急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血小板聚集率的相關(guān)影響因素

關(guān)榮春 劉園園 杜欣 李亞?wèn)| 張智龍 曲妍

作者單位：161000 黑龍江齊齊哈爾，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）指的是因冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂或侵襲，導(dǎo)致完全或不完全閉塞性血栓的一組臨床綜合征，主要包括急性ST段抬高/非急性ST段抬高性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛［1-2］。ACS患者病情危重，臨床上多采用手術(shù)介入方式進(jìn)行治療，并在術(shù)后給予積極抗血小板聚集治療以改善預(yù)后［3］。血小板在正常人體中一般處于靜息狀態(tài)，血小板聚集是血小板的重要生理功能，能夠在機(jī)體止血過(guò)程中發(fā)揮重要作用。血小板聚集率（platelet aggregation rate，PAR）檢測(cè)是目前臨床針對(duì)血小板聚集功能進(jìn)行評(píng)估的有效方式，能夠在血栓的早期診斷及預(yù)防中發(fā)揮重要作用［4-5］。雖然目前臨床上對(duì)血小板功能指標(biāo)的檢測(cè)在指導(dǎo)抗血小板治療、改善患者預(yù)后中的價(jià)值存在一定爭(zhēng)議，認(rèn)為其容易受到研究人群差異及抗血小板方案等因素的干擾，但PAR檢測(cè)作為冠心病術(shù)后不良反應(yīng)的一種預(yù)警手段，仍具有較大潛力。本研究針對(duì)ACS患者PAR檢測(cè)達(dá)標(biāo)情況及相關(guān)影響因素進(jìn)行探討，分析影響ACS患者PAR的主要因素，旨在為臨床抗血小板藥物的合理選擇和應(yīng)用提供有價(jià)值的參考依據(jù)，改善ACS患者療效及預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及一般資料 選擇2021年1月—2022年9月于本院就診的120例ACS患者作為研究對(duì)象，其中男性81例，女性39例；年齡30～78歲，平均（63.14±5.20）歲。所有患者均規(guī)律服用抗血小板藥物。疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛61例，急性心肌梗死32例，急性非ST段抬高型心肌梗死27例；合并癥：高血壓60例，糖尿病33例；不良生活習(xí)慣：吸煙57例，飲酒43例；抗血小板治療方案：阿司匹林+替格瑞洛75例，阿司匹林+氯吡格雷45例。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① 診斷為ACS，臨床診斷與《內(nèi)科學(xué)》［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，并經(jīng)冠脈造影、心臟生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)、心電圖檢查及心臟超聲等影像學(xué)檢查確認(rèn)；② 年齡＞18歲；③ 住院期間給予阿司匹林+替格瑞洛或阿司匹林+氯吡格雷，且負(fù)荷量超過(guò)24 h，接受雙聯(lián)抗血小板維持治療。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 對(duì)相關(guān)藥物有過(guò)敏反應(yīng)；② 合并血液系統(tǒng)疾病；③ 伴有出血性疾病或有出血傾向；④ 伴有明確活動(dòng)性消化性潰瘍；⑤ 入組前1個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)或出現(xiàn)外傷；⑥ 近1周內(nèi)有華法林、肝素、非甾體類抗炎藥及雙嘧達(dá)莫使用史。

1.1.3倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2022LL-10），對(duì)患者的檢測(cè)和治療均獲得過(guò)知情同意。

