(dòng)改善重點(diǎn)。見(jiàn)圖2。

表1 品管圈活動(dòng)前99例核酸采樣不達(dá)標(biāo)患者的原因分布

圖2 品管圈活動(dòng)前99例核酸采樣不達(dá)標(biāo)原因的柏拉圖統(tǒng)計(jì)圖

1.2.5目標(biāo)判斷 問(wèn)題解決型品管圈護(hù)理干預(yù)目標(biāo)主要是解決患者不知曉采樣流程、等待時(shí)間長(zhǎng)、采樣部位不規(guī)范等問(wèn)題，降低核酸采樣不達(dá)標(biāo)率。在整個(gè)品管圈活動(dòng)中，目標(biāo)值＝現(xiàn)況值—改善值（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。根據(jù)80/20法則，圈員按照531評(píng)分原則進(jìn)行打分，最終計(jì)算圈能力為80.98%。根據(jù)現(xiàn)況值、改善重點(diǎn)及圈能力計(jì)算出此次活動(dòng)的目標(biāo)值為26.76% —（26.76%×82.83%×80.98%）＝8.81%，改善幅度為67.08%。

1.2.6要因分析與真因驗(yàn)證 針對(duì)患者不知曉采樣流程、等待時(shí)間長(zhǎng)、采樣部位不規(guī)范等需改善的重點(diǎn)問(wèn)題，從人員、設(shè)備、環(huán)境、流程制度等4個(gè)方面進(jìn)行要因分析，找出導(dǎo)致核酸采樣不達(dá)標(biāo)的大、中、小要因。由圈員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)討論分析，明確因果關(guān)系，根據(jù)“三現(xiàn)原則”驗(yàn)證真因。最終確定真因?yàn)榻】敌滩坏轿弧⒑怂岵蓸诱w流程復(fù)雜以及無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化采樣操作規(guī)程。

1.2.7對(duì)策制定 在找到影響核酸采樣達(dá)標(biāo)率的真因后開(kāi)展圈員會(huì)議，針對(duì)影響核酸采樣不達(dá)標(biāo)的真因進(jìn)行分析，并從經(jīng)濟(jì)性、可行性、效益性以及圈能力等因素出發(fā)，提出相應(yīng)解決對(duì)策，確保核酸采樣達(dá)標(biāo)。于2020年7—8月開(kāi)展內(nèi)容及形式豐富的核酸采集健康宣教工作，簡(jiǎn)化和優(yōu)化核酸采樣的整體流程，制定標(biāo)準(zhǔn)化采樣操作流程與考核標(biāo)準(zhǔn)，主要包括以下幾點(diǎn)對(duì)策。

針對(duì)健康宣教不到位和形式單一的問(wèn)題，通過(guò)制作展板、播放音頻資料、微信公眾號(hào)推送、增加導(dǎo)醫(yī)服務(wù)等豐富宣教的形式和內(nèi)容。① 制作圖文并茂的宣傳展板，顯示采樣部位，進(jìn)行注意事項(xiàng)和采樣流程的健康宣教。② 在工作時(shí)間使用播放器循環(huán)播放采樣須知。③ 利用醫(yī)院、科室微信公眾號(hào)推送疫情期間的醫(yī)院相關(guān)政策、管理規(guī)定和采樣點(diǎn)設(shè)置、功能、要求，開(kāi)發(fā)公眾號(hào)檢測(cè)報(bào)告查詢等功能進(jìn)行宣傳。④ 在門(mén)診大廳、住院處辦理入院手續(xù)的窗口、采樣點(diǎn)等部門(mén)提供志愿者導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，解答就診和需采樣人員提出的問(wèn)題。⑤ 合理設(shè)計(jì)和規(guī)劃路線，指引需采樣人員單向流動(dòng)，在全院各區(qū)域的醒目位置設(shè)立地標(biāo)或指示牌，便于引導(dǎo)。

