早孕期NT超聲篩查聯(lián)合孕母血清生化指標(biāo)檢測對胎兒結(jié)構(gòu)畸形和染色體異常的診斷價值

鄭開賢

作者單位：364000 福建龍巖，龍巖人民醫(yī)院檢驗科

隨著我國三孩政策的逐漸深入實施，妊娠女性特別是高齡妊娠產(chǎn)婦數(shù)量有所增加，積極加強產(chǎn)前檢查的普及對減少胎兒畸形，提升新生兒出生質(zhì)量有重要價值［1-2］。染色體異?？赡軐?dǎo)致胎兒在子宮內(nèi)的發(fā)育過程中出現(xiàn)異常而無法正常發(fā)育，造成胎兒結(jié)構(gòu)畸形，進而影響出生質(zhì)量，導(dǎo)致部分胎兒出生后存在進行性智力低下及生長發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)特殊面容［3-4］，因此需要進一步強化產(chǎn)前篩查。NT超聲是早孕期超聲篩查的重要指標(biāo)，通過測量胎兒頸項透明層厚度（nuchal translucency，NT）預(yù)測發(fā)育畸形。同時聯(lián)合孕母血清生化指標(biāo)能了解血清妊娠相關(guān)蛋白指標(biāo)，觀察胎兒染色體［5］。為保證產(chǎn)前篩查診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，篩查通常需要在孕周超過20周后進行［6］。本研究納入2022年5—8月在龍巖人民醫(yī)院進行早孕期產(chǎn)前篩查的300名孕婦作為研究對象，分析早孕期NT超聲篩查聯(lián)合孕母血清生化指標(biāo)檢測對胎兒結(jié)構(gòu)畸形和染色體異常的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2022年5—8月在龍巖人民醫(yī)院進行早孕期產(chǎn)前篩查的300名孕婦作為研究對象，年齡23～37歲，平均（29.45±2.41）歲；初次妊娠243名，再次妊娠57名；有人流史50名。在檢查前詳細(xì)記錄所有孕婦的疾病史、妊娠史、受孕情況、生活習(xí)慣、分娩方式以及月經(jīng)周期和月經(jīng)量等個人資料，保證本研究產(chǎn)前篩查的全面性。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① 單胎妊娠；② 年齡≥18歲；③ 孕周11～13+6周；④ 具備正常交流溝通能力。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 嚴(yán)重精神障礙疾病患者；② 有明顯妊娠并發(fā)癥。

1.1.3倫理學(xué) 受檢孕婦及家屬均知情并自愿參與本研究，已經(jīng)倫理委員會審批（審批號：2022026）。

1.2研究方法

1.2.1NT超聲檢查 使用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）對患者進行腹部超聲及陰道超聲檢查。檢查前設(shè)置超聲設(shè)備探頭頻率為4～6 MHz和5～9 MHz，指導(dǎo)患者保持正確體位，以仰臥位為主。如果患者在保持仰臥位姿勢時出現(xiàn)不適，可以保持左臥位姿勢。① 測量胎兒NT需在孕早期進行，在測量過程中保持胎兒頭部與臀部的測量線與超聲束角度接近90°，正常情況下測量過程中胎兒為正常姿勢，保持適當(dāng)屈曲和仰伸，應(yīng)嚴(yán)格遵照篩查相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求操作。掃描過程中針對胎兒正中矢狀切面進行重點檢查，將獲得的圖像放大，放大程度為確保能通過屏幕觀察到胎兒上胸部及頭部，測量位置以胎兒透明帶為主，測量次數(shù)應(yīng)超過兩次，所有數(shù)據(jù)取平均值。如果測量結(jié)果計算胎兒NT超過2.5 mm，表明頸項透明層過厚。② 測量胎兒鼻骨時需重點觀察正中矢狀面切圖，并將圖像放大，確保能在屏幕上明確觀察到胎兒頭部及上胸部，觀察鼻部影像中的3條線，測量鼻骨，如果鼻骨厚度不超過2.5 mm，表明胎兒鼻骨發(fā)育異常，明顯小于正常胎兒。③ 測量靜脈導(dǎo)管血流頻譜需在胎兒平靜狀態(tài)下進行，將所得圖像放大，確保通過屏幕能觀察胎兒頭部及腹部，重點觀察腹部臍靜脈及分支，且觀察時需保證胎兒主動脈、心臟靜脈、臍靜脈、靜脈導(dǎo)管在屏幕上完全顯示，利用標(biāo)尺測量圖像上存在亮色的區(qū)域，以獲得胎兒的多普勒流速曲線圖。胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜主要呈現(xiàn)三項波形，分別為a波、s波和d波，靜脈導(dǎo)管血流頻譜中a波反向或消失表明胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常。④ 測量三尖瓣血流反流同樣需要胎兒處于平靜狀態(tài)，分別利用彩色及脈沖多普勒儀跨瓣膜取樣，觀察胎兒是否存在三尖瓣反流。