1.2研究方法 使用Agg RAM血小板聚集儀（美國(guó)海倫娜公司）對(duì)120例規(guī)律服用抗血小板藥物的ACS患者服藥后的PAR進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)血小板聚集二項(xiàng)〔二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）、花生四烯酸（arachidonic acid，AA）〕是否達(dá)標(biāo)（ADP目標(biāo)值＜50%為達(dá)標(biāo)，AA目標(biāo)值＜20%為達(dá)標(biāo)）,將患者分為雙項(xiàng)達(dá)標(biāo)組（69例）、單項(xiàng)達(dá)標(biāo)組（21例）和雙項(xiàng)均未達(dá)標(biāo)組（30例）。記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病以及用藥情況等基本信息，檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿酸（uric acid，UA）、餐后2 h血糖（2 hour postprandial blood glucose，2hPBG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）以及各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)〔凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin time activity，PTA）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)于單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義的因素，再行多因素非條件Logistic回歸分析，考察血小板聚集二項(xiàng)達(dá)標(biāo)的主要影響因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1ACS患者PAR相關(guān)影響因素的計(jì)數(shù)資料單因素分析 不同PAR達(dá)標(biāo)情況ACS患者的性別及雙抗方案比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而疾病類型、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙史、飲酒史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同臨床資料ACS患者的PAR達(dá)標(biāo)情況比較

2.2ACS患者PAR相關(guān)影響因素的計(jì)量資料單因素分析 不同PAR達(dá)標(biāo)情況ACS患者的UA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、住院時(shí)間、PLT、MPV、SCr、2hPBG、TG、TC及各項(xiàng)凝血指標(biāo)（PT、PTA、Fib、TT）水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同PAR達(dá)標(biāo)情況ACS患者的年齡、住院時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 不同PAR達(dá)標(biāo)情況ACS患者的年齡、住院時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：PAR為血小板聚集率，ACS為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，PLT為血小板計(jì)數(shù)，MPV為平均血小板體積，SCr為血肌酐，UA為尿酸，2h PBG為2 h餐后血糖，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，PT為凝血酶原時(shí)間，PTA為凝血酶原活動(dòng)度，F(xiàn)ib為纖維蛋白原，TT為凝血酶時(shí)間

?

2.3ACS患者PAR相關(guān)影響因素的多因素分析

Logistic回歸分析表明，性別、雙抗方案及UA水平均為ACS患者PAR不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 ACS患者PAR相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

ACS作為臨床多發(fā)心血管疾病之一，具有發(fā)病率和病死率均較高的特征，包括急性ST段抬高性心肌梗死等［7］。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日漸嚴(yán)峻，ACS的發(fā)病率逐年遞增，嚴(yán)重威脅患者健康和生命安全。ACS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有研究表明，不健康的生活方式、糖尿病及高血脂等均可造成血管內(nèi)皮炎癥及鈣化風(fēng)險(xiǎn)增高，易導(dǎo)致ACS發(fā)病率升高［8］。現(xiàn)階段，臨床對(duì)ACS患者多采用經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），但術(shù)后需警惕血栓等不良事件［9］。通過(guò)使用氯吡格雷、阿司匹林、替格瑞洛等抗血小板藥物，能夠有效預(yù)防血栓等PCI術(shù)后并發(fā)癥，但仍存在藥物抵抗或治療無(wú)效的情況［10］。PAR是當(dāng)前臨床評(píng)估患者血小板聚集功能的重要指標(biāo)，高PAR即血小板高反應(yīng)性，與心血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)，能夠?yàn)檠ㄔ缙谠\斷及預(yù)防提供科學(xué)參考依據(jù)［11］。因此臨床上需進(jìn)一步探討ACS患者PAR的相關(guān)影響因素，以采取相應(yīng)措施提高PAR達(dá)標(biāo)率，有效預(yù)防各種心血管不良事件。

本研究結(jié)果表明，男性和女性ACS患者的PAR達(dá)標(biāo)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中女性更易發(fā)生PAR不達(dá)標(biāo)，同時(shí)Logistic回歸分析顯示，性別是ACS患者PAR達(dá)標(biāo)情況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊思琪等［12］研究顯示，老年急性心肌梗死患者行再灌注治療的性別比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但女性患者的院內(nèi)救治效率低于男性，且心肌總?cè)毖獣r(shí)間長(zhǎng)于男性，病死率更高。因此急性心肌梗死的救治效果及預(yù)后可能受到性別因素的影響，在接診時(shí)應(yīng)盡可能對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行快速識(shí)別和診斷，使女性患者心肌缺血時(shí)間得以縮短，最大限度改善預(yù)后。本研究中女性ACS患者更易發(fā)生PAR不達(dá)標(biāo)，可能是因?yàn)榕曰糀CS時(shí)通常年齡偏高，基礎(chǔ)疾病更復(fù)雜，肝腎功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，也更易出現(xiàn)血栓等心血管不良事件。