針對(duì)核酸采樣整體流程復(fù)雜的問(wèn)題，進(jìn)行工作流程優(yōu)化，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，增加開(kāi)單和條碼打印窗口。① 簡(jiǎn)化開(kāi)單流程，避免需采樣人員再多個(gè)窗口反復(fù)排隊(duì)；將身份證作為就診卡，共享信息，簡(jiǎn)化需采樣人員登記、人工建檔等流程。② 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，開(kāi)發(fā)自助機(jī)建卡、開(kāi)單、扣費(fèi)功能；門(mén)診樓、采樣點(diǎn)及急診科所有自助機(jī)都能自助建檔、開(kāi)單、扣費(fèi)，減少人工窗口的排隊(duì)等候時(shí)間。③ 增加條碼打印人工窗口、增設(shè)自助機(jī)條碼打印功能；采樣點(diǎn)增加高峰時(shí)段應(yīng)急條碼打印人工窗口，開(kāi)發(fā)自助機(jī)打印條碼等多渠道打印方式。④ 微信公眾號(hào)推送采樣流程，增加多種形式宣傳途徑。制作圖文并茂的宣教展板，采樣流程和指引標(biāo)識(shí)醒目，循環(huán)播放采樣須知，減少人員在采樣點(diǎn)的逗留時(shí)間。

針對(duì)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化采樣操作流程的問(wèn)題，制定標(biāo)準(zhǔn)化采樣操作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)，定期培訓(xùn)考核。① 參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化采樣操作流程。對(duì)核酸采樣人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高專業(yè)能力。采樣人員需嚴(yán)格按照感染性疾病科以及醫(yī)院的相關(guān)制度，服從組織分配，堅(jiān)守工作崗位；按照生物安全相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)采樣工作，做好生物安全防護(hù)；遵循采樣流程，保證器材充足、質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)；熟悉采樣器材以及設(shè)備的使用，掌握采樣流程；在采樣過(guò)程中需要嚴(yán)格規(guī)范操作并執(zhí)行隔離要求；做好樣本信息登記，保證信息的準(zhǔn)確性，確保樣本在流轉(zhuǎn)過(guò)程中的質(zhì)量；做好采樣廢棄物品的分類及處理；采樣點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行常規(guī)消毒處理；按照要求對(duì)樣本進(jìn)行保存和轉(zhuǎn)運(yùn)。② 多學(xué)科合作，檢驗(yàn)科醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)。定期派出采樣人員到相關(guān)科室學(xué)習(xí)，開(kāi)展專題講座，參加網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議，科室不定期利用視頻會(huì)議對(duì)采樣點(diǎn)工作進(jìn)行討論和梳理。③ 制定咽拭子采集操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)的診療方案和防控措施，制定鼻、咽拭子標(biāo)準(zhǔn)化采集流程；參照醫(yī)院技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)，制定鼻、咽拭子采集操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并定期培訓(xùn)和考核。④ 采購(gòu)符合標(biāo)準(zhǔn)（-20 ℃貯存條件）的冷藏設(shè)備和生物安全轉(zhuǎn)運(yùn)裝置，并制定標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存等相關(guān)規(guī)定。⑤ 建立互助交流平臺(tái)，利用微信、釘釘、騰訊等交流軟件加強(qiáng)與相關(guān)科室及科室內(nèi)部交流，規(guī)范化采樣。

1.3觀察指標(biāo) ① 分析改善后核酸采樣不達(dá)標(biāo)原因；② 比較改善前后核酸采樣不達(dá)標(biāo)率、目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率。其中，目標(biāo)達(dá)成率＝（改善后采樣不達(dá)標(biāo)率—改善前采樣不達(dá)標(biāo)率）/（目標(biāo)值—改善前核酸采樣不達(dá)標(biāo)率）×100%；進(jìn)步率＝|改善后核酸采樣不達(dá)標(biāo)率—改善前核酸采樣不達(dá)標(biāo)率|/改善前核酸采樣不達(dá)標(biāo)率×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1改善后核酸采樣不達(dá)標(biāo)原因分析 采用問(wèn)題解決型品管圈護(hù)理干預(yù)措施改善后，參加核酸采樣的370例患者中不達(dá)標(biāo)例數(shù)為29例。見(jiàn)表2。根據(jù)柏拉圖80/20法則，患者不知曉采樣部位及流程、等待時(shí)間＞5 min以及采樣部位不標(biāo)準(zhǔn)均為需要繼續(xù)改善的重點(diǎn)。見(jiàn)圖3。

表2 品管圈活動(dòng)后29例核酸采樣不達(dá)標(biāo)的原因分布

圖3 品管圈活動(dòng)后29例核酸采樣不達(dá)標(biāo)原因的柏拉圖統(tǒng)計(jì)圖

2.2品管圈改善前后的核酸采樣不達(dá)標(biāo)率比較以及目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率 品管圈改善后的核酸采樣不達(dá)標(biāo)率明顯低于品管圈改善前〔7.84%（29/370）比26.76%（99/370）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝46.288，P＝0.000）。品管圈改善后，目標(biāo)達(dá)成率為（7.84% —26.76%）/（8.81%—26.76%）×100%＝105.40%。進(jìn)步率為|7.84%-26.76%|/26.76%×100%＝70.70%。