1.2.2孕母血清生化指標(biāo)檢測 采集所有孕婦5 mL外周靜脈血，以3 500 r/min（離心半徑為10 cm）離心10 min獲取血清，采用時間分辨免疫熒光分析法檢測血清內(nèi)部妊娠相關(guān)蛋白（pregnancy associated plasma protein，PAPP-A）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophic hormone，β-HCG）、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）。PAPP-A＞0.42 MoM（中數(shù)倍值）為正常，PAPP-A＜0.42 MoM為異常。繼續(xù)產(chǎn)前篩查，在孕14～20+6周檢測AFP、β-HCG，如果結(jié)果異常，需進行羊水穿刺；如果結(jié)果正常，但患者存在低風(fēng)險，應(yīng)繼續(xù)隨訪，且在孕18～20周進行胎兒超聲系統(tǒng)檢查。

1.3觀察指標(biāo) ① 記錄超聲檢查結(jié)構(gòu)畸形胎兒的畸形種類分布；② 比較超聲檢查與孕婦血清PAPP-A、β-HCG檢測結(jié)果與診斷效能；③ 比較染色體異常胎兒的超聲指標(biāo)與血清學(xué)指標(biāo)水平；④ 分析正常核型胎兒的超聲軟指標(biāo)分布，如果染色體報告結(jié)果屬于46、XX或46、XY兩種核型之一，與性別及染色體核型一致，表明染色體核型為正常；如果染色體數(shù)量變化為染色體組的倍數(shù)，表明染色體畸變（如三倍體和四倍體）為染色體核型異常。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。差異有統(tǒng)計學(xué)意義以P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1NT超聲胎兒畸形結(jié)構(gòu)與隨訪結(jié)果 300名超聲檢查孕婦中檢出結(jié)構(gòu)畸形胎兒6例，檢出率為2.00%，其中心血管系統(tǒng)畸形3例（占50.00%），神經(jīng)系統(tǒng)畸形1例（占16.67%），四肢畸形1例（占16.67%），顏面部畸形1例（占16.67%）。孕早期胎兒畸形診斷1例，確診1例，隨訪0例，誤診1例；孕中期診斷胎兒畸形4例，確診3例，隨訪4例，誤診1例；孕晚期胎兒畸形診斷1例，確診1例，隨訪1例。見表1。

表1 300名孕婦產(chǎn)前超聲胎兒畸形結(jié)構(gòu)種類分布

2.2NT超聲檢查聯(lián)合孕期血清檢查結(jié)果 初次血清篩查的300名孕婦中有5例異常，其中2例孕婦胚胎停止發(fā)育，進行手術(shù)治療，剩余3例繼續(xù)篩查。第二次篩查孕婦血清樣本298份，高危孕婦7例，均進行羊水穿刺，其中4例存在染色體異常，包括2例初篩高危孕婦，對低風(fēng)險孕婦繼續(xù)檢查。對8～12周胎兒超聲檢查中，檢出4例胎兒體表結(jié)構(gòu)異常，隨訪結(jié)果顯示2例胎兒體表結(jié)構(gòu)異常。見表2。

表2 NT超聲檢查聯(lián)合孕期血清生化指標(biāo)檢測結(jié)果

2.3NT超聲檢查聯(lián)合孕期血清生化指標(biāo)檢測的診斷效能 NT超聲檢查聯(lián)合血清生化指標(biāo)檢測的敏感度明顯高于NT超聲檢查單獨應(yīng)用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷符合率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3～4。

表3 NT超聲檢查聯(lián)合血清生化指標(biāo)檢測的診斷結(jié)果

2.4染色體異常胎兒NT超聲指標(biāo)與血清生化指標(biāo)水平比較 正常核型胎兒的NT值明顯低于異常核型胎兒（P＜0.05），異常核型胎兒的血清PAPP-A＜0.42 MoM，β-HCG＞0.42 MoM。見表5。

表5 染色體正常與異常核型胎兒的NT超聲指標(biāo)與血清生化指標(biāo)水平比較

2.5染色體核型異常胎兒NT超聲軟指標(biāo) NT超聲檢查聯(lián)合血清生化指標(biāo)檢測檢出染色體異常核型胎兒5例，其中21三體3例，18三體1例，13三體1例。見表6。