本研究表明，使用不同雙抗方案ACS患者的PAR達(dá)標(biāo)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中接受阿司匹林+替格瑞洛方案治療的患者PAR更易達(dá)標(biāo)，同時(shí)Logistic回歸分析結(jié)果提示，雙抗方案是ACS患者PAR不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于接受PCL術(shù)治療的ACS患者術(shù)后血栓等不良心血管事件的預(yù)防在很大程度上依賴于有效的抗血小板治療措施［13］?，F(xiàn)階段，臨床上可供選擇的抗血小板藥物種類較多，采用不同藥物獲得的療效存在一定差異，通過(guò)檢測(cè)PAR水平，可幫助評(píng)估抗血小板藥物的應(yīng)用效果，指導(dǎo)臨床進(jìn)行藥物選擇并控制藥物使用劑量。氯吡格雷能夠?qū)ρ“迨荏w與ADP的結(jié)合進(jìn)行有效抑制，從而抑制血小板聚集。但是氯吡格雷作為前體藥物的一種，需通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝產(chǎn)生活性物質(zhì)，從而與P2Y12受體進(jìn)行不可逆性結(jié)合，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘拇x產(chǎn)物，以達(dá)到抗血小板活性的目的，起效時(shí)間較慢。替格瑞洛是一種血小板抑制劑，同時(shí)屬于選擇性ADP受體家族，能夠?qū)ρ“錚2Y12受體進(jìn)行有效抑制，實(shí)現(xiàn)與該受體的可逆性結(jié)合，導(dǎo)致血小板凝集反應(yīng)水平下降，為機(jī)體心肌細(xì)胞及心臟動(dòng)脈血管等提供有效保護(hù)，行替格瑞洛治療患者停藥后短期內(nèi)可恢復(fù)血小板功能，能減少對(duì)機(jī)體造成的損傷，改善患者預(yù)后［14］。高艷艷等［15］研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛更有助于改善接受PCL治療的ACS患者術(shù)后心肌血流灌注，降低缺血并發(fā)癥的發(fā)生率，患者預(yù)后更好。

此外，本研究結(jié)果表明，不同PAR達(dá)標(biāo)情況ACS患者的UA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Logistic回歸分析結(jié)果顯示，UA為ACS患者PAR不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。UA水平過(guò)高可能會(huì)導(dǎo)致甚至加重動(dòng)脈粥樣硬化，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。UA沉積可對(duì)機(jī)體血管壁造成損傷，引起內(nèi)皮功能紊亂，并可促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化，增加炎癥因子釋放量，誘發(fā)血小板活化及聚集，若發(fā)生血栓，則活化血小板可大量釋放血小板活化因子，造成細(xì)胞損傷加重，容易引起缺血再灌注損傷。UA水平之所以會(huì)影響ACS患者的PAR，可能是因?yàn)閁A能對(duì)血管內(nèi)皮造成刺激，使內(nèi)皮細(xì)胞功能出現(xiàn)障礙，加強(qiáng)氧化應(yīng)激，長(zhǎng)期累積下可促進(jìn)血小板聚集。因此，臨床上加強(qiáng)對(duì)高UA水平患者的血小板功能檢測(cè)有重要意義。

綜上所述，性別、雙抗方案及UA水平均屬于ACS患者PAR不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在實(shí)際臨床工作中，可進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)高UA水平患者及女性ACS行抗血小板治療患者的血小板功能檢測(cè)，為ACS患者抗血小板治療策略的優(yōu)化提供科學(xué)參考，促進(jìn)患者預(yù)后的改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突