3 討論

品管圈是具有相似、相同或互補(bǔ)特點(diǎn)的工作環(huán)境中的人自主組成的具有一定人數(shù)的小組。通常小組人數(shù)約為6人，小組成員之間互相合作、集思廣益，按照一定的管理程序活動(dòng)，并解決工作環(huán)境中存在的關(guān)于文化、管理以及現(xiàn)場(chǎng)情況等方面的問(wèn)題［9-11］。開(kāi)展品管圈管理工作的主要目的是提升工作質(zhì)量和效率［12］。通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)輔助醫(yī)院管理，可有效降低管理成本，提升管理效益。同時(shí)可有效提高醫(yī)護(hù)人員的管理意識(shí)以及解決問(wèn)題能力，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的［13-14］。

核酸檢測(cè)是確定是否患有傳染性疾病的重要措施，尤其是在病毒傳播率高、傳播速度快的情況下，加強(qiáng)核酸檢測(cè)能夠快速確診感染患者，以便立即進(jìn)入感染性疾病防控狀態(tài)，第一時(shí)間對(duì)被感染者實(shí)施隔離和治療，并對(duì)相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離觀察，對(duì)活動(dòng)軌跡場(chǎng)所迅速進(jìn)行消殺，對(duì)預(yù)防疫情反彈至關(guān)重要［15-17］。為保證核酸檢測(cè)結(jié)果的可靠性與真實(shí)性，需要重視核酸采樣質(zhì)量，提高采樣達(dá)標(biāo)率。

本研究主要針對(duì)核酸采樣點(diǎn)核酸采樣不達(dá)標(biāo)的影響因素進(jìn)行分析，并在問(wèn)題解決型品管圈護(hù)理管理的基礎(chǔ)上解決實(shí)際工作中存在的問(wèn)題，提高采樣達(dá)標(biāo)率。本研究結(jié)果顯示，2020年5—6月在本院核酸采樣點(diǎn)進(jìn)行核酸采樣的370例患者不達(dá)標(biāo)率為26.76%。根據(jù)柏拉圖80/20法則分析，影響核酸采樣不達(dá)標(biāo)的主要原因?yàn)榛颊卟恢獣圆蓸硬课患傲鞒?、等待時(shí)間＞5 min以及采樣部位不標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)真因驗(yàn)證，本研究制定的問(wèn)題解決型品管圈護(hù)理干預(yù)措施主要集中在開(kāi)展內(nèi)容及形式豐富的核酸采樣健康宣教工作，簡(jiǎn)化和優(yōu)化核酸采樣整體流程，制定標(biāo)準(zhǔn)化采樣操作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)等三方面。通過(guò)品管圈管理，解決這三個(gè)方面存在的不足，從而提高核酸采樣達(dá)標(biāo)率。除此之外，還需加強(qiáng)對(duì)核酸采樣點(diǎn)環(huán)境質(zhì)量的管控以及核酸采樣點(diǎn)設(shè)置規(guī)范性的管理，為降低核酸采樣不達(dá)標(biāo)率提供根本保障，從而降低護(hù)理人員被感染的可能性，最大限度保證采樣點(diǎn)工作人員的安全［18］。經(jīng)品管圈活動(dòng)改善后，核酸采樣不達(dá)標(biāo)率（7.84%）明顯低于品管圈活動(dòng)改善前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。品管圈改善后，目標(biāo)達(dá)成率為105.40%，進(jìn)步率為70.70%。通過(guò)本期活動(dòng)，圈員集中制定了圖文并茂的工作標(biāo)準(zhǔn)化流程，并對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，做到有章可循，提升護(hù)理人員的理論知識(shí)與技術(shù)水平，促進(jìn)核酸采集達(dá)標(biāo)率提高，有效提升目標(biāo)達(dá)成率。

綜上所述，通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，全員能運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”并結(jié)合當(dāng)前最迫切的問(wèn)題，選出合適的主題，對(duì)影響核酸采樣不達(dá)標(biāo)的因素不斷深入探究，有針對(duì)性地設(shè)定目標(biāo)，解決問(wèn)題。品管圈活動(dòng)的開(kāi)展有效降低了核酸采樣點(diǎn)核酸采樣不達(dá)標(biāo)率，應(yīng)在各核酸采樣點(diǎn)加以推廣，實(shí)現(xiàn)其應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突