表4 NT超聲檢查與血清生化指標(biāo)檢測聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能

表6 NT超聲檢查染色體核型異常種類分布

3 討論

現(xiàn)階段應(yīng)高度重視新生兒出生質(zhì)量，但由于產(chǎn)婦在妊娠過程中受到多種因素的影響，易導(dǎo)致胎兒在母體內(nèi)的生長發(fā)育過程中形成缺陷，主要體現(xiàn)在胎兒結(jié)構(gòu)缺陷和功能異常等，也是導(dǎo)致目前孕婦流產(chǎn)、死亡以及新生兒死亡的重要因素，更是造成新生兒殘疾的主要原因［7-8］。部分胎兒缺陷發(fā)生在出生后1個月內(nèi)，然而也有部分新生兒需經(jīng)過幾年才表現(xiàn)出自身缺陷，無疑給家庭增加了負(fù)擔(dān)，同時對社會人口質(zhì)量造成影響。因此需要積極加強關(guān)于出生缺陷的干預(yù)措施，制定有效的預(yù)防手段以及治療方案，盡可能降低出生缺陷［9］。

產(chǎn)前篩查作為現(xiàn)階段我國女性妊娠過程中的重要檢查內(nèi)容，可針對產(chǎn)婦體內(nèi)胎兒生長發(fā)育情況進行綜合判斷。產(chǎn)前篩查的技術(shù)種類較多，如超聲技術(shù)、血清學(xué)、檢驗技術(shù)、遺傳技術(shù)等［10-11］。超聲技術(shù)由于操作簡單，而且價格適中，能夠滿足部分妊娠女性的檢查需求，借助超聲檢查能對胎兒結(jié)構(gòu)進行篩查，在此過程中能及時發(fā)現(xiàn)畸形結(jié)構(gòu)的胎兒。另外，血清生化指標(biāo)檢測以及遺傳學(xué)檢驗均是現(xiàn)階段針對染色體異常篩查的重要手段，通過產(chǎn)前超聲檢查，能判斷胎兒各器官的發(fā)育情況，對胎兒機體各系統(tǒng)進行解剖結(jié)構(gòu)的觀察［12］。同時聯(lián)合血清生化指標(biāo)檢測能針對胎兒發(fā)育過程中染色體異常進行判斷，從而對染色體異常以及結(jié)構(gòu)畸形高危胎兒采取進一步介入性產(chǎn)前操作，提高胎兒異常檢出率［13-14］。本研究結(jié)果顯示，孕早期（＜13+3周）、孕中期（14～27+6周）和孕晚期（≥28周）檢出胎兒結(jié)構(gòu)畸形分別為1例、4例、1例，其中在心血管系統(tǒng)發(fā)生畸形的概率較高，可能是由于在妊娠過程中母體受到外界環(huán)境刺激，進而造成胎兒發(fā)育不同部位出現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形。NT超聲檢查并結(jié)合隨訪顯示部分檢查結(jié)果存在誤診或漏診，因此不能單純依靠超聲檢查診斷。

在染色體異常診斷中，NT超聲檢查和血清生化指標(biāo)檢測聯(lián)合應(yīng)用的敏感度明顯高于超聲篩查單獨使用，但特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷符合率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。孕母血清生化指標(biāo)檢測利用母體血清檢查體內(nèi)胎兒發(fā)育過程中的染色體異常，同時聯(lián)合NT超聲檢查可有效避免假陰性及假陽性結(jié)果。兩種方式聯(lián)合應(yīng)用是臨床中較理想的篩查模式，且該方法不會造成孕婦流產(chǎn)風(fēng)險增大，也不會導(dǎo)致孕婦感染。目前染色體異常在產(chǎn)前篩查中重點針對21三體綜合征進行研究，結(jié)果表明，存在21三體綜合征風(fēng)險的孕婦在血清學(xué)檢驗中血清AFP水平有下降趨勢，而HCG水平逐漸增高，PAPP-A作為妊娠母體血漿中的重要物質(zhì)，能夠在一定程度上減少胎兒對外界環(huán)境的排斥，進而提高胎兒發(fā)育過程中的凝血功能，對胎兒生長有重要作用，因此通過血清生化指標(biāo)檢測能進一步判斷胎兒發(fā)育過程中是否存在染色體異常［15-16］。本研究中初次篩查檢出染色體異常4例，二次篩查檢出染色體異常2例，孕18～20周超聲檢出胎兒體表異常4例，總檢出率為56.25%。PAPP-A檢出率為60.00%，AFP+β-HCG檢出率為57.14%，表明在孕母血清生化指標(biāo)檢測中需要重點關(guān)注PAPP-A水平。針對存在高危風(fēng)險的產(chǎn)婦可能存在各器官衰竭，在救治過程中利用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，能夠有效改善孕婦心功能，提升凝血功能，減少血栓發(fā)生［17］。

綜上所述，胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查需要結(jié)合孕婦孕周科學(xué)地使用超聲檢查手段，并聯(lián)合孕母血清生化指標(biāo)檢測，能有效避免假陰性和假陽性結(jié)果，而且可進一步提高胎兒結(jié)構(gòu)畸形以及染色體異常診斷的準(zhǔn)確性，值得在產(chǎn)前篩查中推廣。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突